راهنمای برنامه ریزی برای ارتقای سلامت

در برنامه ریزی برای ارتقای سلامت،مراحل زیر را باید در نظر گرفت:

الف) انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی

ب) تعیین علل اولویت های بهداشتي

ج) تعيين اهداف كلي و اختصاصي

د) شناسايي مراحل و اجراي مداخله

ه) ارزشيابي

الف) انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی

نيازسنجی سلامت نخستین مرحله اجرای مداخلات ارتقای سلامت و روشی برای کاربرد اطلاعات جهت طراحی مراقبت سلامت و برنامه های آتی بهداشت عمومی است.

تفاوت شرایط موجوددر زمینه سلامتی با شرایط مطلوبی که به دنبال اجرای مداخله موثر ایجاد می شود، “نياز سلامت” را مطرح می کند. نيازصرفأ به معنای تقاضای مردم نيست. نیاز هنجارمند یا واقعی سلامت توسط متخصصان سلامت و بر اساس استانداردهای تخصصی مشخص می گردد و نياز سلامت محسوس توسط مردم معین می گردد. در شرایطی که نیاز ابراز گردد، نیاز بيان شده مطرح می شود. نیاز مقایسه ای نیز از مقایسه نیاز سلامت در زمان و یا مکان مختلف حاصل میگردد. شناسایی نیازهای سلامت و انجام مداخلات متناسب با آن می تواند منجر به بهبود سلامت جامعه شود.

“نیازسنجی سلامت” شامل جمع آوری منظم اطلاعات برای کارکنان و تيم سلامت وسیاست گذاران می باشد تا آنها قادر به شناسايی، تحليل، اولويت بندی و تعيين نيازهای سلامت افراد، خانواده وجمعيت گردند. درفرایند نيازسنجی جامعه، وضعیت فعلی سلامت افراد، عوامل خطر مهم از لحاظ بهداشت وعلل بيماريها شناسايی شده و فعاليتهای لازم برای اين کار تعیین میگردد. نيازسنجی روندی دائمی بوده و پيوسته درمراحل بعدارتقا می يابد.

اطلاعات لازم جهت شناسایی مشکلات سلامت در یک جمعیت از منابع متعدد از قبیل داده های اپیدمیولوژیک، شاخصهای اجتماعی و محیطی و دیدگاههای تخصصی و غیرتخصصی کسب میشود. در هر سطح نظام ارایه خدمات سلامت، لازم است از روش خاص جمع آوری اطلاعات برای آن سطح استفاده نمود که منجر به شناسایی مشکلات و نیاز های واقعی سلامت افراد و جامعه می شود. : 1- درسطوح ابتدایی مانند خانه بهداشت کاربرد روش مشاهده محیط منطقه، بررسی فرمهای اولیه خانه بهداشت، مصاحبه ساده ونظرخواهی از مردم به دلیل سادگی وارزان بودن 2- در سطح مرکز بهداشت شهرستان، بررسی آمار ارسالی از مراکز بهداشتی وهمچنین نتایج ارزشیابی از حوزه تحت پوشش مرکز شهرستان 3- در سطح حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه، تحلیل شاخصهای ارسالی به معاونت و همچنین کاربرد تجارب متخصصان بهداشت عمومی و اپیدمیولوژی

اگر از نظرات وتجربیات عموم افراد علاوه بر صاحبنظران استفاده شود، نیازسنجی سلامت منجر به نتایج مطلوب می شود.

جمعیت هدف بالقوه، جمعیتی است که در معرض خطرات و تهدیدات سلامتی بوده و از طرف دیگر آگاهی کافی و یا حمایت مناسب برای پیشگیری از بیماری و حفظ سلامت ندارد. افرادی از جمعیت هدف بالقوه را که برای اجرای مداخلات در اولویت قرار می گیرند، جمعیت هدف اختصاصی می نامند. برای تفکیک جمعیت هدف اختصاصی معیارهایی وجود دارد که مهمترین این معیارها شامل تعدادافرادی که متحمل مشکلات میباشند، شدت تاثیر بر سلامتی( میزان مرگ ومیروناتوانی و فوریت حل مشکل)، وجود مداخله تخصصی آموزشی، اثربخشی مداخلات موجود، دسترسی و کفایت خدمات ومقبولیت فرهنگی اجتماعی و همخوانی با سیاستهای دولت است. بعلاوه مشکلات سلامت شناسایی شده باید مختص حیطه سلامت و بهداشت باشد و مداخلات مستقیم بهداشتی برای رفع آنها لازم باشد. در هریک از سطوح خدمات بهداشتی، اولویت بندی نیازهای سلامت با درنظر گرفتن شرایط ویژه آن سطح انجام می شود. در سطوح پایین مانند خانه بهداشت ، مداخله پذیری مشکلات اهمیت بسیاری دارد، ودر سطح ملی و منطقه اي شدت تاثیر بر سلامتی( میزان مرگ ومیروناتوانی و فوریت حل مشکل) برای اولویت بندی مشکلات مطرح میشود. این نکته اهمیت دارد که در لیست نیازها، تبعات و پیامدهای منفی حاصل از مشکلات ثبت گردد، به طوری که مشکل ثبت شده به طور مستقیم در حوزه بهداشت ودرمان قرار گیرد. برای تدوين صحيح نيازهای بهداشتی مي توانيد از 5D كه شامل موارد ذيل مي باشد استفاده نمائيد.

Death : مرگ

disability : ناتوانی

Disease : بیماری

Discomfort : ناراحتی

Dissatisfaction : نارضایتی

َ برای انتخاب نیازهای بهداشتی، باید زنجیره علت و معلولی مشکلات استخراج گردد و در نهایت مواردی که معلول علل مختلف بوده و از طرفی علت مستقیم سایرمشکلات نباشد تعیین شوند. به عنوان نمونه “افزایش مرگ و میر ناشی از سکته قلبی” انتخاب مناسبي براي يك نياز بهداشتي است ، كه “کمبود فعالیت بدنی” و یا “مصرف زیاد چربی” مي تواند از علل آن باشد. اما اگر در رويكردي ديگر “كمبود فعاليت بدنی” به عنوان يك نياز بهداشتی انتخاب شود، كم بودن انگيزه، شرايط نامطلوب محيطی ، امکانات نامناسب و … می تواند از علل آن باشد. لذا بايد در نظر داشت كه “مرگ و مير ناشي از سكته قلبی” و “فعاليت بدنی” بدون استفاده از كلمات “افزايش” و “كمبود” نشان دهنده نياز نمي باشند.

ب) تعیین علل اولویتهای بهداشتي :

علل هر كدام از نيازهاي تعيين شده بهداشتي مي تواند به دو دسته تقسيم بندي شود:

1. علل رفتاری از قبیل انواع عادات نامناسب فردی مانند بی تحرکی

2. علل غیر رفتاری مانند شرایط محیطی(شغل بی تحرک)، اجتماعی(استرسهای روزمره) و اقتصادی(عدم دسترسی به میوه جات تازه) دارند .

تعریف نیاز سلامت و شناسایی دقيق علل آن ، نوع مداخله لازم برای برخورد با مشکل را مشخص می سازد، لذا مرحله اي مهم در برنامه ريزيهاي ارتقاي سلامت محسوب مي شود. معمولا مشکلاتی که ناشی از علل رفتاری هستند، مداخلات آموزشی را می طلبند و علل غیر رفتاری راهکارهای غیرآموزشی را می طلبند كه مداخلات مورد نياز آن مداخلات ارتقاي سلامت می باشد. (اين نام كاملا قراردادي است و براي تسهيل در يادگيري و انجام كار انتخاب شده است و گرنه كاملا مبرهن است كه آموزش بهداشت جزء اصلي برنامه هاي ارتقاي بهداشت مي باشد و از هم تفكيك نمي شوند). منظور از مداخلات ارتقاي بهداشت يا غير آموزشي هر نوع مداخله از جمله حمايت طلبي، جلب مشاركت ساير سازمان ها، تلاش براي تغيير محيط، وضع مقررات يا حاكم شدن يك سياست و يا ساير مداخلاتي است كه معمولا نيازمند كار با ساير سازمان ها و يا ارتباط با مسئولين بالادستي دارد.

ج) تعيين اهداف كلي و اختصاصي

به دنبال تعیین نوع مداخله لازم برای هر مورد نیاز بهداشتی، باید اهداف مرتبط با مداخلات را تعیین نمود. اهداف شامل هدفهای کلی و کلان (Goals) و هدفهای خرد و اختصاصی و عینی (Objectives) می باشند.

Goals: اهداف دراز مدت و کلان بوده و تغییرات طولانی مدت در رفتار یا وضعیت سلامت، و یا تغییرات شرایط اقتصادی و محیطی رابیان میکنند. اين اهداف مي توانند از انواع اساسي، ابداعي و يا براي حل مشکل باشند. نمونه این اهداف: ارتقای سلامت سالمندان
Objectives: اهداف لازم برای عملیاتی کردن برنامه بوده و بیانگر شرایط دستیابی به اهداف کلان ونیاز های سلامت می باشند. با تحلیل دقیق عوامل موثربرسلامت ، اهداف اختصاصی (Objectives ) تعیین می شوند. این اهداف باید شرایط ذیل را دارا باشند که به طور خلاصهSMART گویند:

 Specific  : اختصاصی

 Measurable  : قابل سنجش

  Achievable  : قابل دستیابی (Available در دسترس يا  Action oriented  : در جهت اقدام)

Relevant : مناسب و مجاز ( Realistic واقع گرا)

 Time scale  :  محدوده زمان مشخص

(در برخی موارد” Place : محدوده مکان مشخص نیز جزو شرایط است)

Objectives  در چند حیطه قرار می گیرند:

• اهداف از نوع فرايندیی، تشکيلاتي، اجرايي که نمونه این اهداف: تجهيزات لازم جهت مراقبت کليه افرادگروه هدف درمدت يکسال بميزان 50% تجهيزات فعلی ارتقا یابد.

• اهداف از نوع يادگيري که نمونه این اهداف: 1- سه ماه پس از نصب پوستر آموزشي ديابت در منطقه تحت پوشش، حداقل80% افرادگروه هدف از جلسات آموزشي پيشگيري ازديابت مطلع باشند. (سطح اطلاع رساني) 2- پس از توزيع فرمهاي آموزشي ديابت بين کليه افراد گروه هدف، بايد 80%آنها به روش مصاحبه تلفني قادر به بيان 2مورد از عوامل خطرديابت باشند. (سطح آگاهي) 3- طي حضوردريکي ازجلسات آموزشي پيشگيري ازديابت درافراد گروه هدف،60%شرکت کنندگان معتقد باشند که مصرف منظم دارو اهمیت زیادی دارد. (سطح نگرش) 4- طی 6 ماه آينده،80%از افراد دیابتی، مهارت لازم براي مراقبت بهداشتی از پاهای خود را کسب نموده اند. (سطح مهارت)

• اهداف از نوع رفتاري(عملي) که نمونه این اهداف: در یک سال آينده، 60% افراد دیابتی از پاهای خود به طرز بهداشتی مراقبت می نمایند.

• اهداف از نوع پيامد* نمونه این اهداف: طي3سال آينده،بروزديابت درافراد پرخطر به نصف کاهش یابد.

د) شناسايي مراحل و اجراي مداخله

در انتهای هر سال هر واحد بهداشتی شهرستان موظف به تدوین برنامه عملیاتی برای سال آینده است. هدف از برنامه ریزی برای ارتقای سلامت، هزینه اثربخشی بیشتر و بهبود کیفیت در اجرای برنامه های عملیاتی است که به دلیل مداخله مناسب برای مشکلات اولویت دار بهداشتی است.

پس از تعیین اهداف اختصاصی، برای هر یک از آنها ، برنامه عملیاتی تدوین می گردد. بدین صورت که برای هر هدف اختصاصی ، چند هدف راهبردی (strategic) تعیین می گردد و سپس فعاليتهای لازم برای رسیدن به هر هدف راهبردی به همراه مسئول اجرای فعالیت ، مکان، زمان، طول مدت ،منابع انسانی و مالي و روش ارزشیابی این فعالیت، در جدول برنامه عملیاتی ثبت می گردند. مداخلات باید دقیقا منطبق بر اهداف اختصاصی باشند.

طراحی برنامه عملیاتی برای هر یک از اولویتهای بهداشتی باید بر اساس شرایط موجود از قبیل نیروی انسانی، بودجه، زمان کافی و بویژه اجراپذیری فعالیتها در موقعیت اجتماعی و فرهنگی باشد. بنابراین در اجرای مداخلات آموزشی و غیر آموزشی ، میتوان انتظار داشت مداخلات دوحوزه معاونت بهداشتی و حتا دو مرکز بهداشت در یک شهرستان با همدیگر تفاوت داشته باشد. مداخلات لازم برای اولویتهای بهداشتی در ادغام با سایر مداخلات بر طبق برنامه عملیاتی است و بنابراین برنامه ای جدا تلقی نمی گردد.

مراحل تدوین برنامه عملیاتی در کارگاههای مختلف برای کارشناسان کلیه واحدهای بهداشتی بیان می گردد و کارشناسانی که در این مورد مهارت کافی را کسب نکرده اند، می بایست در کارگاههای مربوطه حضور یابند.

ه) ارزشيابي

ارزشيابي به معنای جمع آوری و تحلیل منظم اطلاعات برای تصمیم گیری است. ارزشیابی تاثیر برنامه را در اجتماع از نظر هزینه اثربخشی، دستیابی به اهداف و شناسایی فرصتهای پیشرفت مشخص میکند. در ارزشیابی بایددستيابي به اهداف مورد انتظار در برنامه عملیاتی مورد ارزیابی قرار گیرند. ارزشیابی مداخلات آموزشی باید بر اهداف مهارتی ورفتاری تاکید بیشتری نماید، زیرا هدف نهایی آموزش سلامت، بهبود رفتار است. هر نوع ارزشيابي توسط ابزارویژه که می تواند پرسشنامه، مشاهده یا مصاحبه باشد، انجام می شود. مراحل کلی ارزشيابي شامل بیان برنامه وتعیین اهداف ارزشیابی، جمع آوری داده ها، تحلیل وتفسیر یافته ها، گزارش یافته ها و ارزیابی مجدد برنامه است که می تواند در یک جمعیت محدود اجرا شود ونباید با تحقیقات دانشگاهی اشتباه گردد.

ارزشیابی فرایند (process) از طریق تعیین پیشرفت هر فعالیت (بر طبق چارچوب زمانی) و کیفیت انجام آن و رضایتمندی از اجرای برنامه انجام می گیرد و به استراتژیهای طراحی شده برای آن برنامه مربوط می گردد. با کاربرد جدول گانت ، میزان پیشرفت هر فعالیت را می توان ارزیابی نمود. به عنوان مثال اگر مقررشد آموزش کارکنان تا پایان سال جاری اجرا شود، و این آموزشها در عمل تا سال بعد از آن به طول انجامد، فرایند برنامه آموزش موفق نبوده است، گر چه شاید نتایج مطلوبی از آموزش حاصل شود. رسیدن پوشش ایمن سازی واکسن سرخک درکودکان به 100درصد ، از جمله شاخصهای فرایند است که می تواند محاسبه و ارزشیابی گردد.

ارزشیابی برون داد یا نتایج فوری (output) بر اساس میزان دستیابی به شاخصهای استاندارد است. به عنوان مثال نتیجه فوری ایمن سازی کودکان افزایش سطح ایمنی آنها می باشد. ارزشیابی پیامد(effect) شامل نتایج کوتاه مدت(impact)، میان مدت و بلندمدت (outcome) می باشد، و بر اساس میزان دستیابی به اهداف جزئی برای اهداف کوتاه مدت و اهداف کلی برای نتایج بلندمدت انجام می گردد. به عنوان مثال نتیجه کوتاه مدت ایمن سازی کودکان کاهش شیوع بیماری سرخک است و نتیجه بلندمدت، ارتقای سلامت کودکان است.

ارزشیابی پیامدهای بلندمدت نیازمند تحلیل تغییرات طولانی مدت شاخصهای سلامت است و در نتیجه انجام این ارزشیابی برعهده بالاترین سطح هر واحد بهداشتی، یعنی واحدهای معاونت بهداشتی دانشگاه و واحدها و دفاتر معاونت بهداشت وزارتخانه است.

فرایندهای اجرایی برنامه ریزی ارتقای سلامت

مراحل انتخاب نیازهای اولویت دار بهداشتی و تعیین علل اولویتهای بهداشتي ، در طي سال جاري طبق دستورالعمل نیازسنجی اجرا شده است. انتظار مي رود در ادامه، مراحل بعدي برنامه ريزي ارتقای سلامت ( شامل تعيين اهداف كلي و اختصاصي، شناسايي مراحل و اجراي مداخله و ارزشيابي ) اجرا گردد.

برنامه ریزی ارتقای سلامت در سه سطح اجرا می گردد:

1- مرکز بهداشتی درمانی شهری و روستایی و پایگاه بهداشتی، خانه بهداشت

2- مرکز بهداشت شهرستان

3- معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی

طراحی مداخلات از سطح حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه شروع می شود و ترجیها برای کلیه اولویتهای واحدهای مختلف معاونت بهداشتي است. كليه واحدهاي حوزه هاي معاونت بهداشتي مي بايست در طراحي مداخلات مربوط به خود فعالانه شركت داشته باشند. به دلیل برخی محدودیتهابرای اجرای مداخله در کل اولویتها، لازم است تا کلیه واحدها حداقل برای دو اولویت حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه و یک اولویت مرکز بهداشت شهرستان ، برنامه مداخله ای داشته باشند.

واحدهای آموزش بهداشت در” طراحي و اجرای مداخلات آموزشی” با نقش مشورتي وحمايتي خود، استانداردسازي محتواهاي آموزشي و روش هاي اجرا و ارزشيابي را به عهده دارند. در “اجراي مداخلات غير آموزشي” نيز توانمندي لازم شامل مهارت هاي حمايت طلبي، مهارتهاي برقراري ارتباط، مهارت توليد پيام، و برگزاري بسيج هاي اطلاع رساني با برگزاري كارگاه هاي هدا (همسان سازي دوره هاي آموزش و ارتقاي سلامت) در واحدهاي آموزش بهداشت دانشگاه ها ايجاد شده است. انتظار مي رود واحدهاي آموزش بهداشت با گروه ها و واحدهاي تخصصي در تدوين مداخلات غير آموزشي همكاري نمايند.

فعالیت های اجرایی هر یک از سطوح توسط سطح بالاتر مورد ارزشیابی (روش آبشاری) قرار میگیرد. بدیهی است پس از انجام مداخلات مي بايست تغيير محسوسي در كاهش يا كنترل مشكل بهداشتي منتخب و اولویت داردر منطقه، مشاهده شود.

وظایف هر یک از سطوح اجرایی

وظایف معاونت بهداشتی دانشگاه:

• دریافت گزارش و ارسال بازخورد در مورد مداخلات اجراشده در راستای اولویتهای منتخب هر واحد حوزه معاونت بهداشتی

• تسهیل در اجرای مداخلات لازم از طریق مکاتبات بویژه با سایر معاونتهای دانشگاه مربوطه وهمچنین سایر نهادهای خارج از حوزه بهداشت در استان پیرامون اجرای مداخلات مرتبط با بهداشت و ایجاد شرایط همکاری نهادها و سازمانها در در برنامه ریزی ارتقای سلامت

• هدایت تحقیقات دانشگاهی در جهت ارایه راهکارهای کاربردی برای ارتقای سلامت افراد و جامعه

وظایف واحدهاي تخصصي حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه:

• اجرای جلسات برنامه ریزی ارتقای سلامت در واحد مربوطه

• تدوین برنامه مداخله برای هر یک از اولویتهای سلامت واحد مربوطه

• نظارت و همكاري در اجراي مداخلات

• ارزشیابی نتايج برنامه ها

وظایف رئیس مرکز بهداشت شهرستان:

• تسهیل در اجرای مداخلات برنامه

• ارسال گزارشات و مشکلات اجرایی برنامه از کلیه واحدها به حوزه معاونت بهداشتی دانشگاه

وظایف واحدها ی مرکز بهداشت شهرستان :

• پیگیری و اجرای برنامه های ارتقای سلامت

• ارایه نظرات و پیشنهادات برای ارتقای برنامه و ارسال گزارشات و مشکلات اجرایی برنامه از سطوح پایینتر به معاونت بهداشتی شهرستان

وظایف مرکز بهداشتی درمانی، پایگاه بهداشتی و خانه بهداشت

• اجرای مداخلات لازم از جمله برگزاری جلسات آموزشی برای گروههای هدف و حمایت طلبی از شوراهای محلی برای اجرای بهتر برنامه توسط پزشکان و کارشناسان مراکز

• جمع آوری داده ها برای ارزشیابی برنامه ها توسط کاردانها و بهورزان

• ارایه نظرات و پیشنهادات برای ارتقای برنامه و دریافت پیشنهادات و راهکارهای ساکنان هر منطقه برای حل مشکلات منطقه توسط کلیه کارکنان سطوح محیطی

 انتظار می رود سالانه در سطح مرکز بهداشت شهرستان و معاونت بهداشتی دانشگاه، گزارشی از پیشرفت برنامه های اجراشده در راستای اولویت ها به همراه دستاوردها، محدودیت ها و پیشنهادات، تهیه و به سطوح بالاتر ارسال شود.