نقدی بر نحوه استقرار الزامات اعتباربخشی دربیمارستان ها + پیشنهادات

با توجه به اینکه نتایج اعتباربخشی بیمارستان های کشوردر روزهای اخیر از سوی معاونت محترم درمان وزارت متبوع اعلام گردیده است. بدینوسیله ضمن تشکر از مسئولین امر ، در این باره نقدی بر نحوه استقرار الزامات استاندارد اعتبار بخشی بیمارستان های ایران به شرح زیر ارائه می شود. امید است مطالب ارائه شده مورد توجه مسئولان خدوم و زحمتکش در وزارت متبوع ،دانشگاه ها و سازمان های بیمه گر قرار گیرد.
۱-درکتاب استانداردهای اعتبار بخشی بیمارستان درایران در بخش سخن وزیر و درمعرفی استاندارد اعتبار بخشی بیان شده است “مدل اعتبار بخشی به عنوان یکی از معتبر ترین مدل های ارزیابی مبتنی بر کیفیت و ایمنی با برخورداری از مقبولیت جهانی روز افزون دربخش سلامت است.” در مقدمه کتاب از دلایل بر شمرده شده برای تغییر شیوه ارزشیابی سالانه بیمارستان ها به استاندارد اعتبار بخشی گفته شده است.” ارتقای مستمر کیفیت و تضمین ایمنی گیرندگان و ارائه دهندگان خدمت و برای حصول اطمینان از ارائه خدمات مراقبتی کیفی،ایمن و مبتنی بر شواهد علمی روز می باشد” همچنین در مقدمه کتاب اعلام شده است.”اعتباربخشی به عنوان یک ابزار سیستماتیک و هدفمند،جهت تامین ایمنی بیمار،همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام خدمات قابل ارائه دربیمارستان،مدیران و رهبران نظام سلامت را در عمل به وظایف خطیر خود در حوزه مراقبتی یاری می نماید.” با توجه به رویکردها و اهداف فوق،درنتایج اولین دوره اعتبار بخشی مراکز شاهد آن هستیم که تعدادی از مراکز درمانی تشخیصی ۱۰۰ درصد امتیاز و تعداد زیادی بالای ۸۰ درصد امتیاز را کسب کرده اند و این بدان معناست که تعداد زیادی از بیمارستان های کشور در یک اقدام برق آسا ره صد ساله را یک شبه پیموده اندو به انتهای راه رسیده اند،مقبولیت جهانی کسب کرده اند.توانسته اند از اعتبار بخشی به عنوان یک ابزار سیستماتیک و هدفمند،جهت تامین ایمنی بیمار،همراهان و کارکنان و بهبود مستمر کیفیت تمام خدمات قابل ارائه در بیمارستان به نحو موثری استفاده کنندوارتقای مستمر کیفیت و تضمین ایمنی گیرندگان و ارائه دهندگان خدمت را برای حصول اطمینان از ارائه خدمات مراقبتی کیفی،ایمن و مبتنی بر شواهد علمی روز دنیا را بدست آورند.برهمگان مبرهن است دستیابی به خواسته های سخت گیرانه استاندارد اعتبار بخشی از سه محورساختار ،فرایند و توانمندسازی با توجه به شرایط کشور از جمله مسائل فرهنگی ،ساختار بخش بهداشت درمان، نظام پرداخت ،تنوع سازمان های بیمه گرو تاثیر سوء آثار تورمی بر کمیت و کیفیت خدمات و افزایش پرداخت از جیب بیماران امکان استقرار تمام خواسته های استاندارد اعتبار بخشی را دور از دسترس می نماید. در این شرایط در صورتیکه امتیاز دهی سخاوتمندانه انجام شود اهداف استاندارد اعتبار بخشی تحقق نخواهد یافت. لذا پیشنهاد می گردد در این مقطع سقف امتیاز اعتبار بخشی ۷۰ در نظر گرفته شود و بیمه های پایه نیز به جای اینکه تعرفه دولتی و غیر دولتی داشته باشند تعرفه شان را بر اساس سقف امتیاز ۷۰ تنظیم کنند.در سال های آتی با هدف گذاری های جدید سقف امتیاز به مرور و با شرایط سخت گیرانه به مرتبه بالاتر ارتقا یابدو برای ایجاد پشتوانه بهبود مستمرکیفیت خدمات و ایجاد تغییرات پایدار در نظام سلامت و دستیابی به استانداردهای جهانی،سازمان های بیمه گر نیز هماهنگ با افزایش امتیاز اعتبار بخشی در گذر زمان حمایت های مالی خود را بهبود بخشند. بنابراین با توجه به توضیحات ارانه شده پیشنهاد می شود تکالیف وزارت متبوع،دانشگاه ها،سازمان های بیمه گر،بیمه های تکمیلی و بیمارستان ها در استقرار موفق استاندارد اعتبار بخشی دربرنامه های بلند مدت ،میان مدت و کوتاه مدت مشخص ،تصویب و ابلاغ شود.۲-پیشنهاد می شود استاندارداعتبار بخشی از نظرساختار،فرایند و توانمند سازی مورد توجه و بازنگری قرار گیرد. در صورتی که این استانداردخوددراین محورها با مشکل مواجه باشد چگونه می توان اهداف استاندارد اعتبار بخشی و ارائه خدمات قابل رقابت با دنیا را مورد سنجش قرارداد؟
۳-پیشنهاد می شود با اجرای اعتبار بخشی،اولویت برنامه های بهبود و انتظارات برای دوره بعد اعتبار بخشی به بیمارستان ها اعلام گردد. از این طریق بیمارستان ها ضمن حفظ وضع موجود برای ارتقای مستمر خدماتشان وکسب سطوح بالا تر امتیاز اعتباربخشی تلاش هدف دار خواهند کرد.
۴-پیشنهاد می شود جدول درجه بندی بیمارستان ها به این نحو اصلاح گردد ، سقف امتیاز در دوره مقدماتی اعتبار بخشی ۷۰ امتیاز در نظر گرفته شود.سازمان های بیمه گر بر اساس سقف امتیاز ۷۰ بیشترین تعرفه (یک عالی) و برای سطوح پایین تر تعرفه پایین تر در نظر گیرند. با افزایش امتیاز اعتبار بخشی در سال های آتی و در صورت تحقق برنامه های بهبود اعلام شده به بیمارستان ها بیمه ها نیز سقف پرداختی به بیمارستان هایی که توانسته اند خود را به استاندارد های روز دنیا نزدیک کنند افزایش دهند.
۵-استاندارداعتبار بخشی باید بتواند زمینه استقراراهداف اعلام شده در اسناد بالا دستی از جمله برنامه های پنج ساله توسعه کشور و استراتژی های وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی را فراهم کند.پیشنهاد می شود خواسته اسناد بالا دستی در مفاهیم و مستندات مدل اعتبار بخشی گنجانده شود. به عنوان مثال در زمینه نظام جامع مالی ، تکالیف قانونی مبنی بر استقرار نظام مالی تعهدی ،نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد، نظام بهای تمام شده خدمت و نظام بودجه ریزی عملیاتی به عنوان محورهای امتیاز آور گنجانده شود. در این خصوص در صورتی که بیمارستانی توانسته باشدبا درک درست، طراحی درست، اجرای درست و ارزیابی درست خدمات در بخش های مختلف به گونه ای عمل کند که با تعرفه دولتی بتواند خدمات با کیفیت به مردم ارائه کند و توانسته است خدمات کلینیکی و پاراکلینیکی را با تعرفه دولتی به بهره وری لازم برساند برای فرهنگ سازی ،این قبیل برنامه ها تاثیر لازم در امتیازات اعتبار بخشی در نظر گرفته شودو یا در صورتی که بیمارستانی توانسته است در گذر زمان به نوعی از منابع در اختیار استفاده کند که میزان دسترسی مردم را به خدمات تخصصی و فوق تخصصی با تعرفه دولتی افزایش دهد.بیماران تمام خدمات مورد نیازشان در بیمارستان دریافت می کنند و همچنین تعداد مراجعین و وضعیت شاخص های کارایی و اثربخشی در طی سال های متمادی روند بهبود داشته باشد و توانسته است به تعداد بیشتری از بیماران ارائه خدمت نماید و کیفیت خدمات ارائه شده و میزان رضایت بیماران در حد قابل انتظار باشد این موضوع جزء عوامل امتیاز آور در اعتبار بخشی قرار گیرد.
۶-اگر بیمارستانی توانسته باشد در سال های گذشته حرکت در مسیر تعالی را با بهره گیری از مدلی مانند EFQM ، تدوین سند راهبردی و استفاده از کارت امتیازی متوازن (BSC ) اجرا نماید و طی این سال ها خواسته های این مدل در ۹ محور شامل ۵ محور توانمندساز ها و ۴ محور نتایج را در دستور کار خود گذاشته باشد . تمامی بخش های کلینیکی ،پاراکلینیکی و پشتیبانی بیمارستان را مجهز به کارت امتیازی متوازن کرده باشد و اهداف سالانه خود را بر اساس رسالت ،چشم انداز و ارزش های بیمارستان تدوین و اجرا نماید و خود ارزیابی ها به صورت دوره ای انجام دهدو توانسته باشد در جایزه ملی بهره وری و تعالی سازمان حد نصاب امتیاز را بدست آورد. لذا در امتیاز استاندارد اعتبار بخشی نیز بی بهره نباشد و تفاوت ها در این قبیل اقدامات در نظر گرفته شود.
۷-اگر بیمارستانی توانسته باشد طی سال های گذشته بر اساس مدلی مانند EFQM برای حفظ حقوق گیرندگان خدمت با ایجاد واحد صدای شما و بهره گیری از برنامه نرم افزار مدیریت ارتباط مشتری(CRM )به صورت مستمر و فعال از بیماران بستری و سرپایی تمامی بخش ها درخصوص خدمات پزشکی ،پرستاری کلینیکی،پاراکلینیکی،پذیرش و ترخیص،رفاهی ،تغذیه وخدمات پشتیبانی نظرسنجی نماید و نتایج آن را در کمیته CSM و ESM مطرح و اقدام اصلاحی بعمل می آورد و یا برای کمک به تامین و جبران هزینه درمان بیماران ،هزینه ایاب ذهاب بیماران و سایر خدماتی که درتعهدات بیمارستاننمی باشد ولی بیمارستانی برای آن ها از طریق جمع آوری کمک خیرین به بیماران بی بضاعت کمک می نماید این قبیل اقدامات در امتیازات استاندارد اعتبار بخشی مورد توجه قرار گیرد.
۸-همانطور که گفته شده در استاندارد اعتبار بخشی وجود مستندات برای تمام خط مشی ها الزامی است. درصورتی که در اولین دوره اعتبار بخشی شاهد آن بودیم که وجود مستندات آنهم با هر کیفیتی ملاک اعطای امتیاز بود. بیمارستان هایی که برای هر خط مشی و دستورالعمل با صرف هزینه اقدام به ایجاد زیر ساخت های لازم نموده اند و برای توانمند سازی کارکنان هزینه کرده اند با بیمارستان هایی که تنها در تولید دستورالعمل آنهم با هر کیفیتی توفیق داشته اند تفاوت معناداری مشاهده نشد.بعضا شاهد آن بودیم که با رویکردهای ارزشیابی قبلی بیمارستان ها ارزیابی شدند. در این خصوص بعضا مواردی به عنوان الزامات استاندارد اعتبار بخشی مورد توجه قرار گرفت که با اصول استاندارد اعتبار بخشی و شرایط زیر ساخت هر بیمارستان هماهنگی ندارد. مثلا نصب آب سرد کن در بخش ها،تامین دستگاه ونتیلاتور،مانیتورینگ و الکتروشوک پورتابل در تمامی بخش ها و غیره ،این در حالی است بیمارستان ها به لحاظ اصول علمی ،توان مالی و شرایط فیزیکی بخش ها امکان تامین آن ها را ندارند.لذا پیشنهاد می شود برای اینکه زحمات کشیده شده طی سال های گذشته برای طراحی استانداراعتبار بخشی به هدر نرود ضمن اصلاح اشکالات برشمرده شده ، موارد زیر مورد توجه قرار گیرد:
۸-۱- در مسیر استقرار استاندار اعتبار بخشی در سال ۱۳۹۱بارها از سوی وزارت متبوع و دانشگاه خط مشی های الزام آور اعتبار بخشی تغییر کرد و در روزهای نزدیک اعتبار بخشی حجم زیادی خط مشی به بیمارستانها ابلاغ شد. همانطور که مستحضر هستید هر کدام از خط مشی ها نیاز به مطالعه و شناسایی مصادیق آن در بیمارستان دارد و امکان تامین خواسته های استاندارد در زمان کوتاه غیر منطقی است. لذا قبل از ارزیابی فرصت مناسب برای تدوین و اجرای خط مشی های جدید از سوی وزارت متبوع و دانشگاه در نظر گرفته شود.
۸-۲-پیشنهاد می شود متن الزامات استاندارد اعتبار بخشی بازنگری و به متن های روان و قابل فهم تبدیل و ابلاغ شودو در طراحی و تدوین مستندات الگوی یکسان بر اساس استاندارهای موجود از جمله نحوه مستند سازی در سیستم های مدیریت کیفیت به بیمارستان ها ابلاغ گردد و از ایجاد الگوهای سلیقه ای، غیر متعارف و غیر استاندارد خود داری شود.
۸-۳- پیشنهاد می گردد برای هر کدام از خط مشی های اعلام شده در استاندارد اعتبار بخشی ، از سوی وزارت متبوع و یا دانشگاه ها منابع و ماُخذ و اینکه کدام سازمان بین المللی و یا کدام آیین نامه و یا دستورالعمل بین المللی و کشوری مراکز ارائه دهنده خدمات سلامت را ملزم کرده است تا نسبت به ارائه رویکردهای لازم برای آن خط مشی اقدام نمایند. به عبارتی سیاستگذاری بر عهده حوزه های ستادی است در برخی موارد سازمان های بالا دستی می بایست استنادهای قانونی و علمی را برای هر خط مشی به بیمارستان ها ابلاغ نمایند.
۸-۴-با توجه به حجم مستندات بیمارستانی در استاندارد اعتبار بخشی پیشنهاد می شود مستندات به صورت الکترونیکی در سامانه مدیریت یکپارچه مستندات طراحی و اجرا شود و از تولید مستندات کاغذی به دلیل هزینه بر بودن و عدم کنترل مناسب و جلوگیری از به جا ماندن نسخ منسوخ شده در سیستم پرهیز گردد.درحال حاضر بیمارستان ها بر حسب سلیقه ارزیابان مستندات را به دو صورت کاغذی و الکترونیکی تولید می کنند که در زمان ارزیابی موجب سردرگمی کارکنان ارزشیابی شوند برای ارائه مستندات می شود.
۸-۵-پیشنهاد می شود در طراحی سیستم مدیریت یکپارچه مستندات، تهیه و تایید دستورالعمل های های هر واحد و بخش به مدیران و مسئولین مرتبط به آن بخش محول شود لذا امضا کننده دستورالعمل ها و روش های اجرایی مدیران و مسئولین بخشها/واحدها باشندو نگهداری دستورالعمل ها در واحد مربوطه صورت گیرد. در این خصوص دستورالعمل ها در سیستم پورتال یا سامانه مدیریت یکپارچه مستندات بر حسب نیاز دسترسی های لازم ایجاد شود.رییس بیمارستان، مدیر بیمارستان و مسئول دفتر کیفیت به تمام دستورالعمل ها و روش های اجرایی و سایر الزامات استاندارد اعتبار بخشی دسترسی داشته باشند. ارزیابان بر این موضوع الزام نداشته باشند که مستندات فیزیکی حتما در اتاق رییس یا مدیر بیمارستان وجود داشته باشد. چراکه اصلح ترین فرد در بیمارستان در ارتباط با تهیه و تایید و اجرای دستورالعمل های مرتبط به خط مشی های اعتباربخشی صاحبان فرایند و مسئول آن واحد/بخش می باشند.
۸-۶-اجرای دو بارجشنواره حاکمیت بالینی و یک بار ارزیابی مقدماتی استاندارد اعتبار بخشی باعث شد توان و انرژی بیمارستان ها صرف اجرای خواسته های این دو مدل شود. وقت زیادی از بخش ها در گیر مستند سازی بر اساس خواسته این دو استاندارد شد و عملا کیفیت خدمات را تحت الشعاع قرارداد. لذا پیشنهاد می شود تنها به استاندارد اعتبار بخشی پرداخته شود .از پراکنده کاری پرهیز شود وخواسته های حاکمیت بالینی را در استاندارد اعتبار بخشی دنبال کرد. نه اینکه به صورت جداگانه با محورهای امتیازآور خاص خود اجرا گردد.
۸-۷- اگر بیمارستانی توانسته باشد نسبت به استقرار سیستم های مدیریت کیفیت اقدام موثر انجام دهد و الزامات این استانداردها را رعایت کند و به روز رسانی ،کد گذاری و بارگذاری دستورالعمل ها و روش های اجرایی در سیستم پورتال یا سامانه مدیریت یکپارچه مستندات را اجرا نماید و دسترسی به مستندات را برای کارکنان مشاغل مختلف بیمارستان سهل الوصول نماید لذا استقرار این سیستم ها در استاندارد اعتبار بخشی مورد توجه قرار گیرد و امتیاز آور باشد.
۸-۸- در مراکز آموزشی درمانی اعتبار بخشی آموزشی جدای از اعتبار بخشی درمانی در حال اجرا است. بعضا خواستگاه این دو در بعضی از محورها در تعارض است. اگر قبول کنیم که در مراکز آموزشی درمانی ، درمان مقدم بر آموزش است . در اعتبار بخشی آموزشی توانمندی دستیاران برای ارتقا با نمره تئوری سنجیده می شوند و این موضوع باعث می شود این افراد زمان کمتری را برای مهارت اندوزی صرف کنند. و دغدغه نمره تئوری داشته باشند و این موضوع تاثیر سوء بر شاخص های اعتبار بخشی در حوزه درمان می شود. پیشنهاد می شود مانند کشورهای توسعه یافته اعتبار بخشی نظام آموزشی با اولویت مهارت اندوزی طراحی شود. به عنوان مثال دستیاری که توانسته باشد تعداد اعمال جراحی خود را در طول مدت دستیاری به سقف تعریف شده برساند و نتایج اعمال جراحی انجام شده توسط وی منجر به بهبودی بیمار در کوتاه ترین زمان ممکن را به ارمغان داشته باشد از امتیاز لازم برای کسب درجه تخصص و فوق تخصص برخوردار باشد.
در این نوشته نویسنده تلاش نموده است در حد بضاعت و درک خود ازموضوعات مرتبط با استاندارد اعتبار بخشی به آن ها بپردازد. مطمئنا مطالب ارائه شده خالی از اشکال نیست. از اساتید،صاحب نظران و صاحب منصبان دلسوز نظام سلامت میهن عزیزمان تقاضا دارد برای استفاده حداکثری از ظرفیت های این استاندارد و فرصت فراهم شده مساعدت نمایند.

https://hcsm.ir

نویسنده : مهدی کوچک زاده – ۲۹ آذر ۱۳۹۲