بیمه سلامت مساله ای است که در آن می توان به روشنی و بهتر از هر حوزه دیگری نزدیکی اقتصاد، کسب و کار و جان انسان ها را مشاهده کرد. کشورهای بسیاری، از سیستم بیمه درمانی استفاده می کنند، اگرچه ساختارها، اهداف، استراتژی ها، میزان دخالت دولت در آنها و میزان خصوصی بودن شان با یکدیگر متفاوت است. پرونده پیش رو نیز هدف خود را بررسی اجمالی سیستم بیمه در چند کشور مختلف و استراتژی ها، اهداف و نوآوری های آنها قرار داده است.

استرالیا

استرالیا از رهگذر یک برنامه بیمه همگانی پوششی فراگیر جهت خدمات درمانی و مراقبت های بهداشتی مستقر کرده است و هزینه های آن را از مالیات تامین می کند. این برنامه اغلب مراقبت های بهداشتی، از جمله خدمات پزشکی و بیمارستانی و داروهای تجویزی را پوشش می دهد. دولت فدرال اغلب خدمات بهداشتی را تنظیم می کند و تامین بودجه آنها را برعهده می گیرد، اگرچه دولت های محلی عهده دار مسوولیت خدمات عمومی بیمارستانی هستند. تقریبا نیمی از استرالیا یی ها در کنار بیمه همگانی از بیمه های خصوصی برای پوشش موارد بیشتری از مسائل مربوط به بهداشت و سلامت استفاده کنند.

دولت به این بیمه های خصوصی که دندانپزشکی و بیمارستان های خصوصی را پوشش می دهند، نیز یارانه می دهد. اغلب پزشکان به فعالیت های خصوصی مشغولند و مبنای پرداخت پول به آنها «هزینه خدمات» است. تقریبا دو سوم تخت های بیمارستانی در بیمارستان های دولتی قرار دارند و بقیه در بیمارستان های خصوصی هستند، اگرچه بیماران به طور خصوصی نیز می توانند در بیمارستان های عمومی و دولتی تحت درمان قرار گیرند.

درآمد پزشکان بیمارستان های عمومی به دو صورت است: گرفتن دستمزد ماهانه و نیز پاداش های اضافه برای معاینه بیماران خصوصی در آنها یا کارکردن به طور خصوصی و دریافت دستمزد ساعتی برای درمان بیماران عمومی. اهداف سیاست گذاری کنونی شامل این موارد می شوند: ساختار مدیریت نوین برای بیمارستان های عمومی در اطراف شبکه های محلی، افزایش کمک دولت فدرال به بیمارستان های عمومی، برقرارکردن سیستم گزارش گیری از کیفیت اجرا و نیرومندترکردن مراقبت های اولیه.

کانادا

همه شهروندان تحت پوشش خدمات درمانی قرار می گیرند، اما کانادا سیستم بهداشتی واحدی ندارد، بلکه در عوض هر استان مسوول رساندن خدمات درون مرزهای خویش است و این خدمات را بر اساس مجموعه گسترده ای از اصول انجام می دهد که «کانادا هلث اکت» [سازمان مرکزی بهداشت کانادا] در انطباق با توافق نامه های تامین بودجه بین استانداری ها برقرار کرده است.

خدمات ضروری پزشکی و بیمارستانی در سرتاسر استان ها تماما پوشش داده می شوند، اگرچه در پوشش بیمه نسخه ها تفاوت هایی وجود دارد. تقریبا دوسوم کانادایی ها بیمه خصوصی نیز دارند، اما پوشش خصوصی برای خدمات تحت پوشش بیمه همگانی مجاز نیست: در عوض، بیمه خصوصی خدماتی همچون دندانپزشکی، داروهای تجویزی و نسخه ها و بهداشت خانوار را پوشش می دهد.

منبع تامین بودجه پوشش همگانی مالیات های عمومی هستند و اغلب آنها را دولت فدرال بین استان ها توزیع می کند؛ بنابراین مسوولیت پذیری برای تامین بودجه و ارائه خدمات درمانی بین دو سطح از دولت تقسیم می شود. اغلب پزشکان فعالیت های خصوصی انجام می دهند و بر مبنای مزد برای خدمت پول دریافت می کنند، اگرچه اغلب عرضه کنندگان خدمات درمانی فرم های جایگزینی از بودجه را دریافت می کنند و به سوی مدل های جمعی تر ارائه خدمات و مراقبت های پزشکی رهسپار شده اند.

اغلب بیمارستان های کانادا غیرانتفاعی هستند و مراکز مذهبی، دانشگاه ها، استانداری ها، شهرداری ها یا شرکت های وابسته به شهرداری مالک آنها هستند. پزشکان بیمارستان ها عموما بر مبنای «هزینه خدمات» حقوق می گیرند. سیاست های اخیر بر کاهش زمان انتظار بیماران، نیرومندترکردن مراقبت های بهداشتی اولیه و وسیع ترکردن پیاده سازی فناوری اطلاعات درمانی تمرکز کرده اند.

دانمارک

دانمارک خدمات درمانی را برای همه ساکنان خویش فراهم می آورد و بودجه آن را از رهگذر مالیات ها به دست می آورد. بیمارستان و مراقبت های اولیه رایگان هستند و بخشی از هزینه های دندانپزشکی، داروهای بیماران سرپایی و خدمات چشم پزشکی نیز پرداخت می شود. تقریبا دو پنجم شهروندان از بیمه های خصوصی مکمل استفاده می کنند تا به این طریق برای خدماتی که بیمه دولتی به طور کامل پوشش نمی دهد (مثلا فیزیوتراپی) تحت بیمه قرار بگیرند.

یک پنجم دانمارکی ها نیز بیمه ای تکمیلی دارند که دسترسی به عرضه کنندگان خصوصی مراقبت های بهداشتی را ممکن می سازد. پنج منطقه عمده دانمارک مسوول خدمات پزشکی، از جمله مراقبت های بیمارستانی و اولیه هستند و مسوولیت ارائه مراقبت های درازمدت مشترکا بین این مناطق و ۹۸ شهرداری تقسیم می شود. شهرداری ها همچنین در طراحی خدمات بهداشتی همگانی نقش مهمی ایفا می کنند. تقریبا همه بیمارستان ها دولتی هستند و پزشکان بیمارستان ها به طور ماهانه حقوق دریافت می کنند.

متخصصان خارج از بیمارستان نیز بر اساس «هزینه خدمات» پول دریافت می کنند. اصلاحات اخیر در سیستم بیمه بهداشتی می خواهند کیفیت اجرای بخش بیمارستانی را با مرکزیت دادن به مدیریت آنها و سرمایه گذاری روی زیرساخت ها بهبود بخشند. دیگر سیاست گذاری ها بر بهبود و ارتقای مراقبت های درمانی از بیماری های مهلک و کاهش زمان انتظار تمرکز کرده اند.

انگلیس

در انگلیس مراقبت های بهداشتی برای همه ساکنان و از خلال سازمان خدمات بهداشت ملی (NHS) عرضه می شود. این مراقبت ها شامل خدمات بیمارستانی و پزشکی و نیز داروهای تجویزی و نسخه ها می شوند. تامین بودجه NHS اغلب از محل مالیات های عمومی تامین می شود و هزینه گذاشته شده بر دوش بیمار بسیار بسیار اندک (و اغلب برای نسخه بیماران سرپایی، دندانپزشکی و چشم پزشکی) است.

حدود یک دهم بریتانیایی ها بیمه های تکمیلی دارند تا هزینه های تخصصی را پوشش دهد و دسترسی آنها به جراحی های بیمارستانی را افزایش بخشد. هشتاد درصد بودجه NHS را ۱۵۲ تراست خدماتی اولیه (PCT) کنترل می کنند؛ تراست هایی که برای ارائه خدمات به جمعیت معینی به لحاظ جغرافیایی، قراردادها با پزشکان و بیمارستان ها را تنظیم می کنند.

تراست های مزبور در قبال وزارت بهداشت پاسخگو هستند و بیمارستان ها را با درجات مختلفی از استقلال سازماندهی می کنند. متخصصان به طور کلی کارمندان بیمارستان هستند و دستمزدهای ماهانه دریافت می کنند، اگرچه بسیاری از آنها با درمان بیماران خصوصی درآمد خویش را بهبود می بخشند. NHS از سال ۲۰۰۳ به بعد، فروش سهم اندکی از خدمات مربوط به جراحی ها و تشخیص بیماری های خاص به بخش خصوصی را آغاز کرده است.

عرضه کنندگان مراقبت های اولیه اغلب خصوصی هستند و تحت قراردادهای ملی سالانه کار می کنند و تراست های یادشده دستمزدهای ایشان را به صورت دستمزدهای ماهانه، سرانه یا هزینه خدمات پرداخت می کنند. از سال ۲۰۰۳ به بعد، چارچوب پرداختی جدیدی به تدریج در حال جایگزین شدن است و با عرضه کنندگان خدمات مربوط به بیماری های حاد، بهداشت روانی، خدمات سیار و خدمات اجتماعی قرارداد می بندند. از سال ۲۰۰۹ به بعد نیز بخشی از درآمد این عرضه کنندگان منوط به کیفیت و نوآوری آنها شده است.

فرانسه

فرانسه یک سیستم بیمه اجتماعی دارد که بودجه آن از محل مالیات بر دستمزد و مالیات های مرکزی تامین می شود. بیمه قانونی فرانسه مراقبت های بیمارستانی و سیار، نسخه ها و داروها و بخشی از خدمات دندانپزشکی و چشم پزشکی را پوشش می دهد. بخشی از هزینه ها توسط خود بیماران باید پرداخت شود، اگرچه این هزینه ها در مورد سی بیماری مزمن و حاد گرفته نمی شوند. به علاوه، نه دهم فرانسوی ها از بیمه های خصوصی تکمیلی استفاده می کنند که اغلب هزینه های مربوط به بیمار تحت بیمه همگانی را پوشش می دهند.

البته فرانسوی ها از دو طریق به بیمه خصوصی تکمیلی دسترسی می یابند: یا از طرف شرکتی که در آن استخدام می شوند یا اگر درآمد پایینی داشته باشند، از طرف خود دولت. دو سوم تخت های بیمارستانی در فرانسه عمومی یا غیرانتفاعی هستند و پزشکان این بیمارستان ها به طور ماهانه حقوق دریافت می کنند.

یک سوم باقیمانده تخت های بیمارستانی انتفاعی هستند و پزشکان مربوط به آنها بر اساس «هزینه خدمات» حقوق می گیرند. مراقبت های سیار را عموما پزشکان مستقل ارائه می دهند و بر مبنای «هزینه خدمات» حقوق می گیرند. پس از سال ۲۰۰۹، اصلاحات مراقبت های اولیه در حال انجام است و طبق آن، پزشکان عمومی با دستیابی به اهداف مطلوب در زمینه پیشگیری و مدیریت بیماری های مزمن می توانند تا ۵۰۰۰ یورو درآمد داشته باشند.

آلمان

اغلب آلمانی ها از طریق یکی از ۱۸۰ بیمه گر اجتماعی و غیردولتی که در رقابت با یکدیگر هستند (یا ۱۸۰ «صندوق بیماری»)، تحت پوشش بیمه قانونی قرار دارند. تامین بودجه این سیستم از رهگذر کمک های کارفرمایان و کارمندان صورت می پذیرد و از سال ۲۰۰۹ همه این کمک ها به صندوقی مرکزی واریز می شوند و بر اساس یک فرمول پیچیده تعدیل ریسک در میان صندوق های بیماری توزیع می گردد. صندوق های بیماری یک بسته یکپارچه خدمات ارائه می دهند که اغلب مراقبت های درمانی، از جمله خدمات بیمارستانی و پزشکی، داروهای تجویزی، نسخه ها و دندانپزشکی را در بر می گیرد.

اجزای این بسته ها را کمیته مشترک فدرال همراه با نمایندگانی از سازمان های پرداخت کننده و عرضه کننده تعیین می کند. افرادی که درآمد بالا یا کار آزاد دارند بیشتر به دنبال بیمه های خصوصی می گردند و تعداد آنها از ده درصد تجاوز نمی کند. بیمه خصوصی تکمیلی برای پوشش هزینه های مربوط به بیماران تحت بیمه همگانی، و به خصوص جهت کاهش هزینه های دندانپزشکی مورد استفاده قرار می گیرد.

پزشکان سیار اغلب به طور انفرادی کار می کنند و بر اساس هزینه خدمات ارائه داده شده دستمزد می گیرند. حدود نیمی از بیمارستان ها دولتی هستند و نیمی دیگر نیز خصوصی. پزشکان بیمارستان ها عموما حقوق ماهانه دریافت می کنند و اجازه درمان بیماران سرپایی را مگر تحت شرایط خاص ندارند. برنامه های مدیریت بیماری را برای بیماری های مزمن متعددی طراحی کرده اند و مسیر آنها را توصیه های دولت بر اساس شواهد جمع آوری شده مشخص کرده است. صندوق های بیماری از رهگذر قرارداد با عرضه کنندگان، این برنامه ها را پیاده سازی می کنند.

ایتالیا

سیستم بهداشت ایتالیا همگانی است و بودجه آن از محل مالیات ها تامین می شود. مدل اصلی این سیستم NHS انگلیس است. در حالی که حکومت مرکزی بسته های خدمات حداقلی (شامل خدمات بیمارستانی و پزشکی و نیز برخی از داروهای تجویزی) را تعیین می کند و توزیع درآمدهای مالیاتی را برعهده دارد، اما مسوولیت سازماندهی و ارائه خدمات بهداشتی برعهده فرمانداری های مناطق بیست گانه ایتالیا است.

فرمانداری منطقه ای برای ایفای این نقش استقلال نسبی دارند و می توانند درجات مختلفی از مسوولیت را به دوش مراجع درمانی محلی بیندازند. اغلب پزشکان عمومی به طور فردی فعالیت می کنند، در حالی که حکومت مرکزی و فرمانداری های مناطق برای تشویق فعالیت های گروهی و جمعی تشویق ها یی تهیه دیده اند. دستمزد پزشکان عمومی بر اساس هزینه خدمات پرداخت می شود و گاه به کیفیت کار آنها نیز باز می گردد و تنظیم این دستمزدها تحت قراردادهای ملی و توافق نامه های منطقه ای صورت می پذیرد. متخصصان سیار نیز عموما بر مبنای هزینه خدمات ارائه شده حقوق می گیرند و پزشکان بیمارستان ها کارمندانی با حقوق ماهانه هستند.

نابرابری خدمات بین منطقه ها یکی از دغدغه های عظیم سیاست گذاران بوده است؛ زیرا مناطق جنوبی ایتالیا نسبت به مناطق شمالی از تخت های بیمارستانی عمومی و تجهیزات پیشرفته پزشکی کمتری برخوردار هستند.

هلند

مراقبت های بهداشتی در هلند به صورت دولتی تنظیم می شود و در نظامی از «رقابت سازمان دهی شده» به صورت خصوصی ارائه می گردد. همه شهروندان می توانند بسته استاندارد بیمه سلامت را از یک بیمه گر خصوصی خریداری کنند. این بسته ها هزینه های مربوط به مراقبت های بیمارستانی و پزشکی و نیز دارویی را پوشش می دهند.

مالیات بر دستمزدها همگی در صندوقی مرکزی واریز می شوند و سپس بر اساس یک فرمول تنظیم ریسک پیچیده تحویل بیمه گرها می شود. اغلب مردم بیمه های خصوصی تکمیلی را نیز خریداری می کنند تا هزینه خدماتی را که بسته استاندارد پوشش نمی دهد (همچون دندانپزشکی بزرگسالان و فیزیوتراپی)، از طریق آنها تامین کنند.

مراقبت های درازمدت از خلال برنامه های بیمه ای دولتی مجزا انجام می پذیرد. پزشکان عمومی اغلب مسوولیت های درمانی اندکی را برای بیماران خاصی برعهده دارند.

اغلب آنها مستقل هستند و براساس هزینه خدمات دستمزد می گیرند. اغلب متخصصان در بیمارستان ها هستند، به طور مستقل کار می کنند و بر مبنای هزینه خدمات حقوق می گیرند. بیمارستان ها اغلب خصوصی و غیرانتفاعی هستند. یکی از مهم ترین ابتکارعمل های اخیر در این کشور پرداخت هزینه های مجزا برای بیماری های مزمن بوده است تا مدیریت بیماری ها و مراقبت های یکپارچه درمانی بهبود یابند.

نیوزیلند

بودجه سیستم بهداشت و درمان نیوزیلند از محل مالیات ها تامین می شود. این سیستم مراقبت های پزشکی و بیمارستانی، داروهای تجویزی و دیگر خدمات درمانی را پوشش می دهد. یک سوم نیوزیلندی ها از بیمه خصوصی تکمیلی استفاده می کنند تا هزینه های مربوط به بیمار تحت بیمه همگانی، هزینه جراحی های تخصصی در بیمارستان های خصوصی و مشاوره های سرپایی را از طریق آنها تامین کنند. هیات مدیره های منطقه ای اغلب خدمات مربوط به سلامت و بهداشت را برای مناطق خاص برنامه ریزی می کنند و ارائه می دهند.

بر اساس اصلاحات جدید در این سیستم، ۹۵ درصد نیوزیلندی ها در سازمان های بهداشتی پایه ثبت نام شده اند و از طریق آنها می توانند با هزینه اندک به شبکه پزشکان مستقل معرفی شوند. این پزشکان مستقل بر اساس هزینه خدمات ارائه شده پول می گیرند. اغلب متخصصان در بیمارستان های عمومی و با دستمزدهای ماهانه مشغول هستند و در عین حال، در کلینیک های خصوصی خود نیز بیماران را درمان می کنند. در دو دهه اخیر، نیوزیلند با استفاده از رویکردهای ذیل موفق به مهار رشد قیمت داروهای تجویزی شده است: استقرار معیارهای رقابتی و «هزینه و بهره وری» برای واردشدن به بسته های حمایتی ملی؛ مذاکرات یکپارچه یک خریدار واحد بر سر قیمت ها و کمک هزینه های دولتی جهت تامین دارو.

دیوید اسکویرس / مترجم: امین گنجی / http://www.aftabir.com