راهنمای برنامه ریزی برای ارتقای سلامت

در برنامه ریزی برای ارتقای سلامت،مراحل زیر را باید در نظر گرفت:

الف) انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی

ب) تعیین علل اولویت های بهداشتی

ج) تعیین اهداف کلی و اختصاصی

د) شناسایی مراحل و اجرای مداخله

ه) ارزشیابی

الف) انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی

نیازسنجی سلامت نخستین مرحله اجرای مداخلات ارتقای سلامت و روشی برای کاربرد اطلاعات جهت طراحی مراقبت سلامت و برنامه های آتی بهداشت عمومی است.

تفاوت شرایط موجوددر زمینه سلامتی با شرایط مطلوبی که به دنبال اجرای مداخله موثر ایجاد می شود، “نیاز سلامت” را مطرح می کند. نیازصرفأ به معنای تقاضای مردم نیست. نیاز هنجارمند یا واقعی سلامت توسط متخصصان سلامت و بر اساس استانداردهای تخصصی مشخص می گردد و نیاز سلامت محسوس توسط مردم معین می گردد. در شرایطی که نیاز ابراز گردد، نیاز بیان شده مطرح می شود. نیاز مقایسه ای نیز از مقایسه نیاز سلامت در زمان و یا مکان مختلف حاصل میگردد. شناسایی نیازهای سلامت و انجام مداخلات متناسب با آن می تواند منجر به بهبود سلامت جامعه شود.

“نیازسنجی سلامت” شامل جمع آوری منظم اطلاعات برای کارکنان و تیم سلامت وسیاست گذاران می باشد تا آنها قادر به شناسایی، تحلیل، اولویت بندی و تعیین نیازهای سلامت افراد، خانواده وجمعیت گردند. درفرایند نیازسنجی جامعه، وضعیت فعلی سلامت افراد، عوامل خطر مهم از لحاظ بهداشت وعلل بیماریها شناسایی شده و فعالیتهای لازم برای این کار تعیین میگردد. نیازسنجی روندی دائمی بوده و پیوسته درمراحل بعدارتقا می یابد.

اطلاعات لازم جهت شناسایی مشکلات سلامت در یک جمعیت از منابع متعدد از قبیل داده های اپیدمیولوژیک، شاخصهای اجتماعی و محیطی و دیدگاههای تخصصی و غیرتخصصی کسب میشود. در هر سطح نظام ارایه خدمات سلامت، لازم است از روش خاص جمع آوری اطلاعات برای آن سطح استفاده نمود که منجر به شناسایی مشکلات و نیاز های واقعی سلامت افراد و جامعه می شود. : ۱- درسطوح ابتدایی مانند خانه بهداشت کاربرد روش مشاهده محیط منطقه، بررسی فرمهای اولیه خانه بهداشت، مصاحبه ساده ونظرخواهی از مردم به دلیل سادگی وارزان بودن ۲- در سطح مرکز بهداشت شهرستان، بررسی آمار ارسالی از مراکز بهداشتی وهمچنین نتایج ارزشیابی از حوزه تحت پوشش مرکز شهرستان ۳- در سطح حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه، تحلیل شاخصهای ارسالی به معاونت و همچنین کاربرد تجارب متخصصان بهداشت عمومی و اپیدمیولوژی

اگر از نظرات وتجربیات عموم افراد علاوه بر صاحبنظران استفاده شود، نیازسنجی سلامت منجر به نتایج مطلوب می شود.

جمعیت هدف بالقوه، جمعیتی است که در معرض خطرات و تهدیدات سلامتی بوده و از طرف دیگر آگاهی کافی و یا حمایت مناسب برای پیشگیری از بیماری و حفظ سلامت ندارد. افرادی از جمعیت هدف بالقوه را که برای اجرای مداخلات در اولویت قرار می گیرند، جمعیت هدف اختصاصی می نامند. برای تفکیک جمعیت هدف اختصاصی معیارهایی وجود دارد که مهمترین این معیارها شامل تعدادافرادی که متحمل مشکلات میباشند، شدت تاثیر بر سلامتی( میزان مرگ ومیروناتوانی و فوریت حل مشکل)، وجود مداخله تخصصی آموزشی، اثربخشی مداخلات موجود، دسترسی و کفایت خدمات ومقبولیت فرهنگی اجتماعی و همخوانی با سیاستهای دولت است. بعلاوه مشکلات سلامت شناسایی شده باید مختص حیطه سلامت و بهداشت باشد و مداخلات مستقیم بهداشتی برای رفع آنها لازم باشد. در هریک از سطوح خدمات بهداشتی، اولویت بندی نیازهای سلامت با درنظر گرفتن شرایط ویژه آن سطح انجام می شود. در سطوح پایین مانند خانه بهداشت ، مداخله پذیری مشکلات اهمیت بسیاری دارد، ودر سطح ملی و منطقه ای شدت تاثیر بر سلامتی( میزان مرگ ومیروناتوانی و فوریت حل مشکل) برای اولویت بندی مشکلات مطرح میشود. این نکته اهمیت دارد که در لیست نیازها، تبعات و پیامدهای منفی حاصل از مشکلات ثبت گردد، به طوری که مشکل ثبت شده به طور مستقیم در حوزه بهداشت ودرمان قرار گیرد. برای تدوین صحیح نیازهای بهداشتی می توانید از ۵D که شامل موارد ذیل می باشد استفاده نمائید.

Death : مرگ

disability : ناتوانی

Disease : بیماری

Discomfort : ناراحتی

Dissatisfaction : نارضایتی

َ برای انتخاب نیازهای بهداشتی، باید زنجیره علت و معلولی مشکلات استخراج گردد و در نهایت مواردی که معلول علل مختلف بوده و از طرفی علت مستقیم سایرمشکلات نباشد تعیین شوند. به عنوان نمونه “افزایش مرگ و میر ناشی از سکته قلبی” انتخاب مناسبی برای یک نیاز بهداشتی است ، که “کمبود فعالیت بدنی” و یا “مصرف زیاد چربی” می تواند از علل آن باشد. اما اگر در رویکردی دیگر “کمبود فعالیت بدنی” به عنوان یک نیاز بهداشتی انتخاب شود، کم بودن انگیزه، شرایط نامطلوب محیطی ، امکانات نامناسب و … می تواند از علل آن باشد. لذا باید در نظر داشت که “مرگ و میر ناشی از سکته قلبی” و “فعالیت بدنی” بدون استفاده از کلمات “افزایش” و “کمبود” نشان دهنده نیاز نمی باشند.

ب) تعیین علل اولویتهای بهداشتی :

علل هر کدام از نیازهای تعیین شده بهداشتی می تواند به دو دسته تقسیم بندی شود:

۱٫ علل رفتاری از قبیل انواع عادات نامناسب فردی مانند بی تحرکی

۲٫ علل غیر رفتاری مانند شرایط محیطی(شغل بی تحرک)، اجتماعی(استرسهای روزمره) و اقتصادی(عدم دسترسی به میوه جات تازه) دارند .

تعریف نیاز سلامت و شناسایی دقیق علل آن ، نوع مداخله لازم برای برخورد با مشکل را مشخص می سازد، لذا مرحله ای مهم در برنامه ریزیهای ارتقای سلامت محسوب می شود. معمولا مشکلاتی که ناشی از علل رفتاری هستند، مداخلات آموزشی را می طلبند و علل غیر رفتاری راهکارهای غیرآموزشی را می طلبند که مداخلات مورد نیاز آن مداخلات ارتقای سلامت می باشد. (این نام کاملا قراردادی است و برای تسهیل در یادگیری و انجام کار انتخاب شده است و گرنه کاملا مبرهن است که آموزش بهداشت جزء اصلی برنامه های ارتقای بهداشت می باشد و از هم تفکیک نمی شوند). منظور از مداخلات ارتقای بهداشت یا غیر آموزشی هر نوع مداخله از جمله حمایت طلبی، جلب مشارکت سایر سازمان ها، تلاش برای تغییر محیط، وضع مقررات یا حاکم شدن یک سیاست و یا سایر مداخلاتی است که معمولا نیازمند کار با سایر سازمان ها و یا ارتباط با مسئولین بالادستی دارد.

ج) تعیین اهداف کلی و اختصاصی

به دنبال تعیین نوع مداخله لازم برای هر مورد نیاز بهداشتی، باید اهداف مرتبط با مداخلات را تعیین نمود. اهداف شامل هدفهای کلی و کلان (Goals) و هدفهای خرد و اختصاصی و عینی (Objectives) می باشند.

Goals: اهداف دراز مدت و کلان بوده و تغییرات طولانی مدت در رفتار یا وضعیت سلامت، و یا تغییرات شرایط اقتصادی و محیطی رابیان میکنند. این اهداف می توانند از انواع اساسی، ابداعی و یا برای حل مشکل باشند. نمونه این اهداف: ارتقای سلامت سالمندان
Objectives: اهداف لازم برای عملیاتی کردن برنامه بوده و بیانگر شرایط دستیابی به اهداف کلان ونیاز های سلامت می باشند. با تحلیل دقیق عوامل موثربرسلامت ، اهداف اختصاصی (Objectives ) تعیین می شوند. این اهداف باید شرایط ذیل را دارا باشند که به طور خلاصهSMART گویند:

 Specific  : اختصاصی

 Measurable  : قابل سنجش

  Achievable  : قابل دستیابی (Available در دسترس یا  Action oriented  : در جهت اقدام)

Relevant : مناسب و مجاز ( Realistic واقع گرا)

 Time scale  :  محدوده زمان مشخص

(در برخی موارد” Place : محدوده مکان مشخص نیز جزو شرایط است)

Objectives  در چند حیطه قرار می گیرند:

• اهداف از نوع فرایندیی، تشکیلاتی، اجرایی که نمونه این اهداف: تجهیزات لازم جهت مراقبت کلیه افرادگروه هدف درمدت یکسال بمیزان ۵۰% تجهیزات فعلی ارتقا یابد.

• اهداف از نوع یادگیری که نمونه این اهداف: ۱- سه ماه پس از نصب پوستر آموزشی دیابت در منطقه تحت پوشش، حداقل۸۰% افرادگروه هدف از جلسات آموزشی پیشگیری ازدیابت مطلع باشند. (سطح اطلاع رسانی) ۲- پس از توزیع فرمهای آموزشی دیابت بین کلیه افراد گروه هدف، باید ۸۰%آنها به روش مصاحبه تلفنی قادر به بیان ۲مورد از عوامل خطردیابت باشند. (سطح آگاهی) ۳- طی حضوردریکی ازجلسات آموزشی پیشگیری ازدیابت درافراد گروه هدف،۶۰%شرکت کنندگان معتقد باشند که مصرف منظم دارو اهمیت زیادی دارد. (سطح نگرش) ۴- طی ۶ ماه آینده،۸۰%از افراد دیابتی، مهارت لازم برای مراقبت بهداشتی از پاهای خود را کسب نموده اند. (سطح مهارت)

• اهداف از نوع رفتاری(عملی) که نمونه این اهداف: در یک سال آینده، ۶۰% افراد دیابتی از پاهای خود به طرز بهداشتی مراقبت می نمایند.

• اهداف از نوع پیامد* نمونه این اهداف: طی۳سال آینده،بروزدیابت درافراد پرخطر به نصف کاهش یابد.

د) شناسایی مراحل و اجرای مداخله

در انتهای هر سال هر واحد بهداشتی شهرستان موظف به تدوین برنامه عملیاتی برای سال آینده است. هدف از برنامه ریزی برای ارتقای سلامت، هزینه اثربخشی بیشتر و بهبود کیفیت در اجرای برنامه های عملیاتی است که به دلیل مداخله مناسب برای مشکلات اولویت دار بهداشتی است.

پس از تعیین اهداف اختصاصی، برای هر یک از آنها ، برنامه عملیاتی تدوین می گردد. بدین صورت که برای هر هدف اختصاصی ، چند هدف راهبردی (strategic) تعیین می گردد و سپس فعالیتهای لازم برای رسیدن به هر هدف راهبردی به همراه مسئول اجرای فعالیت ، مکان، زمان، طول مدت ،منابع انسانی و مالی و روش ارزشیابی این فعالیت، در جدول برنامه عملیاتی ثبت می گردند. مداخلات باید دقیقا منطبق بر اهداف اختصاصی باشند.

طراحی برنامه عملیاتی برای هر یک از اولویتهای بهداشتی باید بر اساس شرایط موجود از قبیل نیروی انسانی، بودجه، زمان کافی و بویژه اجراپذیری فعالیتها در موقعیت اجتماعی و فرهنگی باشد. بنابراین در اجرای مداخلات آموزشی و غیر آموزشی ، میتوان انتظار داشت مداخلات دوحوزه معاونت بهداشتی و حتا دو مرکز بهداشت در یک شهرستان با همدیگر تفاوت داشته باشد. مداخلات لازم برای اولویتهای بهداشتی در ادغام با سایر مداخلات بر طبق برنامه عملیاتی است و بنابراین برنامه ای جدا تلقی نمی گردد.

مراحل تدوین برنامه عملیاتی در کارگاههای مختلف برای کارشناسان کلیه واحدهای بهداشتی بیان می گردد و کارشناسانی که در این مورد مهارت کافی را کسب نکرده اند، می بایست در کارگاههای مربوطه حضور یابند.

ه) ارزشیابی

ارزشیابی به معنای جمع آوری و تحلیل منظم اطلاعات برای تصمیم گیری است. ارزشیابی تاثیر برنامه را در اجتماع از نظر هزینه اثربخشی، دستیابی به اهداف و شناسایی فرصتهای پیشرفت مشخص میکند. در ارزشیابی بایددستیابی به اهداف مورد انتظار در برنامه عملیاتی مورد ارزیابی قرار گیرند. ارزشیابی مداخلات آموزشی باید بر اهداف مهارتی ورفتاری تاکید بیشتری نماید، زیرا هدف نهایی آموزش سلامت، بهبود رفتار است. هر نوع ارزشیابی توسط ابزارویژه که می تواند پرسشنامه، مشاهده یا مصاحبه باشد، انجام می شود. مراحل کلی ارزشیابی شامل بیان برنامه وتعیین اهداف ارزشیابی، جمع آوری داده ها، تحلیل وتفسیر یافته ها، گزارش یافته ها و ارزیابی مجدد برنامه است که می تواند در یک جمعیت محدود اجرا شود ونباید با تحقیقات دانشگاهی اشتباه گردد.

ارزشیابی فرایند (process) از طریق تعیین پیشرفت هر فعالیت (بر طبق چارچوب زمانی) و کیفیت انجام آن و رضایتمندی از اجرای برنامه انجام می گیرد و به استراتژیهای طراحی شده برای آن برنامه مربوط می گردد. با کاربرد جدول گانت ، میزان پیشرفت هر فعالیت را می توان ارزیابی نمود. به عنوان مثال اگر مقررشد آموزش کارکنان تا پایان سال جاری اجرا شود، و این آموزشها در عمل تا سال بعد از آن به طول انجامد، فرایند برنامه آموزش موفق نبوده است، گر چه شاید نتایج مطلوبی از آموزش حاصل شود. رسیدن پوشش ایمن سازی واکسن سرخک درکودکان به ۱۰۰درصد ، از جمله شاخصهای فرایند است که می تواند محاسبه و ارزشیابی گردد.

ارزشیابی برون داد یا نتایج فوری (output) بر اساس میزان دستیابی به شاخصهای استاندارد است. به عنوان مثال نتیجه فوری ایمن سازی کودکان افزایش سطح ایمنی آنها می باشد. ارزشیابی پیامد(effect) شامل نتایج کوتاه مدت(impact)، میان مدت و بلندمدت (outcome) می باشد، و بر اساس میزان دستیابی به اهداف جزئی برای اهداف کوتاه مدت و اهداف کلی برای نتایج بلندمدت انجام می گردد. به عنوان مثال نتیجه کوتاه مدت ایمن سازی کودکان کاهش شیوع بیماری سرخک است و نتیجه بلندمدت، ارتقای سلامت کودکان است.

ارزشیابی پیامدهای بلندمدت نیازمند تحلیل تغییرات طولانی مدت شاخصهای سلامت است و در نتیجه انجام این ارزشیابی برعهده بالاترین سطح هر واحد بهداشتی، یعنی واحدهای معاونت بهداشتی دانشگاه و واحدها و دفاتر معاونت بهداشت وزارتخانه است.

فرایندهای اجرایی برنامه ریزی ارتقای سلامت

مراحل انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی و تعیین علل اولویتهای بهداشتی ، در طی سال جاری طبق دستورالعمل نیازسنجی اجرا شده است. انتظار می رود در ادامه، مراحل بعدی برنامه ریزی ارتقای سلامت ( شامل تعیین اهداف کلی و اختصاصی، شناسایی مراحل و اجرای مداخله و ارزشیابی ) اجرا گردد.

برنامه ریزی ارتقای سلامت در سه سطح اجرا می گردد:

۱- مرکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی و پایگاه بهداشتی، خانه بهداشت

۲- مرکز بهداشت شهرستان

۳- معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی

طراحی مداخلات از سطح حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه شروع می شود و ترجیها برای کلیه اولویتهای واحدهای مختلف معاونت بهداشتی است. کلیه واحدهای حوزه های معاونت بهداشتی می بایست در طراحی مداخلات مربوط به خود فعالانه شرکت داشته باشند. به دلیل برخی محدودیتهابرای اجرای مداخله در کل اولویتها، لازم است تا کلیه واحدها حداقل برای دو اولویت حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه و یک اولویت مرکز بهداشت شهرستان ، برنامه مداخله ای داشته باشند.

واحدهای آموزش بهداشت در” طراحی و اجرای مداخلات آموزشی” با نقش مشورتی وحمایتی خود، استانداردسازی محتواهای آموزشی و روش های اجرا و ارزشیابی را به عهده دارند. در “اجرای مداخلات غیر آموزشی” نیز توانمندی لازم شامل مهارت های حمایت طلبی، مهارتهای برقراری ارتباط، مهارت تولید پیام، و برگزاری بسیج های اطلاع رسانی با برگزاری کارگاه های هدا (همسان سازی دوره های آموزش و ارتقای سلامت) در واحدهای آموزش بهداشت دانشگاه ها ایجاد شده است. انتظار می رود واحدهای آموزش بهداشت با گروه ها و واحدهای تخصصی در تدوین مداخلات غیر آموزشی همکاری نمایند.

فعالیت های اجرایی هر یک از سطوح توسط سطح بالاتر مورد ارزشیابی (روش آبشاری) قرار میگیرد. بدیهی است پس از انجام مداخلات می بایست تغییر محسوسی در کاهش یا کنترل مشکل بهداشتی منتخب و اولویت داردر منطقه، مشاهده شود.

وظایف هر یک از سطوح اجرایی

وظایف معاونت بهداشتی دانشگاه:

• دریافت گزارش و ارسال بازخورد در مورد مداخلات اجراشده در راستای اولویتهای منتخب هر واحد حوزه معاونت بهداشتی

• تسهیل در اجرای مداخلات لازم از طریق مکاتبات بویژه با سایر معاونتهای دانشگاه مربوطه وهمچنین سایر نهادهای خارج از حوزه بهداشت در استان پیرامون اجرای مداخلات مرتبط با بهداشت و ایجاد شرایط همکاری نهادها و سازمانها در در برنامه ریزی ارتقای سلامت

• هدایت تحقیقات دانشگاهی در جهت ارایه راهکارهای کاربردی برای ارتقای سلامت افراد و جامعه

وظایف واحدهای تخصصی حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه:

• اجرای جلسات برنامه ریزی ارتقای سلامت در واحد مربوطه

• تدوین برنامه مداخله برای هر یک از اولویتهای سلامت واحد مربوطه

• نظارت و همکاری در اجرای مداخلات

• ارزشیابی نتایج برنامه ها

وظایف رئیس مرکز بهداشت شهرستان:

• تسهیل در اجرای مداخلات برنامه

• ارسال گزارشات و مشکلات اجرایی برنامه از کلیه واحدها به حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه

وظایف واحدها ی مرکز بهداشت شهرستان :

• پیگیری و اجرای برنامه های ارتقای سلامت

• ارایه نظرات و پیشنهادات برای ارتقای برنامه و ارسال گزارشات و مشکلات اجرایی برنامه از سطوح پایینتر به معاونت بهداشتی شهرستان

وظایف مرکز بهداشتی درمانی، پایگاه بهداشتی و خانه بهداشت

• اجرای مداخلات لازم از جمله برگزاری جلسات آموزشی برای گروههای هدف و حمایت طلبی از شوراهای محلی برای اجرای بهتر برنامه توسط پزشکان و کارشناسان مراکز

• جمع آوری داده ها برای ارزشیابی برنامه ها توسط کاردانها و بهورزان

• ارایه نظرات و پیشنهادات برای ارتقای برنامه و دریافت پیشنهادات و راهکارهای ساکنان هر منطقه برای حل مشکلات منطقه توسط کلیه کارکنان سطوح محیطی

 انتظار می رود سالانه در سطح مرکز بهداشت شهرستان و معاونت بهداشتی دانشگاه، گزارشی از پیشرفت برنامه های اجراشده در راستای اولویت ها به همراه دستاوردها، محدودیت ها و پیشنهادات، تهیه و به سطوح بالاتر ارسال شود.