ریشه عدم تجمیع بیمه‌ها کجاست؟

سلامت نیوز:کشمکش تجمیع بیمه‌های پایه‌درمانی بین وزارت کار و رفاه اجتماعی با وزارت بهداشت کماکان ادامه دارد. در این میان هرچه مسوولان و معاونان وزارت بهداشت از تجمیع بیمه‌ها حمایت و بر لزوم انجام این امر تاکید می‌کنند و عدم تجمیع را به ضرر مردم و ادامه طرح تحول سلامت می‌دانند، کارشناسان بیمه و مسوولان وزارت کار خود را محق دانسته و بر عدم تجمیع بیمه‌ها پافشاری می‌کنند و حتی برخی کارشناسان معتقدند تجمیع به ضرر مردم خواهد بود.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه جهان صنعت مطابق قانون برنامه پنجم، بیمه‌های درمانی تمام صندوق‌ها در سازمان بیمه و سلامت ادغام می‌شود تا تمامی امور مربوط به بیمه درمان در این سازمان متمرکز شود.

صندوق‌های خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات هم مشمول این قانون می‌شوند که به اجازه رهبری نیاز است. مطابق برنامه پنجم بیمارستان‌ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را برعهده دارند با حفظ مالکیت به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت خواهند کرد. دکتر علی حسینی، کارشناس بیمه در گفت‌وگو با «جهان‌صنعت» تجمیع بیمه‌ها را بحثی کلی و کشوری و به نتیجه رسیدن آن را مستلزم همفکری و تلاش هر دو وزارتخانه دانست.

طرح تجمیع، سد اتلاف هزینه‌هاست
وزیر بهداشت شاخص‌های نظام سلامت را نشان‌دهنده بحران‌های اجتماعی جدی پیش‌رو دانست و عنوان کرد: اگر نتوانیم قوانین مصوب در حوزه سلامت را اجرا و ساختار و سیاست‌های کلی نظام سلامت را عملی کنیم، بحران‌های جدی سلامت مردم را تهدید می‌کند. اما چند هفته پیش علی ربیعی، وزیر رفاه هم در سخنانی تجمیع بیمه‌ها را بحران‌زا توصیف کرد.

اظهارات ربیعی از یک‌سو اعتراض نمایندگان مجلس را درپی داشت که معتقدند دولت باید قانون برنامه پنجم را بدون کم‌ و‌ کاست اجرا کند و از سوی دیگر موجب انتقاد وزیر بهداشت شد.

به گفته قاضی‌زاده‌ هاشمی مشکل بزرگ برای اجرای پزشک خانواده، اختلاف‌نظر در مورد بیمه‌هاست. در واقع، طرف بودن وزارت بهداشت با یک سازمان بیمه‌گر قدرتمند می‌تواند بسیاری از مشکلات بیمه‌ای را حل کند.

وزارت بهداشت یکی از راه‌های موثر در توفیق طرح تحول سلامت را تجمیع بیمه‌ها می‌داند و معتقد است با این اقدام، از اتلاف هزینه‌ها و نیروی انسانی هم جلوگیری خواهد شد اما این قانون همچنان با مخالفت سرسخت وزارت رفاه روبه‌رو است.

هاشمی در جلسه هیات‌رییسه دانشگاه علوم پزشکی جیرفت گفت: موضوع اعتبارات طرح تحول سلامت به شورای عالی بیمه نیز که در این شورا وزارت بهداشت تنها یک حق رای دارد و ۱۱ رای دیگر متعلق به آنهاست، آورده شد و سپس این موضوع در هیات وزیران مطرح و در حضور رییس‌جمهور مقرر شد ۱۱۰۰ میلیارد تومان از اعتبارات برای اجرای طرح تحول سلامت تخصیص یابد.

اما متاسفانه از اول سال تاکنون که هشت ماه از سال می‌گذرد، سازمان تامین اجتماعی با وجود کسر حق بیمه و دریافت از بیمه‌گذار، تنها پنج درصد از مطالبات را پرداخت کرده است.

حسینی، کارشناس بیمه یکی از دلایل پافشاری وزارت بهداشت را منفعت‌های مالی این وزارتخانه در صورت اجرای طرح تجمیع بیان کرد. وی گفت: در همه دنیا مرسوم است که ارایه‌دهنده خدمات نمی‌تواند به کارخود رسیدگی کند و این نظارت نیازمند ارگانی دیگر است.

در شرایطی که ۹۵ درصد از بیمارستان‌ها زیر پوشش وزارت بهداشت است و قرار است خود وزارت بهداشت خدمت را بخرد. طبیعی است که وزارت رفاه بر عملکرد آنها نظارت کند.

ریشه عدم تجمیع بیمه‌ها در سال ۱۳۵۰ است
براساس ماده «۳۸» قانون برنامه پنجم توسعه، دولت مکلف شد نسبت به تجمیع بیمه‌ها و تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران اقدام کند. اکنون با رسیدن به سال پایانی برنامه پنجم توسعه، نه‌تنها این قانون اجرا نشده بلکه هنوز اما و اگرهای زیادی پیش‌رو دارد؛ اما و اگرهایی که مسوولان بیمه‌ای آنها را اختلاف‌نظرهایی اساسی که ریشه در سال‌های ۱۳۵۰ دارد، می‌دانند و وزارت بهداشتی‌ها هم که همچنان این موضوع را ضرورتی قانونی و مطابق برنامه توسعه می‌خوانند.

بحران‌زایی طرح تجمیع بیمه‌ها
وزیر رفاه مخالفت خود را با این طرح به این شکل مطرح می‌کند و می‌گوید: زمانی منظور از تجمیع این است که سازمان‌های «الف»، «ب» و «ج» هیچ‌کدام هویت نداشته باشند و در سازمان «د» ادغام شوند و سازمان جدیدی ایجاد شود. اما یک زمان هم ممکن است سازمان «الف» و «ب» با یکدیگر ادغام شده و سازمان «ج» ایجاد شود اما هویت این سازمان‌ها باقی می‌ماند.

ولی تجمیع بیمه‌ها به معنی ایجاد سازمان جدید نیست چراکه الزامات آن فراهم نیست.علی ربیعی این طرح را بحران‌زا می‌داند و می‌گوید: در حال حاضر حق بیمه‌ها از افراد بیمه‌شده یکسان دریافت نمی‌شود و چون ساختارها متفاوت است، بحران‌زا خواهد بود. بنابراین لازم است رفتار و رویه‌ بیمه‌ها یکسان باشد و نباید با مراکز طرف قراردادشان، قراردادهای مختلف ببندند.

اگر قرار است امکان بیمه برای همه مردم فراهم شود، باید منابع را به دقت دید.علی حسینی، کارشناس بیمه در پاسخ به این سوال که چرا وزارت رفاه با تجمیع بیمه‌ها به شدت مخالفت می‌کند، گفت: وزارت رفاه خود مطرح‌کننده این طرح بود اما باید توجه کرد که عملی شدن این طرح به سادگی رخ نخواهد داد. ارگان‌ها و بیمه‌های مختلف درصدهای متفاوتی جهت حق بیمه پرداخت می‌کنند. در طرح تجمیع بیمه‌ها نباید تساوی را قربانی عدالت اجتماعی کرد و هدف وزارت رفاه کمک به حفظ عدالت اجتماعی در همه اقشار است.

نابسامانی بیمه‌ها حاصل عدم تجمیع
ایرج حریرچی، قائم‌مقام وزیر بهداشت در مورد اختلاف نظر وزارت بهداشت و وزارت رفاه در مورد تجمیع بیمه‌ها می‌گوید: در بسیاری از برداشت‌ها در زمینه مفهوم اصلی تجمیع، با وزارت رفاه اشتراک نظر داریم و تاکید می‌کنیم که این موضوع را به صورت قانونی پیگیری می‌کنیم.

البته درباره جایگاه بیمه‌ها باید بحث را به چند قسمت تقسیم کنیم. یکی درباره مفهوم «تجمیع» است. در حال حاضر ما چهار بیمه اصلی و ۱۷ بیمه کوچک داریم که همه آنها در بیمه پایه هستند. همچنین بیمه‌های تکمیلی نیز که اکنون حدود هفت درصد از کل هزینه‌های بهداشتی و درمانی ما را تشکیل می‌دهند، اکثر خدمات خود را در زمره خدمات پوشش بیمه پایه انجام می‌دهند.حریرچی این شرایط را مسبب وضعیت نابسامان موجود و هزینه‌های غیرضروری اداری می‌داند که با تجمیع بیمه‌ها این مشکل خود به خود حل خواهد شد.

کمبود حمایت‌های مالی بیمه سلامت
داریوش طاهرخانی، عضو شورای عالی نظام پزشکی نیز اجرای تجمیع بیمه‌ها را ضروری می‌داند و نسبت به شکست طرح تحول نظام سلامت در صورت عدم اجرای این ماده قانونی هشدار می‌دهد.طاهرخانی به تاکید قانون‌گذار در برنامه پنجم توسعه مبنی بر کاهش سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت به زیر ۳۰ درصد اشاره و از عدم تحقق این برنامه ابراز تاسف می‌کند.

وی معتقد است قانون مشخص کرده این موضوع به معنای آن نیست که موجودی ریالی و پول‌های مربوط به صندوق‌های بیمه‌ای در یک صندوق قرار گرفته و با یکدیگر ترکیب شوند. بنابراین به طور خاص درباره سازمان بیمه تامین اجتماعی باید گفت که با اجرای این قانون صحبتی از واریز شدن حق بیمه مشمولان تامین اجتماعی به حساب سایر صندوق‌ها و هزینه کردن حق بیمه این افراد برای افرادی که تحت پوشش سایر بیمه‌ها هستند، نیست.

عدم تجمیع باعث شکست طرح تحول خواهد شد
عضو شورای عالی نظام پزشکی تاکید می‌کند که بر این اساس اگر تجمیع بیمه‌ها انجام نشود، طرح تحول نظام سلامت به زودی با کمبود حمایت‌های مالی مواجه و محکوم به شکست خواهد شد. با این اتفاق ممکن است حلاوتی که برای مردم در حوزه سلامت ایجاد شده بود، از بین برود و مردم مجبور شوند ارقام بیشتری برای سلامت پرداخت کنند.

بنابراین کارکنان نظام سلامت باید نگاه‌های جزیره‌ای خود را کنار گذارند و از قانون تمکین کنند.علی حسینی ابراز امیدواری کرد که شرایط نابسامان این روزهای بیمه مردم را آشفته و سردرگم نکند. وی گفت مردم به علت عدم اطلاعات دقیق درباره بیمه نباید دچار نابسامانی در خدمات شوند.

کارشناسانه عمل کنیم
رییس سازمان بیمه سلامت تجمیع بیمه‌ها را کاری کارشناسی می‌داند که اجرای آن اجتناب‌ناپذیر است و باید انجام شود اما اجرا شدن این طرح نیازمند پیش‌شرط‌ها و الزاماتی است.

یکی از مشکلات تجمیع بیمه‌ها قدرت سازمان‌های بیمه‌گر در تغییر روندهاست. درواقع از نظر سازمان‌های بیمه‌گر کم کردن خدمات باعث مقاومت می‌شود.وی مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت را حل‌شده اعلام می‌کند و می‌گوید: «این مشکل حل شد. دولت کمک کرد و بدهکاری به ارایه‌دهندگان خدمات‌مان نداریم.»

عدالت قربانی تساوی
ادغام بیمه‌ها کار راحتی نیست. وزیر رفاه به این موضوع واقف است و تاکیـد دارد: ادغام، موانع ساختاری مفصلی دارد؛ به عنوان مثال پرداخت‌هایی که صورت می‌گیرد، یکی از موانع اصلی به شمار می‌رود. کارگران بیشترین پرداخت را برای حق بیمه خود دارند، کارمندان و روستاییان هزینه کمتری پرداخت می‌کنند و پرداخت عشایر تقریبا در حد صفر یا صفر است و حاشیه‌نشینان شهری باتوجه به اجرای بیمه همگانی خدمات درمانی، اصلا رقمی پرداخت نمی‌کنند.

در صورت تجمیع بیمه‌ها، بین دو نفر که حق بیمه متفاوتی می‌دهند، هر دو از سهم یکسان در نظام سلامت بهره می‌برند که این موضوع به نظر عادلانه‌ نمی‌آید. به همین دلیل کارشناسان تاکید دارند قبل از ادغام، باید تکلیف پرداخت‌های حق بیمه مشخص شود.

هر یک روز تاخیر در پرداخت‌ها، معادل ۱۰ روز تاخیر قبل از طرح تحول
همچنین آقاجانی می‌گوید تا قبل از طرح تحول نظام سلامت نیز تاخیر در پرداخت مطالبات رخ می‌داد اما چرا در حال حاضر این موضوع به این درجه اهمیت رسیده است؟ علت این است که در گذشته و قبل از آغاز طرح تحول سلامت هر چقدر که بیمه‌ها به بیمارستان‌ها فشار می‌آوردند و مطالبات‌شان را پرداخت نمی‌کردند، دست بیمارستان‌ها بیشتر در جیب مردم فرو می‌رفت و هزینه‌های بیشتری از مردم دریافت می‌کردند.

وی ادامه می‌دهد: این درحالی است که راه این اقدام در طرح تحول بسته شده و بیمارستان‌ها از شهروندان شش درصد و از روستاییان تنها سه درصد می‌توانند دریافت کنند. بنابراین صندوق نقدی بیمارستان‌ها تقریبا به حداقل رسیده است. همچنین عمده منابع بیمارستان‌ها که هم از منابع عمومی و هم از درآمد اختصاصی است، نزدیک به ۷۰ درصد منابع‌شان وابسته به منابع سازمان‌های بیمه شده است.

آقاجانی تاکید می‌کند: بنابراین آسیبی که یک روز تاخیر در پرداخت مطالبات به بیمارستان‌ها بعد از طرح تحول سلامت وارد می‌کند، شاید معادل ۱۰ روز قبل از این طرح باشد. بنابراین هریک روز تاخیر به طرح تحول آسیب جدی وارد می‌کند.

با این اوصاف و اختلاف نظرها باید دید در نهایت بحث تجمیع بیمه‌ها به کجا می‌انجامد تا مردم بیش از این آسیب نبینند.