دكتر جعفر قائم پناه، فوق تخصص جراحي قرنيه، عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي ايران و معاون توسعه و منابع انساني وزارت بهداشت و درمان در دولت اصلاحات است. وي يكي از منتقدان بخشي نگري در حوزه بهداشت و درمان است كه معتقد است لزومي ندارد وزير بهداشت و درمان الزاما پزشك باشد. قائم پناه در اين گفت وگو ضمن ارائه تصويري واقع بينانه تر از وضعيت نظام سلامت زواياي جديدي از نحوه تعيين وزير بهداشت و درمان را بازگو كرد.
به نظر شما كسي كه وزير بهداشت مي شود بايد پزشك باشد؟
تصور ما از وزير بهداشت به عنوان كسي كه پزشك است و مسائل پزشكي را بايد حل كند درست نيست. مسائل و تصميمات اقتصادي و سياسي به طور مستقيم و غيرمستقيم در حوزه سلامت تاثير جدي دارد لذا وزير بهداشت، وزير پزشكان يا رييس سازمان نظام پزشكي نيست بلكه بايد به اصول كلي مديريت آشنا و به مسائل كلان كشور اشراف داشته باشد. هم بخشي نگري نكند و هم متوجه اين موضوع باشد كه بهبود فضاي كسب وكار و اقتصاد و توسعه كلي كشور و… در حوزه سلامت اثرات مستقيم دارد و به سهم خود به عنوان عضو دولت در اين راستا كمك كند. فقط دنبال هزينه كردن منابع نبايد باشد بلكه بتواند منابع جديد مالي هم ايجاد كند. كشوري كه توسعه يافته باشد، رونق اقتصادي داشته باشد و مردم و دولت ثروتمند داشته باشد در حوزه سلامت قطعا مشكلات كمتري دارد. مثل بيكاري و فقر كه براي تامين منابع مالي سلامت مشكل آفرين است. ايراني بيكاري كه بيمار مي شود اولابيمه نيست، ثانيا توان پرداخت هزينه درمان را ندارد و طبيعتا كمتر به مسائل بهداشتي و تغذيه يي توجه مي كند و به امور بهداشتي و درماني همسر وفرزندانش هم كمتر رسيدگي مي كند. در نتيجه با مشكلات حادتري به مراكز درماني مراجعه مي كند. اين گونه مسائل، مشكل روزانه بيمارستان هاست.
پس نظر شما اين است، وزير پزشك نباشد؟
منظور من اين نيست. پزشك هم مي تواند مديريت كند و وزير بشود اگر دانش، تجربه و فن و هنر مديريت كلان را داشته باشد ولي اجباري به پزشك بودن وزير بهداشت و درمان نيست. اين تصور كه يك پزشك فوق تخصص حاذق و خوشنام يا يك استاد دانشگاه با سابقه و عالم حتما وزير با كفايت وكارآمدي هم خواهد بود، درست نيست. وزير كه نمي خواهد جراحي كند يا بيماري بيمار را تشخيص و درمان كند بلكه بايد توان مديريت حوزه سلامت كشور را با ويژگي هاي خاص خودش، مطابق استانداردهاي جهاني و با توجه به تجارب ديگر كشورهاي موفق و به كار گيري نيروهاي خلاق و توانمند و باتجربه در عرصه مديريت اداره و به سامان كند. يك نمونه بارز سهم سلامت از توليد ناخالص داخلي است. مثلادر حال حاضر حدود 5 درصد از توليد ناخالص سهم سلامت است. اگر حتي اين درصد هم ثابت باشد ولي توليد داخلي بالابرود سهم حوزه سلامت از منابع مالي كشور بالامي رود. در كشورهاي پيشرفته ممكن است اين سهم از 5 درصد براي سلامت كمتر باشد ولي چون درآمد توليد عدد بالاتري است پس منابع بيشتري به سلامت اختصاص مي يابد. با اقتصاد، فضاي كسب و كار، توليد ناخالص ملي و داخلي، درآمد سرانه و سهم سلامت جهان سومي نبايد توقع خدمات سلامت و شاخص هاي كشور هاي توسعه يافته را داشته باشيم.
با اين اوصاف چه مشكلات و چالش هايي بر سر راه وزارت بهداشت در آستانه تشكيل دولت جديد مي بينيد؟
مشكلات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي يا به عبارت ديگر مشكلات بخش سلامت را نمي توان جداي از مشكلات ساير بخش هاي كشور اعم از اقتصادي، اجتماعي، سياسي يا مديريتي مورد بررسي قرار داد. وقتي مشكلات عديده يي مانند رشد ناكافي اقتصادي با وجود درآمد هنگفت نفت، تورم 30 تا 40 درصدي، افزايش نرخ بيكاري، افزاش چند برابري نرخ ارز، تحريم هاي اقتصادي، تغييرات پي درپي قوانين و دستور العمل ها و… كه بر اقتصاد كشور سايه افكنده اقتصاد بهداشت و درمان و حوزه سلامت را به شدت تحت تاثير قرارداده. لذا با وجود افزايش چند برابري بودجه پيشرفت قابل ملاحظه يي در شاخص هاي سلامت يا بهبودي در وضع ارائه خدمات بيمارستاني يا بهداشتي مشاهده نمي شود كه علت آن را بايد در سوءتدبير و عدم نگاه علمي به اقتصاد و مديريت سلامت مانند ساير بخش ها جست وجو كرد. مديريت علمي منابع مالي، منابع انساني، منابع فيزيكي و تجهيزاتي ومنابع اطلاعات لازمه هدايت حوزه سلامت است كه در سال هاي گذشته تا حدودي مانند اكثر بخش هاي ديگر مغفول مانده است.
به عنوان مثال از يك سو نوسانات روزانه قيمت ارز، تحريم هاي متنوع به ويژه درباره مسائل پولي و مالي و گراني لجام گسيخته سربار مشكلات حوزه سلامت شده است و از سوي ديگر تصميمات غيرعلمي، غيرمنطقي، غيركارشناسي و بدون پشتوانه مالي در وزارت بهداشت مشكلات را دوچندان كرده است. به عنوان مثال تصويب شروع به ساخت 37 هزار تخت بيمارستاني كه بعضي از اين بيمارستان ها 20 يا 30 تخته هستند هيچ توجيه اقتصادي يا حتي بهداشتي و درماني ندارد. يا تحميل 700ميليارد تومان بار مالي در سال 91 به درآمد هاي اختصاصي وزارت بهداشت در قالب پرداخت حق جذب ويژه به كاركنان بدون توجه به كارايي وكارآمدي اين طرح آن هم در شرايطي كه بيمارستان ها توان پرداخت براي خريد دارو ندارند از جمله اين اقدامات غيركارشناسي است.
جابه جايي مديران ارشد و مياني دانشگاه ها به طور مكرر در هشت سال گذشته بدون رعايت شايسته سالاري، به طوري كه خيلي از روساي دانشگاه يا معاونان از نهادهاي ديگري غير از وزارت بهداشت انتخاب شدند (خبر جالبي كه اخيرا منتشر شد تغيير دو يا سه نفر از روساي دانشگاه ها در ماه پاياني كار دولت) مي تواند دليلي بر عدم تدبير و چالشي در اداره امور وزارت بهداشت باشد. در اقدامي ديگر چند سال پيش وزارت بهداشت 20 هزار شركت دانش بنيان مصوب كرده اين در حالي است كل وزارت بهداشت 10 هزار نفر هيات علمي دارد يعني به ازاي هر يك عضو هيات علمي دانشگاه دو شركت دانش بنيان تاسيس شده است. حتي با فرض اينكه همه اعضاي هيات علمي دانشگاه ها محقق و مخترع و پژوهشگر باشند بازهم مي توان در اين مصوبه عقلانيت و واقع گرايي و سياستگذاري را مشاهده كرد.
انحلال يك شبه يك دانشگاه بزرگ وتشكيل همان دانشگاه بعد از 18 ماه را مي توان با موازين علمي مديريت تطبيق داد؟
افزايش بي رويه تشكيلات و حجيم كردن وزارت بهداشت نيز چالش ديگري است كه بايد به آن اشاره كرد. افزايش معاونين وزير به هشت پست، ايجاد 10 پست مشاور وزير، پنج قائم مقام وزير و گسترش ساختاري بي رويه دانشگاه ها مي تواند مانع يك وزارت چابك و كارآمد باشد. موضوع كمبود و گراني دارو و تجهيزات يكي ديگر از مهم ترين چالش هاي بخش سلامت است كه بي ارتباط با موضوع اصلي تحريم ها نمي تواند باشد كه وزارت بهداشت و سلامت آحاد مردم به ويژه افراد بي بضاعت را متاثر كرده است كه اميدواريم اين مشكل با كليد تدبير جناب آقاي روحاني برطرف شود و در فراواني دارو و تجهيزات به روي بيماران باز شود. چالش مهم ديگر تكاليف برنامه پنجم توسعه است كه دو سال از اجراي آن مي گذرد. انتظار از دولت جديد تمكين و احترام به قانون است كه نياز به تامين منابع مالي هنگفت و در بعضي امور نياز به اصلاح يا تغيير دارد. مانند كاهش پرداخت چهل درصدي هزينه هاي درمان توسط مردم طبق ماده 38 برنامه كه اجراي اين بند يعني افزايش منابع حوزه سلامت به چندين برابر منابع موجود.
موضوع اجراي تبصره 2 بند د ماده 32 برنامه كه راجع به تمام وقت بودن پزشكان و عدم فعاليت در بخش خصوصي است و بر جبران خدمات آنها با تعيين تعرفه خدمات با قيمت واقعي تاكيد مي شود. افزايش تعرفه براي واقعي شدن بايد دو تا سه برابر شود. سازمان هاي بيمه گري كه بيش از 1500 ميليارد تومان فقط به بيمارستان هاي وزارت بهداشت بدهكار هستند، چگونه مي توانند اين بودجه را تامين كنند؟ يا بند ب ماده 35 كه به پرونده الكترونيك سلامت ايرانيان اشاره مي كند با توجه به مشكلات اينترنت در كشور و هزينه هاي آن چگونه قابل اجراست؟
موضوع طلب يك هزار و پانصد هزار ميلياردي از بيمه هاي پايه به دليل كمبود منابع مالي و سوءمديريت از چالش هاي ديگر وزارت بهداشت است كه عدم پرداخت بدهي شركت هاي دارويي و ديگر موسسات، پرسنل و كارانه پزشكان را به دنبال داشته و باعث اشكال جدي در اداره و مديريت بيمارستان ها شده است. در نهايت عدم ارائه سرويس درماني مناسب به بيماران كه اكثر آنها افراد كم درآمد به ويژه در مناطق محروم هستند. مرگ بيش از 20 هزار نفر و زخمي شدن بيش از دو ميليون در دهه 80 و مرگ 20 هزار نفر و زخمي شدن 200 هزار نفر در سال 91 در اثر تصادف چالش ديگري است كه نرخ اميد به زندگي را متاثر كرده است.
صد ها هزار مجروح و معلوليت هاي جسمي و عوارض روحي، رواني و اجتماعي سلامت جامعه و سيستم بهداشت و درمان را با مشكلات فراوان مواجه كرده است. اين در حالي است كه 50 درصد اين افراد در مسير انتقال يا در بيمارستان جان خود را از دست مي دهند و اين درصد مرگ و مير در بعضي از كشورها بين 15 تا 20 درصد است. يعني اگر 30 درصد اين شاخص كاهش يابد حدود ده هزارنفر از مردم ايران كمتر مي ميرند. نكته جالب اين است سن متوسط اين كشته ها 38 سال است. آيا وزارت بهداشت نبايد اين زنگ خطر ملي را به عنوان متولي اصلي سلامت به صدا در آورد. معلوليت هاي ناشي از تصادفات و جلوگيري از آن موضوع مهم ديگري است كه نبايد وزارت بهداشت به آن بي توجه باشد چرا كه بهداشت مقدم به درمان و توانبخشي است. پزشك خانواده و سيستم ارجاع مساله ديگري است كه با وجود رونمايي هاي پي در پي توسط وزراي سابق كه اميدواريم روزي پاسخگوي اقدامات تبليغاتي خود باشند نيز چالش رودرروي وزارت بهداشت است. اجراي منطقي، به دور از هياهو هاي تبليغاتي و در آرامش و بررسي همه جوانب و آموزش همه صاحبان فرآيندها به ويژه پزشكان با موضوع ارجاع و تامين منابع مالي و هماهنگي كامل و عملياتي با ديگر وزارتخانه ها و موسسات و نه مصاحبه تلويزيوني مي تواند گام مهم، بنيادين و اساسي در حوزه سلامت به شمار آيد.
آيا اين مشكلات را مي توان در مدت يكي دو سال برطرف كرد؟
اميدواريم دولت تدبير و اميد با تكيه بر عقلانيت و كار كارشناسي بتواند بخشي از مشكلات را برطرف كند. اگر امور اقتصادي، پولي، تورم و موضوع ثبات قيمت ارز بسامان شود و از همه مهم تر تحريم ها برطرف شود كه اميد زيادي بعد از انتخاب جناب آقاي دكتر روحاني در اين زمينه ايجاد شده است يا اگر بهتر بگويم شعار هاي انتخاباتي رييس جمهور منتخب در همه امور اعم از سياست خارجي، مسائل اقتصادي و داخلي اجرايي شود مشكلات فعلي حوزه سلامت به طور قابل ملاحظه يي كاهش خواهد يافت.
واقعا اينقدر امور اقتصادي وسياسي بر سلامت تاثيرگذار است؟
بله. بيش از تصور اكثر مديران ارشد سلامت. نگاه كنيد مگر تشخيص و درمان بيماران بدون دارو و تجهيزات مدرن پزشكي ميسر است؟ دارو و تجهيزات يا بايد در داخل توليد شود يا بايد از خارج وارد شود پس صنعت دارو و تجهيزات پزشكي مانند ديگر صنايع با مشكلات ارز و نقدينگي ثبات قوانين اقتصادي و مسائل مربوط به توليد و…. روبه رو است. تجارت دارو و تجهيزات بيشتر از بقيه كالاها دست به گريبان مشكلات است. دارو و تجهيزات پزشكي كالاهاي استراتژيك هستند. حتي بعضي مواقع از بعضي اقلام مواد غذايي ضروري تر است.
به نظر شما كسي كه وزير بهداشت مي شود بيشتر درگير مسائل اقتصادي و سياسي است؟
تصور ما از وزير بهداشت به عنوان كسي كه پزشك است و مسائل پزشكي را بايد حل كند درست نيست. مسائل و تصميمات اقتصادي و سياسي به طور مستقيم و غيرمستقيم در حوزه سلامت تاثير جدي دارد لذا وزير بهداشت، وزير پزشكان يا رييس سازمان نظام پزشكي نيست بلكه بايد به اصول كلي مديريت آشنا و به مسائل كلان كشور اشراف داشته باشد. هم بخشي نگري نكند و هم متوجه اين موضوع باشد كه بهبود فضاي كسب وكار و اقتصاد و توسعه كلي كشور و… در حوزه سلامت اثرات مستقيم دارد و به سهم خود به عنوان عضو دولت در اين راستا كمك كند. فقط دنبال هزينه كردن منابع نبايد باشد بلكه بتواند منابع جديد مالي هم ايجاد كند. كشوري كه توسعه يافته باشد، رونق اقتصادي داشته باشد و مردم و دولت ثروتمند داشته باشد در حوزه سلامت قطعا مشكلات كمتري دارد. مثل بيكاري و فقر كه براي تامين منابع مالي سلامت مشكل آفرين است. ايراني بيكاري كه بيمار مي شود اولابيمه نيست، ثانيا توان پرداخت هزينه درمان را ندارد و طبيعتا كمتر به مسائل بهداشتي و تغذيه يي توجه مي كند و به امور بهداشتي و درماني همسر و فرزندانش هم كمتر رسيدگي مي كند. در نتيجه با مشكلات حادتري به مراكز درماني مراجعه مي كند. اين گونه مسائل، مشكل روزانه بيمارستان هاست.
پس نظر شما اين است وزير پزشك نباشد؟
منظور من اين نيست. پزشك هم مي تواند مديريت كند و وزير بشود اگر دانش و تجربه و فن و هنر مديريت كلان را داشته باشد. ولي اجباري به پزشك بودن وزير بهداشت و درمان نيست. اين تصور كه يك پزشك فوق تخصص حاذق و خوشنام يا يك استاد دانشگاه باسابقه و عالم حتما وزير باكفايت و كارآمدي هم خواهد بود، درست نيست. وزير كه نمي خواهد جراحي كند يا بيماري بيمار را تشخيص و درمان كند. بلكه بايد توان مديريت حوزه سلامت كشور را با ويژگي هاي خاص خودش، مطابق استانداردهاي جهاني و با توجه به تجارب ديگر كشورهاي موفق و به كار گيري نيروهاي خلاق و توانمند و باتجربه در عرصه مديريت اداره و بسامان كند.
يك نمونه بارز سهم سلامت از توليد ناخالص داخلي است. مثلادر حال حاضر حدود 5 درصد از توليد ناخالص سهم سلامت است. اگر حتي اين درصد هم ثابت باشد ولي توليد داخلي بالابرود سهم حوزه سلامت از منابع مالي كشور بالامي رود. در كشورهاي پيشرفته ممكن است اين سهم از 5 درصد براي سلامت كمتر باشد. ولي چون درآمد توليد عدد بالاتري است پس منابع بيشتري به سلامت اختصاص مي يابد. با اقتصاد، فضاي كسب وكار، توليد ناخالص ملي و داخلي، درآمد سرانه و سهم سلامت جهان سومي نبايد توقع خدمات سلامت و شاخص هاي كشور هاي توسعه يافته داشته باشيم.
به نظر شما اولويت كاري وزير آينده بهداشت براي برون رفت از مشكلات فعلي چه مي تواند باشد؟
– هماهنگي وكمك به اجراي برنامه هاي كلان دولت به ويژه مسائل اقتصادي و رفع يا كاهش تحريم ها
– به كارگيري مديران عالم و با تجربه نه حتما پزشك
– برنامه ريزي فوري براي حل مشكل واردات دارو ها و تجهيزات پزشكي
– چابك كردن ستاد وزارت بهداشت و استفاده از نظرات كارشناسان كشور
– اصلاح نحوه مديريت بيمارستان ها و تخصيص منابع بر اساس عملكرد و كارايي و اجراي واقعي بودجه بندي عملياتي
– برنامه ريزي براي تامين منابع مالي حوزه سلامت علاوه بر منابع دولتي
– پيگيري كاهش مرگ و مجروحين ناشي از تصادف رانندگي. اين مشكل را بايد با ساير سازمان هاي مربوط هم به عنوان يك فاجعه كشوري قلمداد كرد و براي آن راه حل اساسي پيشنهاد داد. مانند افزايش حمل و نقل عمومي و…
– پيگيري موضوع آلودگي هوا و ريزگردها و مواد غذايي به عنوان تهديد كنندگان سلامت مردم ايران
– تبديل نظام پرداخت از روزمزدي به كارمزدي در حوزه سلامت
– برنامه ريزي براي استفاده درست از منابع فيزيكي و تجهيزات پزشكي به ويژه نگهداري درست از آنها
– اجراي سيستم ارجاع و پزشك خانواده با برنامه هاي علمي و با استفاده از تجارب دنيا و تجربه داخلي خودمان در راه اندازي سيستم شبكه.
به نظر مي رسد شما بيشتر قايل به اولويت هاي غيرپزشكي هستيد؟
همان طوري كه قبلاگفتم بيشتر بحث هاي مديريتي مطرح است. مثل تامين وتخصيص درست منابع مالي يا مديريت منابع انساني يا منابع اطلاعاتي و منابع فيزيكي براي سلامت. از سوي ديگر مانند 20 و 30 سال پيش مرگ و مير ناشي از بيماري هاي عفوني، اسهال و استفراغ كودكان و مجروحان دفاع مقدس نيست بلكه در 10 سال گذشته شايد بيش از 200 هزار مرگ ناشي از حوادث رانندگي و شايد چندين ميليون مجروح سلامتي مردم ايران را كاهش داده و عوارض ناشي از اين فاجعه ملي همه را درگير كرده است. امروزه كمتر خانواده ايراني را مي شناسيد كه داغدار تصادف نشده باشد. منهاي كشته شدن هموطنان مان، عوارض اجتماعي و رواني آن، موضوع جدي ديگري است كه بايد رسيدگي شود.
مرگ هاي ناشي از آلودگي هوا و ريزگردها بيشتر از تصادفات نباشد، كمتر نيست. در چند سال گذشته تحرك جدي براي حل اين مشكلات مشاهده نشده است. بيشتر تبليغات و رونمايي از بعضي دارو ها و تكنيك ها به عمل آمد مثل تبليغات پرسر و صدا و پرحجم در درمان بيماران فلج نخاعي كه امروز بايد بگويند چند نفر ضايعه نخاعي را درمان كردند؟
چالش هاي وزارت بهداشت بايد با محوريت وزارت بهداشت، ابتدا به طور جدي در سطح ملي مطرح شود سپس با حمايت مسوولان نظام و رياست جمهوري برنامه يي ملي تدوين و به اجرا درآيد تا بتوان نسبت به رفع آنها اميدوار بود.
منبع: اعتماد / گفت و گو: گيسو كهنساليان