آیا وزیر بهداشت، الزاما باید پزشک باشد؟

 دکتر جعفر قائم پناه، فوق تخصص جراحی قرنیه، عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و معاون توسعه و منابع انسانی وزارت بهداشت و درمان در دولت اصلاحات است. وی یکی از منتقدان بخشی نگری در حوزه بهداشت و درمان است که معتقد است لزومی ندارد وزیر بهداشت و درمان الزاما پزشک باشد. قائم پناه در این گفت وگو ضمن ارائه تصویری واقع بینانه تر از وضعیت نظام سلامت زوایای جدیدی از نحوه تعیین وزیر بهداشت و درمان را بازگو کرد.

به نظر شما کسی که وزیر بهداشت می شود باید پزشک باشد؟

تصور ما از وزیر بهداشت به عنوان کسی که پزشک است و مسائل پزشکی را باید حل کند درست نیست. مسائل و تصمیمات اقتصادی و سیاسی به طور مستقیم و غیرمستقیم در حوزه سلامت تاثیر جدی دارد لذا وزیر بهداشت، وزیر پزشکان یا رییس سازمان نظام پزشکی نیست بلکه باید به اصول کلی مدیریت آشنا و به مسائل کلان کشور اشراف داشته باشد. هم بخشی نگری نکند و هم متوجه این موضوع باشد که بهبود فضای کسب وکار و اقتصاد و توسعه کلی کشور و… در حوزه سلامت اثرات مستقیم دارد و به سهم خود به عنوان عضو دولت در این راستا کمک کند. فقط دنبال هزینه کردن منابع نباید باشد بلکه بتواند منابع جدید مالی هم ایجاد کند. کشوری که توسعه یافته باشد، رونق اقتصادی داشته باشد و مردم و دولت ثروتمند داشته باشد در حوزه سلامت قطعا مشکلات کمتری دارد. مثل بیکاری و فقر که برای تامین منابع مالی سلامت مشکل آفرین است. ایرانی بیکاری که بیمار می شود اولابیمه نیست، ثانیا توان پرداخت هزینه درمان را ندارد و طبیعتا کمتر به مسائل بهداشتی و تغذیه یی توجه می کند و به امور بهداشتی و درمانی همسر وفرزندانش هم کمتر رسیدگی می کند. در نتیجه با مشکلات حادتری به مراکز درمانی مراجعه می کند. این گونه مسائل، مشکل روزانه بیمارستان هاست.

پس نظر شما این است، وزیر پزشک نباشد؟

منظور من این نیست. پزشک هم می تواند مدیریت کند و وزیر بشود اگر دانش، تجربه و فن و هنر مدیریت کلان را داشته باشد ولی اجباری به پزشک بودن وزیر بهداشت و درمان نیست. این تصور که یک پزشک فوق تخصص حاذق و خوشنام یا یک استاد دانشگاه با سابقه و عالم حتما وزیر با کفایت وکارآمدی هم خواهد بود، درست نیست. وزیر که نمی خواهد جراحی کند یا بیماری بیمار را تشخیص و درمان کند بلکه باید توان مدیریت حوزه سلامت کشور را با ویژگی های خاص خودش، مطابق استانداردهای جهانی و با توجه به تجارب دیگر کشورهای موفق و به کار گیری نیروهای خلاق و توانمند و باتجربه در عرصه مدیریت اداره و به سامان کند. یک نمونه بارز سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی است. مثلادر حال حاضر حدود ۵ درصد از تولید ناخالص سهم سلامت است. اگر حتی این درصد هم ثابت باشد ولی تولید داخلی بالابرود سهم حوزه سلامت از منابع مالی کشور بالامی رود. در کشورهای پیشرفته ممکن است این سهم از ۵ درصد برای سلامت کمتر باشد ولی چون درآمد تولید عدد بالاتری است پس منابع بیشتری به سلامت اختصاص می یابد. با اقتصاد، فضای کسب و کار، تولید ناخالص ملی و داخلی، درآمد سرانه و سهم سلامت جهان سومی نباید توقع خدمات سلامت و شاخص های کشور های توسعه یافته را داشته باشیم.

با این اوصاف چه مشکلات و چالش هایی بر سر راه وزارت بهداشت در آستانه تشکیل دولت جدید می بینید؟

مشکلات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی یا به عبارت دیگر مشکلات بخش سلامت را نمی توان جدای از مشکلات سایر بخش های کشور اعم از اقتصادی، اجتماعی، سیاسی یا مدیریتی مورد بررسی قرار داد. وقتی مشکلات عدیده یی مانند رشد ناکافی اقتصادی با وجود درآمد هنگفت نفت، تورم ۳۰ تا ۴۰ درصدی، افزایش نرخ بیکاری، افزاش چند برابری نرخ ارز، تحریم های اقتصادی، تغییرات پی درپی قوانین و دستور العمل ها و… که بر اقتصاد کشور سایه افکنده اقتصاد بهداشت و درمان و حوزه سلامت را به شدت تحت تاثیر قرارداده. لذا با وجود افزایش چند برابری بودجه پیشرفت قابل ملاحظه یی در شاخص های سلامت یا بهبودی در وضع ارائه خدمات بیمارستانی یا بهداشتی مشاهده نمی شود که علت آن را باید در سوءتدبیر و عدم نگاه علمی به اقتصاد و مدیریت سلامت مانند سایر بخش ها جست وجو کرد. مدیریت علمی منابع مالی، منابع انسانی، منابع فیزیکی و تجهیزاتی ومنابع اطلاعات لازمه هدایت حوزه سلامت است که در سال های گذشته تا حدودی مانند اکثر بخش های دیگر مغفول مانده است.

به عنوان مثال از یک سو نوسانات روزانه قیمت ارز، تحریم های متنوع به ویژه درباره مسائل پولی و مالی و گرانی لجام گسیخته سربار مشکلات حوزه سلامت شده است و از سوی دیگر تصمیمات غیرعلمی، غیرمنطقی، غیرکارشناسی و بدون پشتوانه مالی در وزارت بهداشت مشکلات را دوچندان کرده است. به عنوان مثال تصویب شروع به ساخت ۳۷ هزار تخت بیمارستانی که بعضی از این بیمارستان ها ۲۰ یا ۳۰ تخته هستند هیچ توجیه اقتصادی یا حتی بهداشتی و درمانی ندارد. یا تحمیل ۷۰۰میلیارد تومان بار مالی در سال ۹۱ به درآمد های اختصاصی وزارت بهداشت در قالب پرداخت حق جذب ویژه به کارکنان بدون توجه به کارایی وکارآمدی این طرح آن هم در شرایطی که بیمارستان ها توان پرداخت برای خرید دارو ندارند از جمله این اقدامات غیرکارشناسی است.

جابه جایی مدیران ارشد و میانی دانشگاه ها به طور مکرر در هشت سال گذشته بدون رعایت شایسته سالاری، به طوری که خیلی از روسای دانشگاه یا معاونان از نهادهای دیگری غیر از وزارت بهداشت انتخاب شدند (خبر جالبی که اخیرا منتشر شد تغییر دو یا سه نفر از روسای دانشگاه ها در ماه پایانی کار دولت) می تواند دلیلی بر عدم تدبیر و چالشی در اداره امور وزارت بهداشت باشد. در اقدامی دیگر چند سال پیش وزارت بهداشت ۲۰ هزار شرکت دانش بنیان مصوب کرده این در حالی است کل وزارت بهداشت ۱۰ هزار نفر هیات علمی دارد یعنی به ازای هر یک عضو هیات علمی دانشگاه دو شرکت دانش بنیان تاسیس شده است. حتی با فرض اینکه همه اعضای هیات علمی دانشگاه ها محقق و مخترع و پژوهشگر باشند بازهم می توان در این مصوبه عقلانیت و واقع گرایی و سیاستگذاری را مشاهده کرد.

انحلال یک شبه یک دانشگاه بزرگ وتشکیل همان دانشگاه بعد از ۱۸ ماه را می توان با موازین علمی مدیریت تطبیق داد؟

افزایش بی رویه تشکیلات و حجیم کردن وزارت بهداشت نیز چالش دیگری است که باید به آن اشاره کرد. افزایش معاونین وزیر به هشت پست، ایجاد ۱۰ پست مشاور وزیر، پنج قائم مقام وزیر و گسترش ساختاری بی رویه دانشگاه ها می تواند مانع یک وزارت چابک و کارآمد باشد. موضوع کمبود و گرانی دارو و تجهیزات یکی دیگر از مهم ترین چالش های بخش سلامت است که بی ارتباط با موضوع اصلی تحریم ها نمی تواند باشد که وزارت بهداشت و سلامت آحاد مردم به ویژه افراد بی بضاعت را متاثر کرده است که امیدواریم این مشکل با کلید تدبیر جناب آقای روحانی برطرف شود و در فراوانی دارو و تجهیزات به روی بیماران باز شود. چالش مهم دیگر تکالیف برنامه پنجم توسعه است که دو سال از اجرای آن می گذرد. انتظار از دولت جدید تمکین و احترام به قانون است که نیاز به تامین منابع مالی هنگفت و در بعضی امور نیاز به اصلاح یا تغییر دارد. مانند کاهش پرداخت چهل درصدی هزینه های درمان توسط مردم طبق ماده ۳۸ برنامه که اجرای این بند یعنی افزایش منابع حوزه سلامت به چندین برابر منابع موجود.

موضوع اجرای تبصره ۲ بند د ماده ۳۲ برنامه که راجع به تمام وقت بودن پزشکان و عدم فعالیت در بخش خصوصی است و بر جبران خدمات آنها با تعیین تعرفه خدمات با قیمت واقعی تاکید می شود. افزایش تعرفه برای واقعی شدن باید دو تا سه برابر شود. سازمان های بیمه گری که بیش از ۱۵۰۰ میلیارد تومان فقط به بیمارستان های وزارت بهداشت بدهکار هستند، چگونه می توانند این بودجه را تامین کنند؟ یا بند ب ماده ۳۵ که به پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان اشاره می کند با توجه به مشکلات اینترنت در کشور و هزینه های آن چگونه قابل اجراست؟

موضوع طلب یک هزار و پانصد هزار میلیاردی از بیمه های پایه به دلیل کمبود منابع مالی و سوءمدیریت از چالش های دیگر وزارت بهداشت است که عدم پرداخت بدهی شرکت های دارویی و دیگر موسسات، پرسنل و کارانه پزشکان را به دنبال داشته و باعث اشکال جدی در اداره و مدیریت بیمارستان ها شده است. در نهایت عدم ارائه سرویس درمانی مناسب به بیماران که اکثر آنها افراد کم درآمد به ویژه در مناطق محروم هستند. مرگ بیش از ۲۰ هزار نفر و زخمی شدن بیش از دو میلیون در دهه ۸۰ و مرگ ۲۰ هزار نفر و زخمی شدن ۲۰۰ هزار نفر در سال ۹۱ در اثر تصادف چالش دیگری است که نرخ امید به زندگی را متاثر کرده است.

صد ها هزار مجروح و معلولیت های جسمی و عوارض روحی، روانی و اجتماعی سلامت جامعه و سیستم بهداشت و درمان را با مشکلات فراوان مواجه کرده است. این در حالی است که ۵۰ درصد این افراد در مسیر انتقال یا در بیمارستان جان خود را از دست می دهند و این درصد مرگ و میر در بعضی از کشورها بین ۱۵ تا ۲۰ درصد است. یعنی اگر ۳۰ درصد این شاخص کاهش یابد حدود ده هزارنفر از مردم ایران کمتر می میرند. نکته جالب این است سن متوسط این کشته ها ۳۸ سال است. آیا وزارت بهداشت نباید این زنگ خطر ملی را به عنوان متولی اصلی سلامت به صدا در آورد. معلولیت های ناشی از تصادفات و جلوگیری از آن موضوع مهم دیگری است که نباید وزارت بهداشت به آن بی توجه باشد چرا که بهداشت مقدم به درمان و توانبخشی است. پزشک خانواده و سیستم ارجاع مساله دیگری است که با وجود رونمایی های پی در پی توسط وزرای سابق که امیدواریم روزی پاسخگوی اقدامات تبلیغاتی خود باشند نیز چالش رودرروی وزارت بهداشت است. اجرای منطقی، به دور از هیاهو های تبلیغاتی و در آرامش و بررسی همه جوانب و آموزش همه صاحبان فرآیندها به ویژه پزشکان با موضوع ارجاع و تامین منابع مالی و هماهنگی کامل و عملیاتی با دیگر وزارتخانه ها و موسسات و نه مصاحبه تلویزیونی می تواند گام مهم، بنیادین و اساسی در حوزه سلامت به شمار آید.

آیا این مشکلات را می توان در مدت یکی دو سال برطرف کرد؟

امیدواریم دولت تدبیر و امید با تکیه بر عقلانیت و کار کارشناسی بتواند بخشی از مشکلات را برطرف کند. اگر امور اقتصادی، پولی، تورم و موضوع ثبات قیمت ارز بسامان شود و از همه مهم تر تحریم ها برطرف شود که امید زیادی بعد از انتخاب جناب آقای دکتر روحانی در این زمینه ایجاد شده است یا اگر بهتر بگویم شعار های انتخاباتی رییس جمهور منتخب در همه امور اعم از سیاست خارجی، مسائل اقتصادی و داخلی اجرایی شود مشکلات فعلی حوزه سلامت به طور قابل ملاحظه یی کاهش خواهد یافت.

واقعا اینقدر امور اقتصادی وسیاسی بر سلامت تاثیرگذار است؟

بله. بیش از تصور اکثر مدیران ارشد سلامت. نگاه کنید مگر تشخیص و درمان بیماران بدون دارو و تجهیزات مدرن پزشکی میسر است؟ دارو و تجهیزات یا باید در داخل تولید شود یا باید از خارج وارد شود پس صنعت دارو و تجهیزات پزشکی مانند دیگر صنایع با مشکلات ارز و نقدینگی ثبات قوانین اقتصادی و مسائل مربوط به تولید و…. روبه رو است. تجارت دارو و تجهیزات بیشتر از بقیه کالاها دست به گریبان مشکلات است. دارو و تجهیزات پزشکی کالاهای استراتژیک هستند. حتی بعضی مواقع از بعضی اقلام مواد غذایی ضروری تر است.

به نظر شما کسی که وزیر بهداشت می شود بیشتر درگیر مسائل اقتصادی و سیاسی است؟

تصور ما از وزیر بهداشت به عنوان کسی که پزشک است و مسائل پزشکی را باید حل کند درست نیست. مسائل و تصمیمات اقتصادی و سیاسی به طور مستقیم و غیرمستقیم در حوزه سلامت تاثیر جدی دارد لذا وزیر بهداشت، وزیر پزشکان یا رییس سازمان نظام پزشکی نیست بلکه باید به اصول کلی مدیریت آشنا و به مسائل کلان کشور اشراف داشته باشد. هم بخشی نگری نکند و هم متوجه این موضوع باشد که بهبود فضای کسب وکار و اقتصاد و توسعه کلی کشور و… در حوزه سلامت اثرات مستقیم دارد و به سهم خود به عنوان عضو دولت در این راستا کمک کند. فقط دنبال هزینه کردن منابع نباید باشد بلکه بتواند منابع جدید مالی هم ایجاد کند. کشوری که توسعه یافته باشد، رونق اقتصادی داشته باشد و مردم و دولت ثروتمند داشته باشد در حوزه سلامت قطعا مشکلات کمتری دارد. مثل بیکاری و فقر که برای تامین منابع مالی سلامت مشکل آفرین است. ایرانی بیکاری که بیمار می شود اولابیمه نیست، ثانیا توان پرداخت هزینه درمان را ندارد و طبیعتا کمتر به مسائل بهداشتی و تغذیه یی توجه می کند و به امور بهداشتی و درمانی همسر و فرزندانش هم کمتر رسیدگی می کند. در نتیجه با مشکلات حادتری به مراکز درمانی مراجعه می کند. این گونه مسائل، مشکل روزانه بیمارستان هاست.

پس نظر شما این است وزیر پزشک نباشد؟

منظور من این نیست. پزشک هم می تواند مدیریت کند و وزیر بشود اگر دانش و تجربه و فن و هنر مدیریت کلان را داشته باشد. ولی اجباری به پزشک بودن وزیر بهداشت و درمان نیست. این تصور که یک پزشک فوق تخصص حاذق و خوشنام یا یک استاد دانشگاه باسابقه و عالم حتما وزیر باکفایت و کارآمدی هم خواهد بود، درست نیست. وزیر که نمی خواهد جراحی کند یا بیماری بیمار را تشخیص و درمان کند. بلکه باید توان مدیریت حوزه سلامت کشور را با ویژگی های خاص خودش، مطابق استانداردهای جهانی و با توجه به تجارب دیگر کشورهای موفق و به کار گیری نیروهای خلاق و توانمند و باتجربه در عرصه مدیریت اداره و بسامان کند.

یک نمونه بارز سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی است. مثلادر حال حاضر حدود ۵ درصد از تولید ناخالص سهم سلامت است. اگر حتی این درصد هم ثابت باشد ولی تولید داخلی بالابرود سهم حوزه سلامت از منابع مالی کشور بالامی رود. در کشورهای پیشرفته ممکن است این سهم از ۵ درصد برای سلامت کمتر باشد. ولی چون درآمد تولید عدد بالاتری است پس منابع بیشتری به سلامت اختصاص می یابد. با اقتصاد، فضای کسب وکار، تولید ناخالص ملی و داخلی، درآمد سرانه و سهم سلامت جهان سومی نباید توقع خدمات سلامت و شاخص های کشور های توسعه یافته داشته باشیم.

به نظر شما اولویت کاری وزیر آینده بهداشت برای برون رفت از مشکلات فعلی چه می تواند باشد؟

– هماهنگی وکمک به اجرای برنامه های کلان دولت به ویژه مسائل اقتصادی و رفع یا کاهش تحریم ها

– به کارگیری مدیران عالم و با تجربه نه حتما پزشک

– برنامه ریزی فوری برای حل مشکل واردات دارو ها و تجهیزات پزشکی

– چابک کردن ستاد وزارت بهداشت و استفاده از نظرات کارشناسان کشور

– اصلاح نحوه مدیریت بیمارستان ها و تخصیص منابع بر اساس عملکرد و کارایی و اجرای واقعی بودجه بندی عملیاتی

– برنامه ریزی برای تامین منابع مالی حوزه سلامت علاوه بر منابع دولتی

– پیگیری کاهش مرگ و مجروحین ناشی از تصادف رانندگی. این مشکل را باید با سایر سازمان های مربوط هم به عنوان یک فاجعه کشوری قلمداد کرد و برای آن راه حل اساسی پیشنهاد داد. مانند افزایش حمل و نقل عمومی و…

– پیگیری موضوع آلودگی هوا و ریزگردها و مواد غذایی به عنوان تهدید کنندگان سلامت مردم ایران

– تبدیل نظام پرداخت از روزمزدی به کارمزدی در حوزه سلامت

– برنامه ریزی برای استفاده درست از منابع فیزیکی و تجهیزات پزشکی به ویژه نگهداری درست از آنها

– اجرای سیستم ارجاع و پزشک خانواده با برنامه های علمی و با استفاده از تجارب دنیا و تجربه داخلی خودمان در راه اندازی سیستم شبکه.

به نظر می رسد شما بیشتر قایل به اولویت های غیرپزشکی هستید؟

همان طوری که قبلاگفتم بیشتر بحث های مدیریتی مطرح است. مثل تامین وتخصیص درست منابع مالی یا مدیریت منابع انسانی یا منابع اطلاعاتی و منابع فیزیکی برای سلامت. از سوی دیگر مانند ۲۰ و ۳۰ سال پیش مرگ و میر ناشی از بیماری های عفونی، اسهال و استفراغ کودکان و مجروحان دفاع مقدس نیست بلکه در ۱۰ سال گذشته شاید بیش از ۲۰۰ هزار مرگ ناشی از حوادث رانندگی و شاید چندین میلیون مجروح سلامتی مردم ایران را کاهش داده و عوارض ناشی از این فاجعه ملی همه را درگیر کرده است. امروزه کمتر خانواده ایرانی را می شناسید که داغدار تصادف نشده باشد. منهای کشته شدن هموطنان مان، عوارض اجتماعی و روانی آن، موضوع جدی دیگری است که باید رسیدگی شود.

مرگ های ناشی از آلودگی هوا و ریزگردها بیشتر از تصادفات نباشد، کمتر نیست. در چند سال گذشته تحرک جدی برای حل این مشکلات مشاهده نشده است. بیشتر تبلیغات و رونمایی از بعضی دارو ها و تکنیک ها به عمل آمد مثل تبلیغات پرسر و صدا و پرحجم در درمان بیماران فلج نخاعی که امروز باید بگویند چند نفر ضایعه نخاعی را درمان کردند؟

چالش های وزارت بهداشت باید با محوریت وزارت بهداشت، ابتدا به طور جدی در سطح ملی مطرح شود سپس با حمایت مسوولان نظام و ریاست جمهوری برنامه یی ملی تدوین و به اجرا درآید تا بتوان نسبت به رفع آنها امیدوار بود.

منبع: اعتماد / گفت و گو: گیسو کهنسالیان