گزارش کنفرانس یک روزه عدالت در نظام سلامت

فرهنگستان علوم پزشکی

گروه تخصصی علوم پیراپزشکی

زیرگروه مدیریت حدمات بهداشتی و درمانی

کنفرانس یک روزه عدالت در نظام سلامت

 روز دوشنبه ۱۷ آذرماه ۱۴۰۴

دکترخلیل علی محمدزاده دییر علمی کنفرانس یک روزه عدالت در نظام سلامت از برگزاری این کنفرانس در روز دوشنبه ۱۷ آذرماه ۱۳۰۴، در فرهنگستان علوم پزشکی جمهوری اسلامی ایران خبر داد و گفت: ثبت نام کنندگان سمینار در سامانه آموزش مداوم پزشکی، ۴۰۰ نفر بودند که در جلسه کنفرانس به صورت مجازی و یا حضوری شرکت داشتند و ۹۵ درصد در امتحان مربوطه شرکت و گواهی و امتیاز بازآموزی دریافت نموده اند.

عضو وابسته فرهنگستان علوم پزشکی، مباحث و موضوعات از پیش تعیین شده برای این کنفرانس و سخنرانان را به شرح زیر عنوان کرد:

* مفهوم عدالت در سلامت(دکترسیدشهاب الدین صدر)

در دنیایی که در آن برخی افراد دارای زندگی مرفه‌تر، خدمات بهداشتی بهتر و شرایط مناسب‌تری برای رشد، کار و زندگی هستند، اما عده‌ای دیگر از نظر درآمد، مسکن، تحصیلات، فرصت‌های شغلی، امنیت غذایی، دسترسی به محیط زندگی، آب‌ و هوای تمیز و خدمات بهداشتی در سطح پایینی قرار دارند. این امر منجر به ابتلای این گروه از افراد به بیماری‌های مختلف و مرگ زودرس می‌شود و به جوامع و اقتصاد آنها آسیب می‌رساند.

شعار انتخابی برای روز جهانی بهداشت، عبارت است از ” ایجاد جهانی عادلانه‌تر و سالم‌تر برای همه”، زیرا نابرابری‌های بهداشتی نه تنها عادلانه نیست، بلکه پیشرفت‌های فعلی انجام‌شده تا این لحظه را نیز تهدید می‌کند و پتانسیل بالایی برای گسترش بیشتر شکاف‌های عدالت و برابری ایجاد می‌کند.

عدالت افقی عبارتست از درمان برابر برای شرایط برابر؛ و در واقع درمان برابر برای نیازهای برابر است. به عنوان مثال بدون در نظر گرفتن طبقه اجتماعی افراد، برای یک بیماری مشترک خدمات یکسان دریافت کنند.

در عدالت عمودی افراد نابرابر در جامعه باید به روش‌های متفاوت درمان شوند. از جنبه نیاز مالی در عدالت عمودی تأکید بر این است که افرادی که نیازهای بیشتری دارند، خدمات و حمایت های بیشتری دریافت کنند. به عنوان مثال افراد کم درآمد علاوه بر حمایت‎های درمانی، مورد حمایت بیشتر در زمینه پیشگیری ومراقبت نیز قرار گیرند.

* عدالت در مراقبت های اولیه سلامت(دکتر سیدامیرحسین قاضی زاده هاشمی)

عدالت در سلامت، تنها با عدد و رقم قابل سنجش نیست؛ بلکه باید از منظر «دسترس پذیری واقعی» و «میزان برخورداری اقشار مختلف» نیز مورد تحلیل قرار گیرد.  افزایش سهم سلامت از هزینه های خانوار یکی از نشانه های شکنندگی نظام سلامت است و  اگر هزینه های سلامت بیش از توان خانوارها رشد کند، عدالت درمانی به یک کالای لوکس برای طبقه فقیر بدل خواهد شد. عدالت در مراقبت‌های اولیه سلامت (PHC) نه به مثابه یک مسئله صرفا بهداشتی، بلکه به عنوان یک امنیت ملی، ضرورت اقتصادی و الزام اجتماعی می باشد. شواهد جهانی و ملی نشان می‌دهد که نابرابری‌های سلامت، بازدهی سرمایه‌گذاری در نظام سلامت را کاهش داده و به پایداری اجتماعی آسیب می‌زند. مراقبت‌های اولیه سلامت، با در دسترس بودن و پتانسیل نزدیکی به مردم، کارآمدترین پلتفرم برای تحقق عدالت در سلامت است.

عدالت در PHC یک اولویت استراتژیک است به جهت اینکه؛ فراتر از شکاف‌ها: نابرابری به عنوان یک عامل فرساینده اقتصادی است و علاوه بر آن اصل جهانی متناسب نیز مطرح است یعنی ارائه خدمات همگانی با شدت و کیفیت متناسب با سطح نیاز. به عبارت دیگر باید به همه خدمات پایه ارائه شود، اما مناطق و گروه‌های آسیب‌پذیرتر باید منابع و حمایت بیشتری دریافت کنند.

از جمله موارد دیگر رح در این ارتباط شواهد اقتصادی( هر یک دلار سرمایه‌گذاری در PHC هوشمند و عدالت‌محور، می‌تواند بازگشتی معادل ۴ تا ۵ دلار در بهبود بهره‌وری نیروی کار و کاهش هزینه‌های بلندمدت درمانی داشته باشد.) و مسئله HiAP است که یک استراتژی حکمرانی است و به دنبال آن سایر بخش‌های دولتی (مانند آموزش، کار، مسکن، کشاورزی و محیط زیست) در سیاست‌گذاری‌های خود، پیامدهای سلامتی را در نظر بگیرند.

برای تبدیل چالش‌ها به فرصت در این زمینه، این اقدامات ملی پیشنهاد می‌شود: حکمرانی یکپارچه و سیاست‌گذاری بین‌بخشی(اجرای HiAP) و تشکیل “شورای عالی سلامت به ریاست رئیس جمهوری، تامین مالی هوشمند و مبتنی بر نیاز(اصلاح فرمول تخصیص بودجه PHC از مدل سرانه‌ای صرف به مدل تخصیص مبتنی بر نیاز)، نیروی انسانی توانمند، متعهد و عدالت‌محور(بازنگری در دوره‌های آموزشی پزشکان خانواده، بهورزان و سایر کادر PHC  بر اساس پاسخگویی اجتماعی)، نظام اطلاعات یکپارچه و شفاف برای رصد عدالت(طراحی و راه‌اندازی “داشبورد ملی عدالت در سلامت) و نهادینه‌سازی مشارکت معنادار جامعه(تفویض اختیار واقعی به شوراهای سلامت محلی).

در جمع بندی باید گفت: سرمایه‌گذاری در عدالت مراقبت‌های اولیه سلامت، یک هزینه نیست؛ بلکه هوشمندانه‌ترین سرمایه‌گذاری برای آینده ایران است. این سرمایه‌گذاری به معنای تقویت سرمایه انسانی، افزایش تاب‌آوری اجتماعی در برابر بحران‌ها و ایجاد اقتصادی پویاتر و منصفانه‌تر است. ایران با داشتن شبکه PHC، یک مزیت استراتژیک منحصربه‌فرد در منطقه دارد. اکنون زمان آن است که این شبکه را از یک سیستم ارائه خدمات به یک موتور محرک توسعه ملی و عدالت اجتماعی تبدیل کنیم. عدالت در مراقبت اولیه سلامت یک هدف بزرگ، اما دست‌یافتنی است.

با تلفیق فلسفه مراقبت اولیه با درک عمیق از تعیین‌کننده‌های اجتماعی، ما می‌توانیم: خدمات بهداشتی را به دست کسانی برسانیم که بیشترین نیاز را دارند،شکاف‌های سلامت را کاهش دهیم و نهادی بسازیم که نه فقط بیماری را درمان کند، بلکه سلامت را ترویج دهد. پزشکان، پرستاران، مراقبان سلامت و مدیران، نقش حیاتی در این تحول دارید. با دانش، اراده و مشارکتتان، می‌توانیم به سیستمی برسیم که در آن «سلامت برای همه» معنی واقعی خود را پیدا کند؛ نه فقط به‌عنوان یک شعار، بلکه یک واقعیت ملموس

* تفاسیر مختلف از عدالت در نظام سلامت(دکترخلیل علی محمدزاده)

از عدالت در سلامت در نظام های بهداشتی و درمانی جهان تفاسیر متفاوت است. به چهار مدل کلی اشاره می گردد:

۱. مدل بیمه اجتماعی، مدل بیسمارک (مانند آلمان): در این مدل عدالت یعنی: هیچ کس به دلیل هزینه های درمان ورشکسته نشود.

۲. مدل طب ملی یا خدمات ملی سلامت، مدل بوریدج (مانند انگلیس): در این مدل عدالت یعنی: خدمات رایگان برای همه، از محل مالیات، به ویژه مالیات ثروتمندان

۳. مدل بازار آزاد، مدل بازارگرا (مانند آمریکا): در این مدل عدالت یعنی: انتخاب آزادانه، اما با ریسک پوشش ناکافی

۴. مدل ترکیبی، مدل چندپاره با بازیگران مختلف(مدل ایران): در این مدل عدالت یعنی: سلامت به عنوان حق مردم

در مدل ترکیبی دو محور عمده مد نظر است یکی تأکید بر پیشگیری بیش از درمان و دیگری توجه به مناطق محروم به عنوان اولویت

در مرور وضعیت ایران نقاط قوت عبارتند از: پوشش نسبتاً خوب واکسیناسیون، شبکه بهداشت در مناطق روستایی و پوشش بیمه پایه و چالش هایی نیز وجود دارد شامل شکاف بین استان های برخوردار و محروم، فشار مالی درمان بر خانواده ها و تمرکز امکانات در شهرهای بزرگ

برای این منظور چند راهکار پیشنهاد می گردد: اولویت دادن به پیشگیری بیش از درمان، استقرار پزشک خانواده در همه مناطق، هدفمند کردن یارانه ها برای نیازمندان واقعی و افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی

جمع بندی اینکه: اگر “عدالت” را به معنای دسترسی یکپارچه همه افراد به خدمات سلامت با کیفیت، بر اساس نیاز و بدون تحمل فشار مالی تعریف کنیم، مدل بریتانیا در صدر قرار می‌گیرد. مدل آلمان نیز بسیار عادلانه است اما نقش اشتغال در آن پررنگ‌تر است. مدل ایران با وجود پوشش همگانی، به دلیل پرداخت از جیب بالا در طیف عدالت متوسط به پایین است و مدل آمریکا به عنوان نمونه بارز یک سیستم ناعادلانه شناخته می‌شود.

*عدالت در سلامت روان(دکتر بهروز بیرشک)

ارتقای سرمایه روانشناختی در جامعه، به‌عنوان مجموعه‌ای از توانمندی‌های فردی مثبت مانند امید، خوش‌بینی، تاب‌آوری و خودکارآمدی، عمیقاً با تحقق عدالت اجتماعی مرتبط است. این سرمایه، افراد و به‌ویژه گروه‌های محروم را قادر می‌سازد تا با وجود نابرابری‌های ساختاری، ظرفیت روانی بیشتری برای درک موقعیت خود، مطالبه حقوق، مشارکت مؤثر در جامعه و مقابله با استرس‌های ناشی از بی‌عدالتی داشته باشند.

مطالعات نشان می‌دهند که سطح بالاتر سرمایه روانشناختی به سلامت اجتماعی بهتر و عملکرد مؤثرتر منجر می‌شود؛ بنابراین، در یک چارچوب عادلانه، سیاست‌های اجتماعی نه تنها باید به توزیع عادلانه منابع مادی(مانند دسترسی به خدمات سلامت) بپردازند، بلکه باید با تقویت این سرمایه نامشهود، شرایطی ایجاد کنند که همه افراد، صرف‌نظر از پایگاه اجتماعی‌اقتصادی، از ظرفیت روانی لازم برای بهره‌برداری از فرصت‌ها و مقابله با چالش‌ها برخوردار شوند. در این معنا، عدالت صرفاً به برابری در توزیع کالاها محدود نمی‌شود، بلکه شامل فراهم‌آوردن بستری برای رشد قابلیت‌های درونی افراد نیز هست.

*عدالت در توزیع تخت های بیمارستانی و پزشکان(دکتر علی محمد مصدق راد)

 برابری(Equality) یعنی با همه بدون توجه به نیازهای آنها، به طور یکسان رفتار شود و به خاطر نژاد، جنس، عقیده، مذهب، ملیت، سن و معلولیت تبعیضی اعمال نشود. یکسان بودن(Sameness) نتیجه برابری است.
عدالت(Equity) یعنی برخورد عادلانه با افراد بر اساس نیازهای آنها است. انصاف(Fairness) نتیجه عدالت است. رعایت عدالت و برابری منجر به دستیابی به دادگری(Justice) در جامعه می‌شود. دادگری یک مفهوم قانونی و عدالت یک مفهوم اجتماعی است.

ابعاد پنجگانه عدالت در سلامت شامل؛ عدالت در تأمین مالی نظام سلامت، عدالت در تولید منابع سلامت، عدالت در دسترسی و پوشش خدمات سلامت، عدالت در استفاده از خدمات سلامت و عدالت در سطح سلامت می باشند.

براساس آنچه گفته شد عدالت در سلامت عبارتست از: موجود بودن کالاها و خدمات سلامت و دسترسی مردم به آنها، استفاده از خدمات سلامت بر اساس نیاز و پرداخت هزینه‌های آن با توجه به توان مالی و در نهایت برخورداری از سطح قابل قبول سلامتی

تحقق عدالت در توزیع تخت‌های بیمارستانی به معنای تخصیص این منابع بر اساس نیاز جمعیتی و جغرافیایی است، به گونه‌ای که همه افراد، صرف نظر از محل سکونت، دسترسی یکسان و منصفانه‌ای به خدمات بستری داشته باشند. مطالعات نشان می‌دهند که در ایران و در سطح استان‌ها، توزیع تخت‌های بیمارستانی بر اساس شاخص‌های کمی مانند ضریب جینی می‌تواند «نسبتاً عادلانه» ارزیابی شود. این عدالت ظاهری در سطح کلان، زمانی که به سطح شهرستان‌ها و شهرها تقلیل می‌یابد، با نابرابری‌های قابل توجهی مواجه می‌شود.

تمرکز شدید امکانات در مراکز استان‌ها و کلان‌شهرها (مثلاً ۹۵٪ تخت‌های استان تهران در شهرستان تهران یا حدود ۶۳٪ تخت‌های استان فارس در شیراز) و تحلیل‌های دقیق‌تر بر مبنای دسترسی واقعی جغرافیایی، گویای آن است که ساکنان بسیاری از مناطق، به ویژه حاشیه‌نشینان کلان‌شهرها و شهرستان‌های دورافتاده، از دسترسی مناسب و عادلانه به این خدمات حیاتی محروم هستند. بنابراین، چالش اصلی عدالت در توزیع تخت‌های بیمارستانی، نه تنها در تعداد سرانه، که در «دسترسی عادلانه جغرافیایی» و توزیع متوازن درون‌استانی نهفته است و نیازمند برنامه‌ریزی دقیق‌تر برای کاهش این محرومیت‌هاست.

*شکاف دیجیتال و عدالت در سلامت(دکتر حمید مقدسی)

بر طبق اساسنامه سازمان بهداشت جهانی نیروی کار سالم و توانمند مهمترین سرمایه اقتصادی هر کشور است و لذا همه کشورها می بایست در قانون اساسی خود تامین سلامتی مردم را تعهد کنند. برقراری عدالت اجتماعی(Social Justice) که همانا توزیع عادلانه رفاه ، فرصتها و امتیازات دربین افراد جامعه است ، ضرورتی است که می بایست در عرصه سلامت نیز تحقق یابد تا عدالت در سلامت(Health Equity) نیز تجلی یابد. بنابراین ، هریک از افراد جامعه حق دارند فرصت منصفانه و عادلانه ای برای سالم تر شدن داشته باشند و برای عملی شدن آن لازم است موانع موجود بر سر راه سلامتی افراد اعم از:  فقر و تبعیض و عواقب این دو ، توسط دولت برطرف شوند. نکته قابل توجه در رفع موانع تامین سلامتی مردم ، شناسایی تفاوت ها(Health Differences)  و تمایزات بهداشتی(Health Disparities) است.

اگر نابرابریها (Health Inequalities) یا تفاوت های بهداشتی ناشی از غفلت، سهل انگاری یا بی تدبیری و سیاست های عمدی نظام سلامت کشور باشد، در این صورت تمایزات بهداشتی روی می دهد که در واقع مسئله ای اجتناب پذیر، نامنصفانه و غیر ضروری است. بنابراین تمایزات بهداشتی به عنوان شاخص اندازه گیری میزان پیشرفت به سوی عدالت در سلامت استفاده می شود. به عبارت دیگر کاهش تمایزات بهداشتی شاهد محکمی است برای تحقق عدالت در سلامت.  به همین دلیل است که تمرکز فعالیت نظام سلامت کشورها بر رفع کامل تمایزات بهداشتی قرار دارد. بکارگیری فناوری اطلاعات از مهمترین راه حل هایی است که بسیاری از کشورها و سازمان های مراقبت بهداشتی به آن معتقدند. اما چنانچه استفاده از این ابزار بخوبی طراحی و اجرا نشود می تواند خود مانعی بر سر راه دستیابی به عدالت در سلامت گردد.

علاوه بر طراحی و اجرای نامناسب فناوری اطلاعات ؛ عوامل گوناگونی از قبیل: سن، ناتوانی، نابلدی یا خبرگی ناکافی ، کافی نبودن سواد پایه و سواد سلامت، و ضعف یا نقص دسترسی  می توانند مانع استفاده  موثراین فناوری شود. یان ون دیک دانشمند برجسته هلندی در کتاب خود تحت عنوان شکاف دیجیتال به کالبد شکافی این موانع با نگاهی عمیق ، علمی و فیلسوفانه پرداخته است. او تمام عواملی که در مسیر عدالت در سلامت با استفاده از فناوری اطلاعات قرار دارد را در چهار نوع دسترسی به فناوری اطلاعات، دسته بندی می کند که عبارتند از: دسترسی های انگیزشی، مادی، مهارتی، و استفاده.  در واقع این چهار مرحله از نقطه شروع برخورداری از انگیزه استفاده تا مرحله بکارگیری فناوری اطلاعات توسط مردم که بر بهره وری تاکید دارد فرآیندی را نشان می دهد که بی توجهی به آن مانند شکافی عمیق و دیجیتال، مانع تحقق عدالت در سلامت الکترونیک می شود.

*عدالت در تحقیقات و آزمایش های بالینی(دکتر عیرضا خوشدل)

عدالت در پژوهشهای بالینی نه تنها یک ارزش اخلاقی، بلکه ضامن اثربخشی و انسجام در پزشکی و علوم سلامت است. از نگاه علمی قابل تعمیم بودن گروه مورد مطالعه به جمعیت هدف، مشاهده تفاوتهای سرشتی، سبک زندگی، محیطی و فیزیولوژیک، در گرو رعایت عدالت در پژوهش است که به نوبه خود می تواند احترام به جایگاه اجتماعی انسان، توزیع منافع پژوهش در جامعه، گسترش عدالت و اعتماد اجتماعی منجر شود.

مطالعات نشان داده است که در مطالعات پزشکی بانوان، سالمندان، معلولان(توان یابان) و اقلیتهای قومی و نژادی کمتر مورد توجه پژوهشگران قرار می گیرند. همچنین افراد مبتلا به بیماریهای مزمن و خانمهای باردار از کارآزمایی های بالینی حذف می شوند. به این ترتیب داده های ارزشمند این گروهها نادیده گرفته می شود و نتایج و استنتاجهای پژوهشی فاقد جامعیت کافی می شود.

با توجه به تفاوتهای قابل توجه افراد در فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک، اثربخشی و عوارض داروها در گروههای مختلف اجتماع متفاوت است و تحت تاثیر عوامل مختلف داخلی و خارجی (اینترینسیک و اکسترینسیک) متنوعی قرار می گیرد که باید در تجویز نوع و دوز دارو مورد توجه قرار گیرد وگرنه می تواند مهلک یا غیراثربخش باشد.

بررسی ۱۷۷۱ مطالعه کارآزمایی بالینی در بریتانیا نشان داد که تنها ۲۶% از آنها نژاد را گزارش کرده اند، حدود ۴۲% مطالعات سرطان حتی یک مورد سیاهپوست را وارد مطالعه نکرده اند و فقط ۳% مطالعات قلب و عروق شامل افراد سیاهپوست می شود در حالیکه بار این بیماریها در سیاهپوستان بیشتر است. بر عکس در مطالعات روانپزشکی بیش از ۲۴% افراد وارد شده به مطالعات سیاهپوستان هستند در حالیکه متناسب با بار بیماری در این گروه اجتماعی نیست.

به طور مشابهی، بررسی قریب ۲۱۰۰۰ کارآزمایی بالینی در امریکا نشان داده است که گروههای قومیتی و نژادهای غیر سفید به مراتب کمتر از نسبت جمعیتی شان در مطالعات وارد می شوند. اگر چه این روند تغییرات مثبتی در دهه های اخیر داشته است اما میزان این تغییر، چشمگیر نبوده است. مطالعات کم جمعیت، مطالعات مبتنی بر تولید کنندگان صنعتی دارو، و فازهای ۲ و ۳ کارآزمایی بالینی بطور سیتماتیک نسبت کمتری از اقلیتهای قومی و نژادی را در بر داشته اند.

متاسفانه بی عدالتی حتی در انتشار نتایج تحقیق هم وجود دارد به طوری که انتشار مقالات علمی از برخی از کشورها در مجلات معتبر بسیار دشوارتر است و به دلایل غیر علمی و بعضا” فشارهای سیاسی، سوگرایی در انتشار نتایج تحقیق وجود دارد.

*عدالت سلامت برای جمعیت های آسیب پذیر(دکتر شهرام توفیقی)

 عدالت در سلامت برای اقشار آسیب پذیر، در سطح جهانی بر پایه چهار محور اصلی بنا شده است: تقویت مراقبت های اولیه و حرکت به سمت پزشکی خانواده فعال، اصلاح نظام های مالی سلامت و نظام تامین مالی پایدار، توجه به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت و تقویت مشارکت اجتماعی و بین‌المللی

این الگوها در کشورهای مختلف با رویکردهای متفاوت اجرا شده اند، اما هدف مشترک آن ها کاهش نابرابری و تضمین دسترسی عادلانه به خدمات مراقبت از سلامت است. هدف عمده عدالت برای سلامت اقشار آسیب پذیر تعریف موفقیت به زبان کاهش شکاف ها، نه صرفاً افزایش میانگین ها است و نمونه ای از شاخص ها عبارتند از:
. پوشش فعال غربالگری در مناطق محروم: درصد افراد ریسک دار شناسایی و دریافت کننده خدمتپ
. بهره مندی واقعی از بسته ها: تکمیل مسیر مراقبت (مثلاً سه ویزیت مدیریت دیابت در سال) در دهک های پایین
. کاهش پرداخت از جیب: نسبت خانوارهای محله محروم با هزینه فاجعه آمیز درمان
. امنیت غذایی خانوارهای هدف: کاهش ناامنی غذایی متوسط تا شدید
. سلامت مادر و کودک: افزایش مراقبت پیش از بارداری، مراقبت بارداری کافی، و تکمیل واکسیناسیون
. رضایت و اعتماد اجتماعی: امتیاز اعتماد به تیم سلامت محله و ادراک عدالت
. کاهش شکاف بین محله ای: تفاوت شاخص های کلیدی بین محروم ترین و میانگین شهر

تمایزهای کلیدی این چارچوب شامل موارد زیر است:

• فعال نه منفعل: تیم های محله با ثبت خانوار و پیگیری فهرست محور، نیاز پنهان را به خدمت واقعی تبدیل می کنند.
• عدالت محور در پرداخت: مشوق ها به کاهش شکاف ها گره می خورند، نه صرفاً افزایش حجم خدمت
• پیوند سلامت با اجتماع: بسته های مراقبت به مداخلات تغذیه، مسکن، و حمل ونقل سلامت متصل اند.
• پایش شفاف: داشبورد عدالت و ممیزی برابری دسترسی، تصمیم ها را پاسخگو می کنند.

* تعیین کننده های اجتماعی سلامت(دکتر. علی حسن شعبان خمسه)

سلامت انسان تحت تأثیر عوامل اجتماعی گسترده‌ای قرار دارد که فراتر از دسترسی به خدمات پزشکی است. عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت (SDH) مانند سطح درآمد، تحصیلات، شغل، شرایط مسکن، محیط محله و دسترسی به غذای سالم، به‌طور مستقیم بر رفاه جسمی و روانی افراد تأثیر می‌گذارند. به‌طور مثال، فردی که در محله‌ای فقیرنشین با آلودگی هوا، دسترسی محدود به پارک و فروشگاه‌های مواد غذایی سالم زندگی می‌کند، با موانع ساختاری بیشتری برای حفظ سلامت خود روبه‌روست. این عوامل اغلب در چرخه‌ای نابرابر توزیع شده‌اند و نابرابری در سلامت را ایجاد می‌کنند.

رابطه این عوامل با عدالت در این اصل اساسی نهفته است که همه افراد باید فرصت عادلانه‌ای برای دستیابی به بالاترین سطح ممکن سلامت داشته باشند. هنگامی که عوامل اجتماعی به‌ناحقی مانند تبعیض نژادی، جنسیتی یا اقتصادی، دسترسی گروه‌هایی از جامعه به منابع سلامت‌ساز را محدود می‌کنند، بی‌عدالتی سلامت رخ می‌دهد. عدالت در سلامت به معنای یکسان بودن نتایج سلامت برای همه نیست، بلکه به معنای حذف نابرابری‌های قابل اجتناب و سیستماتیک است. دستیابی به آن مستلزم اقدامات فرابخشی، سیاست‌های عمومی عادلانه (مانند مالیات تصاعدی، حداقل دستمزد مناسب، سرمایه‌گذاری در محلات محروم) و مقابله با ریشه‌های ساختاری نابرابری مانند تبعیض است تا شرایطی ایجاد شود که در آن انتخاب‌های سالم، انتخاب‌های آسان‌تری برای همه اعضای جامعه باشند.