نشست دیده بانی سلامت؛ بیمارستان های مستقل

نشست علمی تخصصی دیده بانی سلامت باموضوع بیمارستان های مستقل روزپنج شنبه ۱۵ آذر ماه درتالارابن سینای فرهنگستان علوم پزشکی برگزارگردید.دراین نشست اساتید ومتخصصینی ازدانشگاه های علوم پزشکی تهران شهید بهشتی و وزارت بهداشت و درمان درمورد انواع بیمارستان های دولتی خصوصی هیئت امنایی و مستقل در کشورهای مختلف و ایران سخنرانی کردند و مورد استقبال مدیران روسای بیمارستان ها وتخصصین و دانشجویان تحصیلات تکمیلی قرار گرفت.

دکتر خلیل علی محمدزاده دبیر علمی این نشست و رییس زیر گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی فرهنگستان علوم پزشکی در این باره گفت: تعداد زیادی از کشورها در حال بررسی و معرفی بیمارستان های مستقل به عنوان یکی از اصلاحات بهداشتی متعددی هستند که سیستم سلامت آنها را معرفی می کند.

وی گفت: استقلال بیمارستان یکی از اشکال تمرکززدایی (decentralization) است که بر یک مؤسسه خاص متمرکز است.

وی به مفاهیم مختلف خودمختاری یا استقلال در بیمارستان ها اشاره کرد و گفت: یکی از این مفاهیم حکمرانی خوب است.  در بسیاری از کشورها چنین تغییراتی در بیمارستانهای عمومی، خصوصی سازی یا privatization ” و یا شرکت سازی یا “corporatization” نامیده می شوند.

وی با ذکر این مطلب که حرکت در بیمارستان های مسقل، بیشتر به سمت مدل کاملا خصوصی است، بیان داشت: مفهوم دیگر روابط قراردادی بین بیمارستان های دولتی و دولت است. اساسا یک نوع تمرکززدایی است و تقسیم قدرت و مسئولیت اقتصادی و اداری بین مرکز دولتی و واحدهای اجرایی وابسته به آن در این بیمارستان ها صورت می گیرد. در ایران بیمارستان مستقل یک هیات‌ مدیره و مدیر عامل دارد. اعضای این هیات‌ و مدیرعامل، بیمارستان را طبق یک موافقت‌نامه شفاف تحویل می‌گیرند و این موافقت‌نامه‌ بین مدیر عامل و رییس دانشگاه علوم پزشکی امضا می‌شود و بیمارستان به آنها تحویل داده می‌شود.

وی قرار گرفتن در معرض بازار(تجاری سازی) را تصویری دیگر از خود مختاری در بیمارستان های مستقل ذکر کرد و گفت:  تصور این است که تبدیل بیمارستان ها به نهادهای حقوقی جداگانه (شرکت های تجاری) باعث افزایش آزادی و استقلال عملیاتی می شود،

وی گفت: استقلال بیمارستان به معنای چیزهای گوناگون در زمینه های مختلف است و در اصل اشکال مختلف بیمارستان های مستقل در رابطه با بهبود بهره وری سیستم انجام می شود.

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی آژاد اسلامی تهران به مسائل مربوط به استقلال بیمارستان شامل مواردی چون مدیریت استراتژیک، مدیریت تامین وسایل و تجهیزات، مدیریت مالی، مدیریت منابع انسانی، حاکمیت بالینی و ارائه خدمات اجتماعی پرداخت و گفت: این استقلال در جزئیات هم متنوع است.

وی به برخی چالش های مربوط به این بیمارستان ها نیز اشاره داشت از جمله؛ نگرانی های مربوط به عملکرد اجتماعی سیستم مراقبت های بهداشتی(که قبلا توسط بیمارستان ها انجام می شد) که در صورت عدم ارائه خدمات جایگزین مراقبت بلند مدت رخ می دهد و اظهار داشت: بنابراین، تامین منافع عمومی در بیمارستان هایی که تحت قانون مدنی عمل می کنند (مانند یک نهاد بازار) چالش برانگیز است. پس عملکرد و نظارت بر عملکرد تسهیلات بهداشت عمومی در این بیمارستان ها باید جدی گرفته شود.

رئیس مرکز تحقیقات سیاستگزاری اقتصاد سلامت، بهبود ارتباطات و کاهش پیچیدگی اداری، در نتیجه بهبود پاسخگویی دولت به نیازهای محلی، افزایش اثربخشی و کارآیی مدیریت با اجازه دادن به داشتن اختیار بیشتر، افزایش پاسخگویی به مردم، بهبود بسیج منابع برای سیاست های توسعه ملی و محلی و بهبود آگاهی محلی از اولویت های توسعه، دستیابی به اهداف سیاسی مانند خودباوری و دموکراتیزاسیون و افزایش نقش جامعه محلی در حصول اطمینان از حکومتداری خوب را از جمله اهداف ایجاد بیمارستان های مستقل ذکر نمود.

دبیر نشست علمی بیمارستان های مستقل در جهان و ایران به عنوان پاره ای از تجارب تایلند در بهبود مدیریت منابع انسانی در بیمارستان های مستقل به نکات زیر اشاره کرد:

• استخدام کارکنان براساس انتظارات و نظام پرداختی که به روشنی تعریف شده است.
• تجدید قراردادها براساس ارزیابی عملکرد سالیانه
• دریافتی کارکنان براساس عملکرد و نه فقط صلاحیت ها و موقعیت ها
• عهده دار شدن مسئولیت انضباط کارکنان خود. با این حال، این بیمارستان ها برای رسیدگی به شکایات کارکنان نیز کانال ارتباطی دارد.
• در این بیمارستان ها رویکرد سیستم فعلی (رشته گرا) با رویکرد بیمار محور جایگزین شد.
• پیاده سازی بیمارستان مستقل نمی تواند به اختیار و مسئولیت های هر فرد منجر شود. تلاش های هماهنگ از سوی همه سازمان های مسئول، مورد نیاز است. حتی جامعه باید برای کمک به شکل گیری اصلاحات بسیج شود.
• متخصصان را در زمینه های مختلف بسیج کند.
• جمع آوری بیش از حد از پرسنل بسیار مجرب در مناطق شهری می تواند رخ دهد. این قطعا منجر به کمبودهای بیشتر در مناطق روستایی خواهد شد. بنابراین یک سیستم ارجاع کارآمد، بدون توجه به عامل اصلی، کمک به مدیریت منابع انسانی است.
• شفافیت در استخدام و ارتقاء کارکنان می تواند موجب تقویت حفظ و در نتیجه بهره وری شود.
• این بیمارستان ها، به طور خودکار، عملکرد بیمارستان را افزایش نمی دهند(بستگی به اصلاحات سیاسی و اداری و نیز عملکرد رهبران دارد)
• پیاده سازی کامل بیمارستان مستقل به معنای تغییر در سطح بیمارستان محلی است، همچنین در سطح منطقه ای و مرکزی
• در این بیمارستان ها، نیاز به تعادل بین بهره وری و حقوق صاحبان سهام است.
• برای تجارت، برنامه ریزی مشترک بین مدیران در مرکز، منطقه و یا سطح استان و بیمارستان های فردی باید تشویق شوند.
• برای برنامه ریزی منطقی مبتنی بر شواهد، اطلاعات بهتر در مورد تعداد پرسنل، ترکیب کادر و بهره وری در تمامی سطوح امکانات مورد نیاز است.
• به منظور ایجاد یک ترکیب از کارکنان تمام وقت و نیمه وقت، نیاز به یک مدرسه یا مرکز آموزش پزشکی است.
• مدیران باید آموزش ببینند تا درگیری ها به ویژه در موارد فسخ قرارداد را حل کنند. سیستم های ارتباطی نیز باید بهبود یابد.
• بیمارستان مستقل می تواند ذی نفعان را جلب کند از جامعه و بخش های دیگر. این باعث خواهد شد که بسیاری از انجمن ها و همچنین جامعه در برنامه ریزی ها شرکت کنند.
• موفقیت بیمارستان های مستقل در ایجاد شبکه ای یکپارچه از این بیمارستان ها با مراکز بهداشتی، ذی نفعان و جامعه است.
• در بیمارستان های مستقل برای ارائه اطلاعات مربوطه و به موقع برای برنامه ریزی و استقرار منابع انسانی و آموزش و پرورش سیستم هایی مورد نیاز است.
• برنامه ریزی باید در تمام سطوح اداری تقویت شود.
• برای اطمینان از یادگیری مداوم و توسعه ظرفیت پرسنل بهداشتی باید تلاش شود.

دکتر علی ماهر مشاور رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در امور سرمایه گذاری و مشارکت های اقتصادی، در این نشست با توجه به اولین تعریف از بیمارستان پس از جنگ جهانی دوم در سال ۱۹۴۶ گفت: طبق این تعریف بیمارستان واحدی است خودگردان و به عبارتی بنگاهی مستقل است.

وی با اشاره به آسیب شناسی انجام شده برای بیمارستان های هیات امنایی، رقابت بین بیمارستان های خصوصی و دولتی، تعرفه های بیمارستانی و توجه به آموزش، ضرورت شفاقیت مالی و مدیریتی، مسئولیت پذیری و پاسخدهی را از نکاتی خواند که حرکت به سمت بیمارستان های مستقل را الزام می بخشد.

وی طرح تحول سلامت را که یکی از اهداف آن کاهش پرداخت مستقیم از جیب بود را در راستای تسهیل ایجاد بیمارستان مستقل خواند و گفت: دستورالعمل بیمارستان های مستقل از فروردین ۱۳۹۷ به دانشگاه های علوم پزشکی ابلاغ شده است.

وی به انواع بیمارستان ها مانند خصوصی، شرکتی، بودجه ای، هیات امنایی و مستقل در ایران اشاره کرد و گفت: در مجموع بیمارستان های مستقل در صورتی که به درستی شکل بگیرند، می توانند عملکرد موثرتری داشته باشند.

دکتر ابراهیم جعفری پویان دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در این نشست طی سخنانی به تاریخچه بیمارستان های مستقل در انگلیس پرداخت و گفت: ابتدا اعطای استقلال به بیمارستانها در NHS برای بهبود کارایی انجام می شد که در آن از مدیران موفق حوزه های تجارت و صنعت برای این بیمارستانها بهره گیری شد.

وی گفت: دومین تغییر تفکیک خریدار و ارائه کننده خدمات در نظام سلامت بود. خرید خدمت (Commissioning) براساس ارزیابی نیازها، برنامه ریزی و اولویت بندی و پایش خدمات برای ارائه با کیفیت ترین خدمات به جامعه تحت پوشش انجام می گرفت. به همین صورت، خرید راهبردی از طریق مشارکت فعالانه و مبتنی بر شواهد خریدار در تعریف حجم و تنوع خدمات و تنوع ارائه کنندگان در راستای ارائه بهترین خدمات بود.

وی تصریح کرد در این طرح، بیمارستانها به تراست ها (Trust) تبدیل شدند. نهادهایی با درجاتی از استقلال در امور خود (نیمه مستقل) که همه سازمانهای مرتبط زیر یک چتر تحت نام تراست، یکپارچه شدند.

وی به کمک به ارتقا کارآیی و کیفیت و بهبود مسوولیت پذیری بیمارستان و حق انتخاب خریداران خدمات در این بیمارستان ها اشاره کرد و گفت: تراست ها مجاز به درآمدزایی از طریق ایجاد تخت های خصوصی یا فعالیت های تجاری بودند و کارکنان خود را خودشان استخدام می کردند.

دکتر جعفری پویان با تاکید بر این نکته که؛ تلاش های اصلی در زمینه مستقل شدن از سال های ۲۰۰۴ با ایجاد بیمارستانهای مستقل (Foundation Trust) آغاز شد که در آنها ایجاد هیات مدیره ها و تفویض مسوولیت پذیری و قدرت، از اصول پذیرفته شده بود.

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران در ادامه گفت: تا سال ۲۰۱۴ کل بیمارستانها باید تبدیل به تراست مستقل می شدند که تا سال ۲۰۱۶، در حدود ۷۵ درصد بیمارستانها مستقل شدند.
این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: هیات حاکمه (امنا) بیمارستان های مستقل توسط اعضای جامعه و کارکنان تحت پوشش به شکل غیرمتمرکز و دموکراتیک انتخاب می شوند. همچنین انتصاب و اخراج رییس هیات مدیره و اعضای غیر اجرایی هیات مدیره را بعهده دارد.

وی گفت: هیات حاکمه بیشتر مسوول نمایندگی (شناسایی و بررسی) نظرات شهروندان و ذینفعان کلیدی برای هزینه کردن و توسعه خدمات است.

وی افزود: هیات امنا در امور روزمره درگیر نیست (وظایف هیات مدیره است که باید به این هیات پاسخگو باشند.

وی اظهار داشت: برای تعیین جهت گیری استراتژیک بیمارستان مستقل هیات امنا حداقل سالی دو بار با هیات مدیره نشست دارند.

وی در خاتمه گفت: در بیمارستان های مستقل ارتقا کیفیت و پاسخ بهتر به نیازهای محلی از طریق تشویق نوآوری و کارآفرینی، تفویض قدرت و مسوولیت پذیری بیشتر به ذینفعان (بیماران و کارکنان) و توجه به انتخاب بیمار (patient choice) از طریق افزایش تنوع و تکثر در ارائه کنندگان، دارای مسیرهای مشخصی است که باید طی شود.

در ادامه دکتر مهدی جعفری دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران و مدیر برنامه ملی اداره بیمارستان‌های مستقل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با اشاره به اقدام وزارت بهداشت در راستای اداره مستقل بیمارستان‌های دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، گفت: این اقدام در راستای استفاده از ظرفیت یک واحد اجرایی مستقل است که در ماده دو آیین‌نامه مالی و معاملاتی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور به آن پرداخته شده است. طبق این ماده، دانشگاه‌ها می توانند واحدهای تابعه خود را به صورت مستقل اداره کنند.

وی با بیان اینکه واحدهای وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی شامل دانشکده، بیمارستان و مراکز تحقیقاتی هستند، افزود: طبق آیین‌نامه مالی و معاملاتی دانشگاه‌های علوم پزشکی، دانشگاه می‌تواند بیمارستان‌هایش را به صورت مستقل یا غیرمستقل اداره کند. در زمینه بیمارستان مستقل دیگر آیین‌نامه ویژه‌ای وجود ندارد، بلکه در چارچوب آیین‌نامه مالی و معاملاتی دانشگاه و به خصوص ماده دو این آیین‌نامه که اجازه داده بیمارستان‌ها به صورت مستقل اداره شوند، قرار می‌گیرد.

وی گفت: با هدف همگون بودن اصلاحات سازمانی بیمارستان از مدل‌های رایج جهانی بهره بردیم و در چارچوب آئین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های وزارتی و دانشگاهی در ۹ بعد به بیمارستان‌ها اختیاراتی شفاف اعطا  شود. با توجه به این مدل، بیمارستان‌ها وقتی به صورت غیرمستقل اداره می‌شوند یک رییس برایشان انتخاب می‌کنند، اما در بیمارستان مستقل یک هیات‌عامل و یک مدیر عامل برای بیمارستان تعیین می‌شود. اعضای هیات‌عامل و مدیرعامل، بیمارستان را طبق یک موافقت‌نامه شفاف تحویل می‌گیرند و این موافقت‌نامه‌ بین مدیر عامل و رییس دانشگاه علوم پزشکی امضا می‌شود و بیمارستان به آنها تحویل داده می‌شود. همچنین یکسری شاخص‌های مالی، عملکردی و نیروی انسانی را هم در این موافقت‌نامه قید کرده‌ایم که بیمارستانها طبق این شاخصها پایش و ارزشیابی می‌شوند.

دکتر جعفری همچنین گفت: در یک بازه سه تا پنج ساله بیمارستان به هیات‌عامل تحویل داده می‌شود و هیات‌عامل باید به صورت سالانه گزارشی از وضعیت بیمارستان به دانشگاه ارائه کند. باید توجه کرد که این اقدام در راستای شفافیت مدیریتی در بیمارستان‌هاست. البته برخی این موضوع را با استقلال مالی بیمارستان‌ها اشتباه گرفته‌اند، اما اصلا چنین موضوعی مطرح نیست. بنابراین همچنان منابع مالی بیمارستان از سوی بیمه‌ها و دولت در اختیار قرار می‌گیرد.

وی تاکید کرد: بنابراین در این اقدام دانشگاه مانند هلدینگی است که چند بیمارستان دارد و همه تعاملات کشوری با دانشگاه به عنوان یک هلدینگ انجام می‌شود و خود دانشگاه هم با بیمارستان‌هایش ارتباط دارد. بنابراین دانشگاه‌های علوم پزشکی همچنان نظارت‌ها، روابط مالی و … را در بیمارستان‌ها حفظ می‌کنند، اما در راستای شفافیت مدیریتی مستقل می‌شوند. در این صورت اگر بیمه‌ها مطالبات بیمارستان را به دانشگاه پرداخت کردند، دانشگاه مکلف است سریعا این منابع را به بیمارستان ارسال کند. در زمینه نیروی انسانی تشکیلات اجمالی بیمارستان مستقل باید در هیئت امنای دانشگاه به تصویب برسد.

مدیر برنامه ملی اداره بیمارستان‌های مستقل وزارت بهداشت با بیان اینکه تعرفه‌های این بیمارستان‌ها ۱۰۰ درصد دولتی است و بالا بردن تعرفه‌های آنها منطقی نیست، اظهار کرد: در این صورت با یک واحد مستقل طرفیم که به ما گزارش می‌دهد و مورد حسابرسی مالی قرار می‌گیرد. بیمارستان‌های غیرمستقل حسابرسی مالی نمی‌شدند، اما در بیمارستان‌های مستقل هر سال حسابرسی مالی انجام می‌دهیم که این موضوع به شفافیت مالی و جلوگیری از اتلاف منابع کمک می‌کند.

دکتر جعفری با تاکید بر این نکته که بخش عمومی سلامت الزاما نباید به صورت متمرکز اداره شود و می توان از ترکیب مدل های بازار در آن استفاده کرد، اظهار داشت: تاکید می‌کنم که توقعات‌مان را از برنامه‌های اصلاح ساختاری خیلی بالا نبریم. فکر نکنیم که یک طرح قرار است، همه چیز را حل کند، بلکه این اقدام دستورالعملی در راستای شفافیت مدیریتی در بیمارستان‌ها و در جهت بالفعل کردن تمام ظرفیت‌های یک واحد اجرایی مستقل است.

وی در ادامه کنترل های زیر در شکل گیری بیمارستان های مستقل را برشمرد و تشریح کرد.

–ساختار و میزان اختیارات
-امور مالی
-امور معاملاتی
-تشکیلات و منابع انسانی
-منابع فیزیکی و تجهیزات
-مسئولیت‌پذیری و پاسخگویی

دکتر جعفری شرایط احراز پست مدیر عامل در بیمارستان مستقل را برابر دستورالعمل ابلاغی از سوی وزارت بهداشت بدین شرح تبیین کرد.

-دارا بودن شرایط احراز شغل بر اساس ضوابط طرح طبقه بندی مشاغل

تبصره: در صورت عدم انطباق شرایط احراز، دبیرخانه کشوری بیمارستان مستقل نظر نهایی را اعلام می‌کند.

-دارای حداقل ۵ سال سابقه کار در دانشگاه و نظام سلامت و ۳ سال سابقه اجرایی در بیمارستان

-مهلت باقیمانده خدمت تا بازنشستگی حداقل ۳ سال

-نیروی تمام وقت بیمارستان

-دارای گواهی نامه دوره صلاحیت حرفه ای مدیریت بیمارستان از وزارت بهداشت

تبصره: در مورد افراد فاقد گواهی، امکان اخذ گواهی پس از گذراندن دوره آموزش مدیران در سال اول وجود دارد.

– عدم فعالیت درمانی یا آموزشی در شیفت صبح

این عضو هیات علمی دانشگاه، معیار ورود بیمارستان مستقل در اجرای برنامه در گام اول را شامل موارد زیر ذکر نمود:

-تعداد تخت بیمارستان حداقل ۲۰۰ تخت مصوب
-نسبت درصد هزینه به درآمد بیش از ۱۲۰ درصد نباشد. (حداکثر ۲۰% منفی)
-دارای اعتباربخشی درجه ۱
-دارای اعتبار بخشی آموزشی مشروط با نمره ۳۵۰ در محور تسهیلات فیزیکی (در بیمارستان های آموزشی)
-دارای ضریب اشغال تخت بالای ۶۰ درصد (۹۶-۹۴)
نکته: در خصوص بیمارستان های جدیدالتاسیس فقط  گزینه شماره‌ی ۱ تعیین کننده خواهد بود.

وی بیمارستان های معرفی شده در برنامه کشوری بیمارستان های مستقل را ۴۳ بیمارستان آموزشی و ۲۶ بیمارستان درمانی عنوان کرد و گفت: در حال حاضر ۱۶ بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی ایران و ۱۶ بیمارستان از مجموع ۱۳ دانشگاه علوم پزشکی کشور برای اجرای این برنامه انتخاب شده اند.

در آغاز و جمع بندی این نشست دکترسید شهاب الدین صدر عضو پیوسته و رییس گروه پیراپزشکی فرهنگستان علوم پزشکی و رئیس این نشست علمی طی سخنانی مدیریت در بیمارستان ها را امری پیچیده و دشوار خواند و اظهار داشت: شناخت دستاوردهای نوین و مثبت جهانی و بومی سازی آن ها می تواند در کنترل هزینه ها، ارتقای کیفیت خدمات و برخورداری از سبک های عالی مدیریتی در بیمارستان ها ی کشور ثمربخش باشد.

وی تنها صرف هزینه زیاد در بهداشت و درمان را تضمین کننده موفقیت کشورها در این راه ندانست و گفت: کشورهایی هستند که بیشتر هزینه می کنند و نتیجه کمتری می گیرند و در مقابل کشورهایی ضمن کنترل هزینه ها با مشارکت دولت های محلی و آگاهی بخشی به مردم و اعمال مدیریت جامع و شفافیت در فرایندها، نتایج رضایت بخش تری می گیرند.

وی رشد شاخص های بهداشتی در کشور بعد از انقلاب را خوب توصیف کرد و گفت: محور و زیربنای همه نوع توسعه، انسان سالم است و از آنجا که کشور در مسیر توسعه قرار دارد، توسعه در شاخص های سلامت، می تواند توسعه در سایر بخش ها را نیز تسهیل نموده و موجب هم افزایی شود.

وی در خاتمه حضور فعالان و خبرگان عرصه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در دانشگاه های علوم پزشکی تهران و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در این نشست را افتخارآمیز خواند و گفت: امید است زیرگروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی فرهنگستان علوم پزشکی، این گام بلند را در اقدامات اولیه مغتنم شمرده و در آینده بهره مندی بیشتری را موجب شود.

در این نشست سه ساعته که ۱۵ آذرماه ۹۷ در سالن ابن سینای فرهنگستان علوم پزشکی برگزار شد؛ آقایان استاد دکتر کاظم محمد، دکتر فضایلی و دکتر آرین نیز نقطه نظرات خود را در تبیین هر چه بیشتر مباحث مطروحه عنوان کردند. همچنین اساتید سخنران به پاسخگویی به سوالات شرکت کنندگان پرداختند و در پایان، گواهی شرکت ۵۲ نفر از حاضرین به آن ها اعطا گردید.