نمونه یک مطالعه موردی؛ مشکلات ارجاع در پزشك خانواده روستایی

سمینار مطالعه موردی

مشکلات ارجاع در پزشك خانواده روستایی

دکتر خلیل علی محمدزاده* و احمد شیرجنگ**

 

مقدمه: برنامه پزشک خانواده 

•اهداف

1. عدالت در سلامت
2. ارائه خدمات سلامت به صورت تيمي
3. جلب مشارکت مردم و ساير بخش هاي توسعه در ارتقاء سلامت و برنامه هاي سلامت
4. ارائه خدمات سلامت در قالب نظام ارجاع
5. کاهش سهم پرداخت هزینه های درمانی ازسبداقتصادخانوارهای تحت پوشش
6.  پاسخ گویی بهترنظام سلامت دردرمان وبهبودی بیماران

•خدمات

1. پیشگیری
2. آموزش و ارتقاء سلامت
3. درمان اولیه و تدبیر فوریت ها
4. ارجاع
5. مدیریت سلامت

•مزایای طرح پزشک خانواده

1. پرونده سلامت
2. دسترسی آسانتر به خدمات
3. پیشگیری و غربالگری
4.  سیستم ارجاع
5. بهبود کیفیت خدمات
6.  بهبود شاخص ها
7. صرفه جویی اقتصادی
8. اشتغال زایی

 

•سطح بندي خدمات (stratification of health services)

چيدمان خاص واحدهاي تامين كننده خدمات و مراقبتهاي سلامت به منظور فراهمي دسترسي بيشتر مردم به مجموعه خدمات به طوري كه، تا جايي كه ممكن است دسترسي سهل و سريع، عادلانه، با كمترين هزينه و بيشترين كيفيت ايجاد گردد. که در سه سطح در اختيار جمعيت و جامعه گذاشته مي شود

1- سطح اول : که در آن تيم سلامت (بهورز ، پزشک عمومي و ماما) سلسله اي از مراقبت ها و خدمات را بطور سرپايي عرضه مي کنند و در صورت لزوم شخص را به سطح دوم ارجاع مي دهند .

2- سطح دوم : که در آن پزشکان متخصص، ارجاع شدگان پزشک خانواده را مي پذيرند و پس از تشخيص و درمان اعم از سرپايي يا بستري نتيجه را به پزشک خانواده اعلام مي کنند .

3- سطح سوم : که در آن پزشکان فوق تخصص در رشته هاي مختلف ، سرپايي يا بستري خدمات و مراقبت هاي مخصوص را ارائه مي کنند

•خدمات ارجاع

1. ثبت نام جمعیت تحت پوشش و تشکیل پرونده سلامت
2. ثبت اطلاعات هر بار مراجعه فرد در پرونده سلامت
3. ارجاع مراجعین نیازمند به سطوح بالاتر
4. پیگیری بیماران
5. پیگیری دریافت بازخورد از سطوح ارجاع
6. تنظیم و ارائه گزارش های مورد نیاز
7. تبادل اطلاعات با پزشکان خانواده دیگر و…

•نظام ارجاع

اجراي برنامه پزشك خانواده در شرایط معمول، مانند دستورالعمل هاي قبلي نظام شبكه بهداشت و درمان، اولين محل مراجعه بيمار در روستاها باید خانه بهداشت و در شهرها باید پایگاه بهداشت باشد و پس از اینكه بهورز یا كاردان/ كارشناس بهداشتي شاغل در پایگاه بهداشت خدمات تعریف شده خود را براي مراجعه كننده انجام داد، درصورت لزوم و بنابر آنچه در دستور العمل هاي اجرایي هر برنامه آمده است، فرد را به پزشك خانواده مربوطه ارجاع دهد(در صورت نبود پروتكل درماني مشخص براي بهورزیا  كاردان/ كارشناس بهداشتي، یا تحت شرایط اضطراربيمار مي تواند مستقيماً به پزشك خانواده مراجعه كند)

ماده 55 :  ارجاع در سطح يك خدمات

تبصره 1: پزشک خانواده موظف است بيماران ارجاعي از خانه هاي بهداشت یا پایگاه هاي بهداشتي رامعاینه، ویزیت و بر اساس پروتكل هاي درماني تعيين شده تحت درمان قراردهد و نتيجه اقدامات انجام شده و یا موارد قابل پيگيري ساير درمان را به اطلاع خانه بهداشت یا پایگاه بهداشتي ارجاع دهنده برساند.

تبصره :2 در صورتيكه بيمار نياز به دریافت خدمات تخصصي و فوق تخصصي داشته باشد پزشک خانواده با تكميل فرم ارجاع بيمار را به سطح دو یا سه ارجاع مي نماید .

ماده56 :  ارجاع در سطح دو خدمات

پزشكان متخصص پذیرنده ارجاع در مراكز تخصصي سرپایي دولتي)كه بيمار از طریق پزشك خانواده با فرم تكميل شده ارجاع به آن مراكز معرفي شده است( نسبت به تكميل دقيق فرم پس خوراند)، اقدام نمایند

تبصره 1: معاونت بهداشتي دانشگاه/ دانشكده با همكاري معاونت درمان دانشگاه/ دانشكده علوم پزشكي موظف است مسير ارجاع را مكتوب تهيه و به اداره بيمه سلامت و ستاد هماهنگي دانشگاهي اعلام دارد.

ماده 57 :  ميانگين موارد ارجاع به سطوح بالاتر

ميانگين موارد ارجاع به شرح زیر مي باشد: سقف ارجاع به متخصص تا حداكثر 15 % مراجعين به پزشك خانواده مركز خدمات جامع سلامت مي باشد

•شرح مورد

آقای دکتر ش ب پس از فارغ التحصیلی از دوره تحصیلی پزشک عمومی، بلافاصله برای گذراندن طرح نیروی انسانی ثبت نام نموده و پس از طی فرایند تقسیم نیروهای طرحی به شبکه بهداشت و درمان شهرستان ه در استان آذربایجان شرقی معرفی گردید در آنجا به ایشان ابلاغ شد که بایستی تحت عنوان پزشک خانواده درر مرکز بهداشتی و درمانی ن ک فعالیت نمایند که به دلیل عدم شناخت کامل از این برنامه کمی به فکر فرو رفتند  ولی مسئولین مرکز بهداشت فوراً  پس از گرفتن برخی مدارک و انجام مراحل اداری قراردادی را آماده و به امضاء ایشان رساندند و طی دو سه روز آموزش های مختصری با حجم زیادی از اطلاعات توسط واحدهای ستادی مرکز بهداشت به  ایشان ارائه شده و چندین دستورالعمل قطور جهت مطالعه به ایشان تحویل داده شد و خصوصاً تاکید زیادی شد به دقت در جهت رعایت موارد منجر به تعدیلات و کسورات از طرف بیمه سلامت از قبیل عدم ارجاع بالاتر از سقف – عدم تجویز اقلام دارویی بیش از میانگین و …

بالاخره دکتر ش ب به همراه راننده و یک نفر کارشناس به مرکز معرفی گردید

لازم به ذکر است مرکز بهداشتی و درمانی ن ک دارای 3 پزشک خانواده بوده و حدود 9303 نفر بیمه شده روستایی و شهر زیر بیست هزار نفر تحت پوشش  دارد و به علت اینکه این مرکز تنها مرکز درمانی  با فاصله 455 کیلومتری از مراکز بعدی می باشد  روزانه تعداد زیادی مراجعه جهت دریافت خدمات دارند.

بلافاصله پس از ورود دکتر ش ب به مرکز مسئول امورعمومی مرکز همکاران مرکز را معرفی کرده، محل اسکان شان را مشخص نموده و مطب شان را نشان می دهد  و به دلیل حجم زیاد بیماران از همان دقایق اولیه ویزیت بیماران را شروع نمودند

مشکل از آنجا شروع می شود که یکی از مراجعه کننده ها قبل از شروع  معاینه از دکتر ش ب ارجاع به متخصص را می خواهد وقتی ایشان علت را جویا می شود با برخورد تند بیمار مواجه شده و بالاخره با وساطت مسئول امورعمومی مرکز دکتر مجبور به ارجاع بیمار می گردد و بعد از این اتفاق همکاران به دکتر توضیح می دهند که اکثر بیماران در این مرکز از پزشکان در خواست ارجاع به متخصص را دارند و در این بین بیمارانی هستند که چنانچه پزشک خانواده با درخواست آنها مخالفت کند و از دادن ارجاع امتناع ورزد با وی درگیر شده و با بی احترامی نظم مطب و گاهی مرکز را به هم می ریزند.

روز  بعد مراجعه کننده ای برای بیماری که همراهش هم نیست ارجاع به متخصص را درخواست می کند و دکتر از ارجاع امتناع می نماید نامبرده با عصبانیت مرکز را ترک کرده و تهدید می کند برای شکایت به بخشداری می رود دکتر ش ب با اطمینان از اینکه کار قانونی انجام داده است بر عدم ارجاع پافشاری می کند چند دقیقه  بعد کارشناس بخشداری طی تماس تلفنی به مشکلات رفت و آمد مردم اشاره کرده و از دکتر می خواهد برای مردم مشکل ایجاد نکند و بیمار فرد شاکی را ارجاع دهد

روز بعد مراجعه کننده ای برای بیماری که قبل از شروع به کار دکتر در بیمارستان بستری بوده از دکتر ارجاع می خواهد (ارجاع معکوس) یکی دیگه چند تادفترچه آورده و از دکتر می خواهد که امضاکند تا برود دکتر منخصص. دکتر که می پرسد چه مشکلی دارید؟ می گوید دفترچه ها مال من نیست … معلوم می شودکه دفترچه ها مال اطرافیان هست که می خواهند به شهر بروند و همشون یک جا می خواهند دکتر هم بروند همکاران هم توصیه می کنند نباید زیاد سر این قضیه با مردم سر وکله بزنید و بهتر است دفترچه ها رو امضا کنید! خيلي ها شون از قبل پيش متخصص نوبت ویزیت گرفته اند و صرفاً براي گرفتن ارجاع مراجعه مي كنند

با توجه به اینکه این مشکل یک مورد خاص نبوده و روزانه چندین در گیری مشابه اتفاق می افتد دکتر ش ب جهت طرح مشکل و اخذ راهنمایی  به رئیس مرکز بهداشت  شهرستان مراجعه می کند.

•حال سوالات زیر مطرح می گردد:

1. علیرغم گذشت بیش از ده سال از اجرای برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی علت ایجاد این مشکلات را چه چیزهایی می دانید؟

2. دکتر ش ب در  چنین شرایطی چکار باید بکند؟

3. شما اگر رئیس مرکز بهداشت شهرستان بودید، چه راه حلی جهت رفع این مشکل به دکتر ش ب ارائه می دهید؟

4. با توجه به اینکه استراتژی اول برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی از شروع تا کنون سطح بندی خدمات و ارجاع به سطح دو و سه در صورت نیاز بیمار جهت مدیریت منابع و خیلی اهداف دیگر بوده و نیز محدودیت زیر 15 درصد ارجاع برای پزشک خانواده ، پیشنهاد و راهکار شما در راستای اجرای این استراتژی چیست؟

•جواب سوال 1

1 – توجه ناکافی به زیرساخت هاي موجود و مورد نیاز برنامه

– نبود آموزش های لازم و کافی برای پزشکان حین تحصیل در دانشگاه در خصوص برنامه پزشک خانواده و عدم توجیه مناسب از اهداف برنامه پزشک خانواده

– شناخت اندك بیمه شدگان بیمه روستایی از تسهیلات، ضوابط و شرایط بهره مندي از دفترچه بیمه روستایی و طرح پزشک خانواده

– فشار ساير ذينفعان (ساير بخش هاي ذي نفوذ در داخل و خارج سيستم بهداشت) و توجیه نبودن شان در خصوص برنامه، الزامات و نحوه تعامل و همفکری جهت پیشگیری از بروز نارضایتی یا شکایات و حتی نحوه اقدام

2- عدم اعتماد به توانمندي پزشكان خانواده متاثر از افت کیفیت آموزش پزشکان عمومی و اشتباهات پزشکی مکرر

3- اشکالات در سياست اتخاذ شده و همینطور توان و ظرفيت مديريتي و اجرايي لازم  براي به کارگيري آن در خصوص الزام رعایت مسیر ارجاع و همسو سازی سطح دوم ارائه خدمات

4- نبودن نظارت در اجراي صحيح برنامه توسط سازمان هاي بیمه گر ناظر در اجراي دستورالعمل عمدتا سازمان بيمه سلامت مي باشد

•جواب سوال 2

– آموزش و فرهنگ سازی به مردم در مساجد، مدارس و خانه های بهداشت و یا درطول فرآيند ویزیت و مراقبت به صورت فردی

– تشکیل جلسات با پرسنل تحت پوشش و توجیه ایشان با الزامات و ضوابط برنامه در راستای اقدامات هماهنگ برای فرهنگ سازی در بین مردم منطقه

– تشکیل هیئت امناء منطقه تحت پوشش دردوره های زمانی برنامه ریزی شده و جلب اعتماد مردم ، ریش سفیدان، مسئولین اجرایی، شورای اسلامی  و دهیاری و … و بررسی، برنامه ریزی و رفع مشکلات موجود در قالب تصمیمات این جلسات

– در مواردی که بیمار با برهم زدن نظم مرکز تقاضای ارجاع  می کند و یا در فعالیت های مرکز اخلال ایجاد می کند پزشک می تواند بیمار را ارجاع داده و شماره دفترچه بیمه ایشان را به ستاد شهرستان یا کارشناس ناظر بیمه سلامت ارسال نماید تا اقدام قانونی صورت گیرد و از موارد بعدی جلوگیری شود

– حضور در جلسه شورای اداری بخش و یا تشکیل جلسه با ارگان ها و نهادهای دولتی مستقر در منطقه و توجیه آنان از ضوابط و شرایط بهره مندی از برنامه پزشک خانواده

– ثبت اطلاعات مربوط به تک تک مشکلات ارجاع مواجه شده و اقدامات صورت گرفته در هر کدام و پس از مشورت با سایر همکاران انعکاس مسائل و مشکلات طی نامه مکتوب و رسمی به مراجع بالاتر

•جواب سوال 3

– استفاده از تریبون های شهرستانی برای بستر سازی اجتماعی برنامه (جلسات دهیاران – جلسات شوراهای اسلامی شهر و روستا – خطبه های پیش از نمازجمعه – همایش های مناسبتی و …)

– تاکید به کارشناسان ستادی جهت ارزشيابي هاي دقیق عملكرد ارائه دهندگان خدمات جهت ترویج اقدام یکنواخت و یکسان جهت کاهش تعارضات

– استفاده از پتانسیل کارگروه سلامت و امنیت غذایی شهرستان جهت توجیه مسئولین شهرستانی از الزامات و ضوابط برنامه و جلب حمایت آنان در راستای فرهنگ سازی بین مردم منطقه

– پیگیری قانونی موارد منجر به توهین به پزشک و حمایت از ایشان جهت پیشگیری از موارد بعدی

– تشکیل جلسه با سایر پزشکان خانواده شهرستان و اخذ نظرات آنها برای رسیدن به مسائل و مشکلات کلی و عمومی (حذف مشکلات اختصاصی یک مرکز) و مطالعه کامل دستورالعمل و موارد مربوط به تک تک مشکلات، سپس انعکاس به نهادها ذیربط با مفاد قانونی و مستندات

•جواب سوال 4

– گنجاندن واحدهای درسی مرتبط با پزشک خانواده و بیمه روستایی در دروس دانشجویان پزشکی

– توجه جدي مسئولان و مجریان برنامه در جهت بهبود ارایه اطلاعات به جامعه تحت پوشش و آشناسازي آن ها با ابعاد مختلف برنامه مذکور و اطلاع‌رساني و فرهنگ‌سازي در جامعه با استفاده از وسايل ارتباط جمعي و يا هر برنامه اي كه باعث افزايش آگاهي مردم شود قبل و حین اجرا ی برنامه

– جلب همکاری های درون بخشی و بین بخشی و مشارکت مردمی

– تقویت رابطه بين مسئوليت و اختيار منابع و اختصاص  امكانات و ظرفيت هاي نظارتي لازم برای سازمان بیمه سلامت

– تجدید نظر در سياستهای  اتخاذ شده برای  مثال  متخصصین، خارج از کانال ارجاع، ویزیت انجام ندهند و یا خارج از کانال ارجاع باید حق ویزیت ۶-۵ برابر مبلغ مصوب  باشد تا برای بیمار، صرفه اقتصادی نداشته باشد که، مستقیما به متخصص مراجعه کند و هم پزشکان متخصص ترغیب به شرکت در طرح شوند. برای مواردی که طبق نظر پزشک خانواده نیازی به ارجاع نمی باشد ولی توسط بیمار درخواست می شود (اندیکاسیون نداشته باشد) نیازی به ارجاع پزشک نیست و  بیمار باید هزینه آن را آزاد بپردازد.

– اتخاذ تدابیر و تمهیداتی برای پیشگیری از تقابل و مجادله بین بیمار و پزشک

– رفع مشکلات قانونی و تامین حمايت كافي قانون گذار

– رعایت دقیق اصول نظام ارجاع مطابق با ضوابط استانی و کشوري توسط پزشک لازم الاجرا نمودن رعایت استانداردها

– اطلاع رسانی مشکلات و کمبودها به مراجع ذیربط

– نظارت جامع تر و انجام ارزیابی هاي مقطعی ازکیفیت عملکرد پزشکان

– فراهم کردن شرایط بیتوته مناسب براي پزشکان در روستاها جهت در دسترس بودن آن ها در ساعات شبانه روز و افزایش رضایت مندي عموم از این برنامه مهم ملی،  براي بهبود کیفیت نظام ارجاع

– آموزش پزشکان خانواده و سایر کارکنان سلامت به عنوان یکی از راهکارهاي موثر در برطرف کردن نقاط ضعف و بهبود نقاط قوت برنامه پزشک خانواده

– اصلاح و تقویت هماهنگی سطح اول و دوم نظام شبکه

– اموزش و الزام  متخصصین و مراکز درمانی و پاراکلینیکی در سطح دوم ارائه خدمات

– جلسات هماهنگی و آموزشی با کادر مراکز سلامت برای رفع مشکلات اجرائی و فنی برنامه های مرتبط با تخصص خود و جلب مشارکت تمامی افراد تیم سلامت و متشکل از تمامی پرسنل بهداشتی درمانی و پشتیبانی در مجموعه تحت پوشش (مرکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت)

– مشکلات سلامت منطقه شناسایی و ضمن ارتباط با شوراهای اسلامی و تیم سلامت نسبت به تنظیم برنامه مداخله ای و رفع آنها اقدام شوند.

– با تاکید بر سطح بندی خدمات سلامت، بایستی زیرساخت‌ها فراهم شود و سطح یک، دو و سه تعریف شود و همچنین گایدلاین‌ها را وارد کنیم. در مبادي ورود بيمار درسطوح بالاتر، ارائه برگ ارجاع شرط باشد.

---

* – دانشیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران شمال، تهران، ایران

– مرکز تحقیقات سیاستگذاری اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی واحد تهران، تهران، ایران

** دانشجوی دکترای تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران جنوب، تهران، ایران

 

•استفاده با ذکر ریفرنس سایت و نام نویسندگان بلامانع است.

https://hcsm.ir/wp-admin/post.php?post=7393&action=edit