بيمه و بازار مراقبت هاي بهداشتي – درماني

• كالاي سلامت و بازار

در نظام خدمات سلامتي، بازارهاي آزاد بندرت وجود دارد، چرا كه اكثر سيستم هاي مراقبت سلامت در دنيا به درجات متفاوتي تحت نظارت دولت ها هستند. بنابراين اين سوال مطرح مي شود كه بازار (Market) چگونه مي تواند در تأمين و تخصيص منابع مراقبت هاي سلامتي ايفاي نقش كند. در اين خصوص لازم است به نظريه « بازارهاي كامل (Perfect Market) » توجه جدي شود كه ويژگي هاي آن عبارتند از :
1- در يك بازار كامل رضايت حداكثر مشتري يا مطلوبيت وي در ازاي منابع موجود در اجتماع به صورت يك خروجي بسيار مناسب نمود پيدا مي كند.
2- بسياری از اقتصاد دانان معتقدند كه كليه مراقبت هاي سلامتي بايد از طريق رقابتي تأمين منابع شوند به استثناي مراقبت هاي سلامت عمومي (Public health) ، مانند برنامه هاي ايمن سازي، پرداخت يارانه براي فقرا و …
3- نظريه هاي بازار به صورت عرضه و تقاضا (Demand & Supply) زيربناي بنيادين در اقتصاد خرد امروزي است.
4- برخي از مراقبت هاي سلامتي ممكن است متكي بر « اقتصاد مختلط (Mixed economy) » باشد؛ يعني علاوه بر رقابت بر مداخلات دولت نيز متكي باشد.

• شکست بازار در مراقبت های سلامتی

اگر چه در بسیاری از کالاها مانند مواد غذایی، دولت ها به نوعی مداخله می کنند، ولی در بازار مراقبت های سلامتی این مداخله وسیع تر و جدی تر است، به طوری که دولت ها به نمایندگی از مصرف کننده، خدمات را خریداری و حتی آن را تولید می کنند. علت مداخله دولت ها، این است که هیچ یک از فرضیه های مربوط به بازارهای کامل در مراقبت های سلامتی کاربرد ندارد و دولت ها به لحاظ دیدگاه اجتماعی و اهداف جامعه گرایانه در بازار مراقبت های سلامتی مداخله می کنند تا اهداف بازار گرایانه و نیروهای اثرگذار در آن.

ویژگی های مراقبت های سلامتی از دیدگاه بازار عبارتند از :

1- وجود عدم قطعیت ریسک (Uncertainty of Risk ) در بازار سلامتی که می تواند منجر به عدم ایجاد صرفه های به مقیاس کوچک ( Diseconomies of Small Scale )، مخاطرات اخلاقی ( Moral Hazard ) و انتخاب نامطلوب ( Adverse selection ) شود.

2- برونزایی، بهره یا فقدان آن از تولید یا مصرف دیگران

3- توزیع نامتقارن اطلاعات بین فراهم کننده و مصرف کننده

این ویژگی ها موجب می شود که بازار مراقبت های سلامتی از دیدگاه تامین منابع و بعضاً ارائه خدمات دچار شکست شود که تحت عنوان « شکست بازار » ( Market failure ) از آن نام برده می شود. به همین دلیل است که حتی در اقتصادهای « بازار محور »، نیز بخش قابل توجهی از مراقبت ها از منابع عمومی تامین می شود.

• عدم قطعیت و تقاضا برای بیمه

بروز بیماری برای اشخاص غیرقابل پیش بینی است و همچنین وضعیت بهداشتی و سلامتی آینده فرد نیز نامشخص است. بنابراین افراد نمی توانند مصارف آینده خود را در بعد مراقبت های سلامتی برنامه ریزی کنند. در حالی که در مورد سایر کالاهای مورد نیاز مانند غذا و .. می توانند آن را به انجام برسانند. از این رو مردم علاقه مندی بیشتری دارند، خود را در مقابل ضررهای بزرگی که غیرقابل پیش بینی هستند، بیمه کنند. چه اتفاقی می افتد که بازارهای بیه سلامتی دچار شکست می شوند ؟ چرا بخش عمومی مجبور به مداخله در چنین بازاری می شود؟

این شکست از سه منبع عمده ناشی می شود : عدم صرفه های به مقیاس کوچک، مخاطرات اخلاقی و انتخاب نامطلوب.

• عدم صرفه های به مقیاس کوچک

زمانی که با یک سازمان بزرگ مواجه هستیم، بالطبع هزینه های ثابت برای تمامی محصولات تولیدی راحت تر توزیع شده و موجب کاهش هزینه واحد تولید می شود که از آن به عنوان « صرفه به مقیاس » یاد می شود. در موضوع بیمه های سلامتی مثال این پدیده، هزینه های بازاریابی است. بنابراین هر چه تعداد افراد تحت پوشش بیشتر شوند، هزینه های بازاریابی به ازای هر فرد کاهش می یابد و در نهایت موجب کاهش حق بیمه مصرف کنندگان می شود. عدم صرفه های به مقیاس کوچک زمانی بروز می کند که چندین شرکت بیمه سلامتی در رقابت با همدیگر قرار می گیرند و موجب افزایش هزینه های اجرایی و رقابت با همدیگر می شوند. این امر موجب افزایش هزینه های اجرایی و در نهایت افزایش حق بیمه شده و به شکست بازار منتهی می شود.

• مخاطرات اخلاقی

در نظام های سلامتی بیمه محور، همیشه مشکل بالقوه تقاضای زیاد، به علت وجود مخاطره به وجود می آید که درواقع عبارت است از تغییر نگرش در فراهم کنندگان و مصرف کنندگان خدمات که از بیمه شدن فرد ناشی می شود و تمایل به استفاده از خدمات را بیشتر می کند. زمانی مشکل پیچیده تر خواهد شد که بیمه شده در نقطه دریافت خدمات هیچگونه هزینه ای پرداخت نکند که خود موجب تشویق استفاده بیشتر و تکراری، بدون لحاظ کارآیی خواهد شد.
مخاطره اخلاقی فراهم کننده ناشی از بی اطلاعی وی از هزینه های ایجاد شده برای سازمان بیمه گر از یک طرف و روش پرداخت حق الزحمه در ازای خدمت ( Fee For service ) از طرف دیگر است. در چنین نظامی، پزشکان انگیزه مالی فراهم کردن خدمات اضافی را خواهند داشت که این خدمات طیفی از ضروری تا غیرضروری را در بر می گیرد. از این پدیده به عنوان « تقاضای القایی ناشی از فراهم کننده » ( Induced Demand ) نام برده می شود. بنابراین اگر دستمزد بیش از قیمت واقعی رقابتی باشد، انگیزه برای تولید خدمت مورد نظر بیشتر خواهد شد و اگر قیمت پایین تر از قیمت واقعی رقابتی باشد، انگیزه برای ارائه نکردن آن وجود خواهد داشت. این امر موجب خواهد شد به بعضی خدمات غیرضروری دسترسی بیشتری داشت و از ارائه برخی خدمات ضروری خودداری شود. روش پرداخت تنها عامل انحصاری تقاضای القایی نیست، بلکه بی اطلاعی فراهم کنندگان خدمات نیز می تواند به عنوان عامل آن تلقی شود.
در مقابله با مخاطرات اخلاقی مصرف کننده، از روش هایی مانند اعمال مشارکت در هزینه به مفهوم پرداخت بخشی از هزینه ها به صورت درصدی از هزینه، مبلغ ثابت به ازای خدمت، پرداخت مبلغ مشخصی از سرانه ( Per Capita ) به صورت پیش پرداخت دوره ای توسط مصرف کننده به فراهم کننده خدمت، ایجاد انگیزه برای مصرف کننده در راستای تامین نیاز سلامتی خود از فراهم کننده منتخب ( مانند HMO ) (Health maintenance Organization) پیشنهاد به مصرف کنندگان در راستای استفاده از بسته های خدمتی با قیمت ارزان تر مانند PPO (Preferred Provider organization )، ایجاد سقف مالی در بازپرداخت هزینه های مصرف کننده و … استفاده می شود.

برای مقابله با مخاطرات اخلاقی فراهم کننده از چهار روش زیر استفاده می شود :

1- استفاده از انگیزه های غیرپولی ناشی از ایجاد رقابت شغلی و الگو سازی بین همکاران حتی با دادن جایزه برای فعالیت سالم پزشکان.
2- استفاده از نظام پرداخت حقوق ماهانه به جای روش های دستمزد در ازای خدمت ( FFS ).
3- ایجاد محدودیت ها و سقف مالی در نظام پرداخت به پزشکان و بیمارستان ها، استفاده از سیستم DRG ( Diagnosis Related Group ) و یا پرداخت سرانه ثابت دوره ای همانند نظام های HMO .
4- اعمال نظارت مستقیم دولت در راستای کنترل فراهم کنندگان مانند ایجاد سقف و محدودیت در تجویز دارو توسط پزشکان عمومی و …

• انتخاب نامطلوب

این امر از عدم تقارن اطلاعات در بازار بیمه های سلامتی ناشی می شود، به طوری که خریدار از وضعیت مخاطرات خود اطلاع بیشتری نسبت به فروشنده بیمه نامه دارد. در این بازار اگر بیمه گر از وضعیت مخاطرات افراد اطلاعی نداشته باشد، در واقع ریسک عمومی جامعه را برای جمعیت بیمه شده خود ملاک عمل قرار می دهد که به آن « رتبه بندی ریسک جامعه » ( Community Risk Rating ) می گویند. بنابراین در چنین جامعه ای که افراد کم مخاطره از بیمه شدن پرهیز می کنند، حق بیمه ریسک جامعه بالاتر می رود. این فرآیند که به دنبال آن ریسک های خوب از گروه بیمه شدگان خارج می شود و ریسک های بد تجمع پیدا می کنند، « انتخاب نامطلوب » گفته می شود.
در یک فضای رقابتی وجود انتخاب نامطلوب آنچه که رخ می دهد این است که سازمان های بیمه گر به جای لحاظ ریسک جامعه، ریسک افراد را مد نظر قرار می دهند و از « رتبه بندی تجربی » Experience rating) ) استفاده می کنند که مبتنی بر تاریخچه گذشته افراد و وضعیت سلامت خانوار و اعضای خانواده وی است که به نوعی پیش بینی کننده آینده افراد است. در چنین فضایی، افراد دارای مخاطره بالا باید مبالغ حق بیمه بیشتری را به منظور پوشش خود بپردازند و افراد کم ریسک به سوی طرح هایی با حق بیمه پایین سوق داده می شوند که به اصطلاح « خامه گیری » ( Skimming or Creamming off ) نامیده می شود.
به دنبال بروز انتخاب نامطلوب، دو گروه از افراد بیمه نشده باقی می مانند : افراد کم ریسک که به علت احساس نکردن خطر خود را بیمه نمی کنند و افراد پرمخاطره که به علت هزینه بالا دسترسی به مراقبت های سلامتی ندارند. برای گروه اول شکست بازار به دلیل منتقل نشدن اطلاعات از یک سمت به سمت دیگر بازار انجام می گیرد و در گروه دوم اگر چه شکست بازار اتفاق نمی افتد، ولی منابع کافی برای پوشش هزینه های بیمه در اختیار فرد قرار نمی گیرد. بنابراین مقوله انتخاب نامطلوب مشکلات جدی اجتماعی را به دنبال خود پدید می آورد.
مطالعات انجام شده نشان می دهد که بیمه نشدگان 9/1 برابر بیمه شدگان نیازمند اقدامات درمانی، دارویی و تجهیزات پزشکی هستند و در عین حال 3/2 برابر بیمه شدگان با تنگناهای شدید مالی برای درمان بیماری خود مواجه می شوند.

• بهره یا فقدان آن از تولید با مصرف دیگران ( برونزایی )

همان طوری که ذکر شد، این پدیده به این مفهوم است که سرریز تولید یا مصرف کالا توسط سایر افراد به طور مثبت یا منفی و خارج از کنترل فرد بر وی اثر می گذارند. بسته به شدت منفی بودن آن، نیروهای کنترل نشده بازار می توانند جامعه را به سمتی ببرند که آنرا از اهداف تامین مطلوب کالا و خدمات مورد نیاز دور کنند. معمولاً بازارهای تعدیل نشده مسئولیتی در قبال تمایل افراد به پرداخت برای مزایای بیرونی ندارند. بنابراین در چنین بازاری کاهش تولید در مراقبت های سلامت اتفاق می افتد. تمایل به پرداخت یا تقاضا در این شرایط بر تمایل به پرداخت یا تقاضای سایر افراد، که منحصراً مسئول مزایا و هزینه های خودشان هستند، در بازار خصوصی افزوده شده و منجر به افزایش تقاضای مراقبت های سلامت می شود.در راستای مقابله با این موضوع ممکن است سیاستگذاران به این نتیجه برسند که یارانه مورد نیاز اقشار نیازمند را تامین کنند و به آنان ارائه دهند. در چنین فضائی اولاً مشکل در تعریف اقشار نیازمند وجود دارد، ثانیاً پرداخت مستقیم پول به این اقشار در برخی اوقات موجب می شود که آن را برای درمان خود هزینه نکنند.

• تأمين منابع مراقبت هاي سلامتي

1- تأمين منابع و ارائه خدمات به صورت تركيبي از عمومي و خصوصي: سازماندهي روابط مالي در بخش سلامت مي تواند يك قطبي، چند قطبي يا رقابتي باشد. در سيستم هاي تك قطبي رابط مالي معمولاً يك نهاد عمومي مانند دولت يا شركت بزرگ سلامتي است. در سيستم چند قطبي، تعداد كمي از رابطين بزرگ مالي وجود دارند و منابع توسط نهادهاي عمومي و خصوصي، مانند شركت هاي بيمه اي و يا تركيبي از آنها كنترل مي شود. در يك سيستم رقابتي تعداد زيادي از رابطين كوچك خصوصي وجود دارد و شاخصه آن شركت هاي HMO (سازمان هاي حفظ بهداشت) است كه بسته هاي مشخصي از مراقبت هاي اوليه تا ثالثيه را در ازاي مبلغ مشخص حق بيمه، به صورت سرانه فراهم مي كنند. از طرف ديگر تأمين و ارائه خدمات بنا به ضرورت با سازماندهي مالي آن هماهنگي ندارد. به طور مثال، در بسياري از كشورهاي اروپايي خدمات بيمارستاني به صورت سيستم هاي عمومي ادغام يافته است كه سازماندهي مالي و ارائه خدمات آن در يك سازمان متمركز است.ضرورتي ندارد كه اگر تأمين منابع عمومي است، ارائه آن نيز عمومي باشد و بالعكس. مداخله دولت در تأمين منابع از اهميت بيشتري برخوردار است تا ارائه خدمات.

2- پاداش به فراهم كنندگان خدمات : انگيزه هايي كه بر فراهم كنندگان خدمات تأثير دارد، صرفاً مالي نيست. انسان ها با توجه به ويژگي انساني و برتري جويي در شغل حرفه اي و نمونه و الگو بودن در جامعه همكاران خود، انگيزه قوي براي ارائه خدمت خوب را در يك محيط شغلي مناسب پيدا مي كنند كه مي توان بر روي آنها سرمايه گذاري كرد. از ديدگاه مالي روش پرداخت دستمزد در ازاي خدمت (FFS) منجر به بروز تقاضاي القايي توسط فراهم كننده و تقاضاي غير ضروري توسط بيماران شده و منجر به تورم هزينه ها مي شود. در سيستم سرانه (Capitation) انگيزه براي افزايش تعداد افراد موجود در ليست وجود دارد و در عين حال تمايل به اعزام بيماران به بيمارستان ها و پزشكان متخصصي كه پرداخت به آنان تأثيري در سرانه پزشك ندارد، وجود دارد. در سيستم حقوق اگر چه تمايل به افزايش ليست وجود ندارد، ولي با توجه به نگرش منفي نسبت به كلمه مستخدم و عكس العمل رواني منفي، در اين ارتباط همكاري پزشكان محدود بوده و علاوه بر آن استمرار نداشتن مراقبت هاي سلامتي به علت تغيير و تعويض مكرر پزشكان و شيفت ها به وجود مي آيد.
در روش بازپرداخت هزينه دو نوع گذشته نگر (Retrospective) و آينده نگر (Prospective) وجود دارد. در گرايش اول كليه هزينه هاي منطقي بيمار بيمه شده محاسبه شده و از طرف وي توسط سازمان بيمه گر، پس از انجام درمان پرداخت مي شود كه منجر به ايجاد تورم هزينه ها به علت درمان هاي غيرضروري مي شود و در نوع دوم كه قادر به محدودسازي هزينه هاست و بر پايه روش هاي متفاوتي مانند بودجه گلوبال يا DRG (گروه هاي مرتبط با تشخيص) استوار است، مي تواند منجر به انتقال هزينه ها (Cost Shifting) از طريق درمان سرپايي به جاي بستري يا انتقال بيمار (Patient Shifting) از بخش عمومي به بخش خصوصي شود.

3- بيمه خصوصي سلامتي : مشاركت در هزينه كه توسط سازمان هاي بيمه گر طراحي شده است به شكل هاي مختلفي اعمال مي شود كه شامل چهار مورد زير است : پرداخت مبلغ ثابت به ازاي هر واحد خدمت دريافتي (Flat rate Charge) ، مشاركت در بيمه (Co – insurance) و پرداخت درصدي از هزينه خدمت دريافتي، وروديه يا كسورات اوليه در ازاي دريافت خدمت (Deductible) ، يا تركيبي از سه روش ياد شده

4- سازمان هاي حفظ بهداشت (HMO) : اين سازمان ها محصول سيستم هاي بيمه خصوصي است و خدمات فراگير را با نرخ سرانه ثابت يا حق بيمه ثابت كه توسط خدمت گيرنده پرداخت مي شود، ارائه مي دهند.

مصرف كننده در هنگام دريافت خدمات هزينه اي پرداخت نمي كند و فراهم كننده خدمات (پزشك و …) دستمزد خود را به صورت حقوق يا دستمزد در ازاي خدمت (FFS) دريافت مي كند. از معايب اين سيستم انتخاب نامطلوب و رتبه بندي ريسك تجربي در صورت بروز رقابت است. در اين روش تقاضاي القايي از طرف پزشك وجود ندارد. پزشكان به هزينه ها آگاه هستند، چرا كه پزشكان پرهزينه در سيستم تنبيه مالي مي شوند. HMO ها به چهار روش سازماندهي مي شوند : مدل كارمندي كه در آن پزشكان كارمند
HMO و يا طرف قرارداد آن هستند، مدل گروهي كه در آن HMO با پزشكان مستقل خصوصي قرارداد منعقد مي كند، مدل شبكه كه شبكه اي از پزشكان طرف قرارداد ارائه خدمات را بر عهده دارند و در نهايت اتحاديه كار مستقل (Independent practice Association) (IPA) كه طي آن HMO با چندين پزشك مستقل در قالب اتحاديه قرارداد مي بندد. خريدار خدمت به طور سالانه طرح سلامتي را خريداري مي كند و از آنجايي كه مبلغ ثابت يارانه به خريدار خدمت (مصرف كننده) پرداخت مي شود، وي نيز به هزينه ها آگاه است.

5- سازمان هاي فراهم كننده ترجيحي (Preferred Provider Organization) (PPO) : اين سازمان ها در آمريكا به وجود آمده و در رقابت با HMO عمل مي كنند. حق بيمه ها توسط كارفرما يا به صورت مشترك توسط كارمند و كارفرما پرداخت مي شود و هيچ گونه مبلغي در ازاي دريافت خدمات توسط بيمه شده پرداخت نمي شود. بنابراين در ساير كشورها كه اين طرح را به كار مي برند، مشاركت در هزينه ها يا وروديه در حداقل مقدار خود است.

6- سيستم مالياتي مستقيم : در سيستم هاي تك قطبي عمومي منابع معمولاً از ماليات ها به روش ماليات عمومي، ماليات بر درآمد ويژه براي سلامت و سيستم بيمه عمومي تأمين مي شود. سيستم كشور استراليا مثالي از ماليات بر درآمد ويژه است. در سيستم تأمين منابع از ماليات، منابع حاصله بر اساس دو شاخص توزيع مي شود : شاخص سلامت و وضعيت سلامتي افراد و درآمد آنان.
7- سيستم بيمه مراقبت هاي عمومي سلامت : اين سيستم مي تواند به صورت يك قطبي عمل كند كه شاخصه آن كشور كاناداست، ولي در ساير كشورها مانند استراليا، فرانسه، آلمان نيز وجود دارد. يكي از مشكلات، ماليات بر ليست حقوق و دستمزد (Pay roll – tax) مربوط به بخشي است كه توسط كارفرما پرداخت مي شود. چرا كه اگر اين هزينه انتقال پيدا كند، موجب مي شود هزينه خدمات با قيمت هاي بالاتر به كارمند و مصرف كننده تحميل شود (انتقال رو به جلو) (forward shifting) يا اينكه خود را در دستمزد پايين كاركنان (انتقال رو به عقب) (backward shifting) نشان دهد. خلاصه آنچه كه مهم است، اين است كه صرفنظر از پرداخت كننده حق بيمه و ماليات مربوطه، بار آن به نيروي كار منتقل مي شود كه خود را در دستمزدهاي پايين كاركنان و قيمت هاي بالاي خدمات نشان داده و در عمل تحميلي بر منابع عمومي از ديدگاه اجتماعي است. اگر چه امكان رقابت در اين نوع سيستم ها نيز وجود دارد و مي تواند با ايجاد بازار داخلي (internal market) يعني پرداخت يكسان به فراهم كننده عمومي و خصوصي، رقابت را در عرضه خدمات به وجود آورد؛ همانند سيستم « خدمات طب ملي » در انگلستان.

• ساير ساز و كارهاي تأمين منابع

استفاده از روش بن (Voucher) يكي از روش هاي جايگزيني است كه در آن تحت يك سيستم يارانه اي بسته، دارنده بن در ازاي دريافت خدمات آن را ارائه مي دهد. مزيت اساسي اين روش حق انتخاب مصرف كننده است، چرا كه وي با مراجعه به بيمه گران مختلف، بيمه گر مورد علاقه خود را انتخاب مي كند.
روش هاي تأمين منابع در كشورهاي مختلف متفاوت است. در كشورهاي اروپاي غربي از روش هاي مستقيم از منابع مالياتي و مشاركت از طريق بيمه اجتماعي استفاده مي شود.
در آمريكاي شمالي، سيستم كانادا مبتني بر بيمه عمومي است كه در خلال سال هاي گذشته از ثبات كافي برخوردار بوده است، در كشور آمريكا پوشش فراگير جمعيتي وجود ندارد. در اين كشور سيستم خدمات عمومي دو بخش عمده دارد : سيستم « مديك ايد » (Medicaid) براي اقشار كم درآمد كه از محل منابع مالياتي دولت فدرال تأمين مي شود و « مديكر » (Medicare) براي افراد بالاتر از 65 سال سن، دياليزي و از كار افتادگان دائمي كه از محل ماليات هاي دستمزدي تا يك سقف خاص، حق بيمه پرداختي توسط سالمندان و منابع عمومي تأمين مي شود.

در آمريكا منابع بخش خصوصي از طريق بيمه سلامت خصوصي تأمين و سيستم هاي HMO و PPO ايجاد مي شود و حق الزحمه پزشكان عمدتاً به صورت دستمزد در ازاي خدمت FFS پرداخت مي شود. در اين كشور يك نفر از 6 نفر يا بيمه نيست يا از بيمه كافي برخوردار نيست. در آمريكاي لاتين سيستم هاي بيمه اجتماعي غالب هستند. در آرژانتين 80 درصد جمعيت بيمه و در هندوراس كمتر از 7 درصد مردم بيمه هستند. در اين كشورها سيستم دو طبقه وجود دارد، به طوري كه اقشار ثروتمند جامعه دسترسي بهتري به تسهيلات از طريق بيمه سلامت خصوصي دارند. در استراليا و در كشور نيوزيلند سيستم « خدمات طب ملي » (NHS)(National Health Service) برقرار است كه از ثبات كافي برخوردار مي باشد.

در كشورهاي كمتر توسعه يافته (LCD) (Less Developed Countries) افزايش نرخ هاي مالياتي به دو دليل با مشكل مواجه است: اولاً، تمايل سياسي به افزايش مالياتي به علت فقير بودن جمعيت وجود ندارد. ثانياً، مشكل در جمع آوري ماليات ها وجود دارد. بنابراين منابع اصلي در اين كشورها منابع مركزي دولت است و طرح هاي بيمه اي اغلب توسط دولت اجرا مي شود. تأمين منابع از طريق جامعه (Community Financing) سازمان يافته تر است. افرادي كه در يك اجتماع زندگي مي كنند، فعاليت جمعي را براي دستيابي به اهداف خود انجام مي دهند. يكي از انواع تأمين منابع با اين روش « طرح كارت سلامت » در تايلند است كه توسط كاركنان سلامت در ازاي دريافت خدمات رايگان براي تعداد مراجعه ثابت به مشتركان در طول يك سال، فروخته مي شود. در اين زمينه از طريق سيستم سلامت، وام براي تأمين آب سالم و تغذيه مناسب به دارندگان كارت سلامت داده مي شود.

• ارزيابي اقتصادي مراقبت هاي سلامتي

اهداف كليدي اقتصادي از ديدگاه عملكردي در موضوع بهداشت و درمان عبارتند از : كارايي (Efficiency) و عدالت (Equity) .
خروجي خودكار بازارهاي كامل عبارت است از : ” رفتار كارآ و به عبارت ديگر رضايتمندي حداكثر مشتري در ازاي حداقل هزينه تحميل شده بر جامعه “. در اصل كارآيي اجتماعي از اهداف بديهي هر سيستم مراقبت سلامتي است. زيرا هر سيستمي به دنبال حداكثر بهبود در سلامت با استفاده از منابع موجود است كه اقتصاددانان از آن به عنوان « هزينه فرصت » (Opportunity cost) نام مي برند كه به مفهوم حداقل كردن هزينه هاي جامعه در دستيابي به اينگونه مزاياي سلامتي است.

اهداف اجتماعي در هر بازار سلامتي عبارت است از : ” حداكثر كردن مزايا و حداقل كردن هزينه ها “.

دستيابي به كارآيي از مقايسه بين هزينه ها (منابع مصرف شده) و مزايا (سلامت به دست آمده) حاصل مي شود. كارآيي داراي دو سطح است. «كارآيي عملياتي» (Operational efficiency) و «كارآيي تخصيصي» و هر يك از آنها مبتني بر اثربخشي (Effectiveness) است.

1- اثربخشي : مراقبت هاي سلامتي اثربخش الزاماً بيانگر كارآيي نيست، بلكه فقط بيانگر اين است كه توليد يا مصرف يك چيزي ايجاد رضايتمندي يا مطلوبيت كرده است. بنابراين مي توان گفت كه يك مراقبت سلامتي اثربخش به دنبال بهبود سطح سلامت است. لذا هم كارآيي عملياتي و هم تخصيصي بر پايه اثربخشي استوار است. مثال اثربخشي عبارت است: “دارويي كه اثر مثبت و مفيد بر روي سلامت دارد”

2- كارآيي عملياتي : كارآيي عملياتي به دنبال پاسخ به اين سؤال است : فرض كنيم كه انجام فعاليتي مفيد است. بهترين راه تأمين آن كدام است ؟ و بنابراين كارآيي عملياتي عبارت است از ” انتخاب بين روش هاي جايگزيني در دستيابي به يك هدف واحد و به عبارت ديگر دستيابي به حداكثر بازده براي سطح مشخصي از منابع يا حداقل هزينه براي يك سطح بازده بازده مطلوب “. به عنوان مثال انتخاب بين يك روش درمان دارويي مؤثر و يك روش جراحي براي درمان يك بيماري مشخص. بنابراين ارزيابي هزينه و اثربخشي هر گزينه نشان مي دهد كه از ديدگاه عملياتي كدام كارآتر است.

ضوابط دستيابي به كارآيي عملياتي عبارتند از :

الف) اگر يك روش دستيابي به نتيجه مطلوب، هزينه كمتر (يا بيشتري) را در دستيابي به سطح ثابت بازده (خروجي) به دست بدهد، آن گزينه ترجيح دارد (يا ندارد).

ب) اگر يك روش دستيابي به نتيجه مطلوب، هزينه كمتري دارد، ولي سطح بيشتري از بازده را ايجاد مي كند، آن گزينه ترجيح دارد.

ج) اگر يك روش دستيابي به نتيجه مطلوب، هزينه كمتري دارد، ولي سطح كمتري از بازده را توليد مي كند. در اين صورت بايد نسبت هزينه – اثربخشي محاسبه شود. نسبت هاي پايين تر بيانگر كارآيي بيشتر است.

ضوابط ياد شده را مي توان با استفاده از تكنيك هاي «تحليل هزينه- اثربخشي» (Cost–effectiveness Analysis) (CEA) و « تحليل هزينه – مطلوبيت » (Cost-utility Analysis) (CUA) پيگيري كرد. استفاده از تكنيك اول محدودتر است و تكنيك دوم مي تواند مقايسه وسيع تري را در فعاليت هاي متفاوت سلامتي انجام دهد.

3- كارآيي تخصيصي : كارآيي تخصيصي قضاوت مي كند در اينكه آيا فعاليت انجام شده ارزش انجام دادن را دارد. اين كارآيي به مسئله مقياس نيز اشاره مي كند كه اقتصاددانان آن را « تحليل حاشيه اي » (Marginal analysis) مي نامند. همان طوري كه كارآيي عملياتي به معني مراقبت سلامتي اثربخش است، كارآيي تخصيصي نيز به كارآيي عملياتي منجر مي شود. در واقع هر آنچه كه انجام دادن آن ارزشمند است، بايد طوري انجام شود كه استفاده حداكثر را از منابع محدود ببرد. به همين لحاظ نگرش اجتماعي به كارآيي تخصيصي از اصول بنيادين است.

نتايج حاصل از تكنيك « هزينه – فايده » (Cost- benefit) عبارتند از :

الف) فعاليت هايي بايد انجام شوند كه فوايد آن بيش از هزينه است.

ب) فعاليت هايي كه هزينه آن بيش از فوايد است بايد متوقف شوند.

• تعريف كاربردي كارآيي

1- كارآيي تخصيصي : تعقيب برنامه هاي سلامتي كه ارزشمند هستند (فايده بيش از هزينه). براي برنامه هايي كه ارزشمند هستند تا نقطه اي بايد هزينه شود كه مزاياي حاشيه اي آن بيش از هزينه هاي حاشيه اي باشد.
2- كارآيي عملياتي : براي برنامه هاي ارزشمند اطمينان حاصل شود كه بيشترين استفاده از منابع اندك در راستاي اهداف برنامه به عمل آمده است.

• تعاريف عملياتي عدالت :

الف) ويژگي هاي عدالت افقي :

1- مصرف برابر براي نيازهاي برابر مثلاً هزينه پرستاري برابر به ازاي تخت در تمامي بيمارستان هاي اورژانس.
2- مطلوبيت برابر براي نياز برابر مثلاً اقامت بستري و برابر براي نياز سلامتي مشابه
3- دسترسي برابر براي نياز برابر مثلاً مدت انتظار برابر براي شرايط بيماري مشابه
4- بهداشت و درمان برابر به ازاي نابرابري هاي سلامتي مثلاً نرخ مرگ و مير استاندارد كه با سن و جنس تنظيم شده است در كليه مناطق تحت پوشش سلامت

ب ) ويژگي هاي عدالت عمودي :

1- درمان نامساوي براي نيازهاي نامساوي، مانند عدم تساوي در درمان بيماري هاي قابل درمان عادي و بيماري شديد و بحراني
2- تأمين پيشرونده منابع مبتني بر توانايي پرداخت، مانند ماليات بر درآمد پيشرونده و تأمين انحصاري منابع از ماليات بر درآمد

لازم است تفاوت مهمي بين مطلوبيت و دسترسي قايل شد، چرا كه مطلوبيت برابر براي نياز برابر مستلزم استاندارد كردن روش هاي درماني براي شرايط بيماري است. به طور مثال دو بيمار كه مبتلا به شكستگي لگن هستند و در دو منطقه مختلف از كشور زندگي مي كنند، بايد درمان و فيزيوتراپي يكسان دريافت دارند. دسترسي برابر براي نياز برابر به اين مفهوم است كه افراد فرصت يكساني براي استفاده از مراقبت هاي سلامت دارند. در نتيجه عدالت در مصارف و مطلوبيت به اين معني است كه مراقبت درماني براي هر نوع نياز استاندارد شده است.

• عدالت عمودي

عدالت عمودي به اين مهم مي پردازد كه افراد نابرابر در جامعه بايد به روش هاي متفاوت درمان شوند كه البته روش مورد قبولي در طب است، چرا كه درمان نزديك بيني با درمان بيماري هاي زنان متفاوت است. هدف عدالت مالي، ايجاد نظام پرداخت يكسان بر اساس توانايي پرداخت است كه فرضيه درستي است. زيرا اولاً شرايط سلامت- بيماري- نامطمئن و غيرقابل پيش بيني است و از طرف ديگر اثرات هزينه هاي سلامت مي تواند بسيار نامطلوب باشد كه اين امر در مورد افراد فقير به مراتب شديدتر است. از اين رو حمايت در اين راستا منطقي و قابل قبول است. ثانياً مصرف در سلامت از ديد جامعه مهم تلقي مي شود. بنابراين تأمين منابع مالي در اين خصوص نيز از اهميت زيادي برخوردار خواهد بود. فرضيه عدالت مالي بايد در دو مرحله بررسي شود : اولاً پذيرش برابري عمودي به مفهوم پرداخت بر اساس توان پرداخت، و ثانياً در بين گروه هاي داراي وضعيت مالي برابر، پرداخت واقعي براي اقدام مناسب وجود دارد.

عدالت عمودي در سلامتي به دو سؤال مهم منتهي مي شود :

الف- توانايي در پرداخت را چگونه مي توان توصيف كرد ؟

ب- رابطه بين توانايي در پرداخت و پرداخت ها چگونه بايد باشد ؟

چهار هدف همزمان براي مراقبت هاي سلامتي تعريف شده است :

1- القاي سطح اجتماعي كارآ از مطلوبيت در مراقبت هاي سلامتي
2- توزيع ريسك در كل جمعيت
3- توزيع ريسك در طول حيات افراد
4- توزيع منابع بر اساس نياز

اگر چه لازم است سبك و سنگين كردن (Trade off) بين اهداف انجام بگيرد، به طور مثال جامعه اي علاقه مند به دستيابي به هدف اول و سوم است، بنابراين راهبرد تأمين منابع ممكن، اين خواهد بود كه از قيمت هاي بازار در نقطه مصرف استفاده شود، ولي دوره برگشت (Pay back) طولاني شود. از طرف ديگر، اگر سه هدف آخري تعقيب مي شود (در ازاي هزينه كرد هدف اول)، بايد از منابع عمومي مالياتي براي تأمين منابع سلامتي استفاده شود و بالطبع باز توزيع منابع از طريق چگونگي پيشرفت سيستم ماليات بر درآمد تعيين شود.
در نهايت اينكه يك سيستم سلامت مبتني بر تأمين منابع از ماليات ها يا يك سيستم بيمه اجتماعي مي تواند منجر به دستيابي به درجاتي از عدالت عمودي شود.
نتيجه اينكه در تنظيم اهداف اقتصادي سيستم هاي سلامت، كارآيي و عدالت بايد مد نظر قرار گيرد. كارآيي در دو سطح پيگيري مي شود : كارآيي تخصيصي كه ارزشمند بودن برنامه ها را مي سنجد و كارآيي عملياتي كه بهترين راه توليد برنامه هاي ارزشمند را تعريف مي كند. عدالت نيز از دو ديدگاه مد نظر است : عدالت مالي و عدالت فرصت در استفاده از منابع سلامتي. عدالت مالي، باز توزيع مالي به دست آمده از گروه هاي مختلف اجتماعي – اقتصادي را ارزيابي مي كند؛ بنابراين پرداخت هزينه مبتني بر توانايي در پرداخت است. از آنجايي كه دسترسي يك عبارت نسبي است، فرصت برابر در استفاده از منابع، موضوع پيچيده اي است، ولي در شرايط مطلوب عبارت است از دسترسي برابر براي نيازهاي برابر كه خود را در اهداف برابري افقي به نمايش مي گذارد.

• مخاطرات اخلاقي در بيمارستان

انگيزه هاي مالي در هر موسسه اي هم در افراد و هم در نظام هاي سلامتي وجود دارد. بنابراين بررسي رفتار بيمارستاني در روش هاي مختلف تأمين منابع از اهميت زيادي برخوردار است. اين موضوع نه به اين دليل است كه ادبيات زيادي در خصوص تأمين منابع بيمارستاني وجود ندارد، بلكه به اين دليل كه بيمارستان ها يكي از گروه هاي بسيار مشخص مصرف كننده منابع سلامتي در اقتصاد كشوري هستند. به طور مثال، بيش از 54 درصد منابع سلامتي در كشورهاي عضو گروه هفت (سازمان همكاري اقتصادي و توسعه) صرف هزينه هاي بيمارستاني مي شود. اين رقم در انگليس به 62 درصد مي رسد.
با اعمال تركيبي از كارآيي تكنيكي و كارآيي تخصيصي، مطلوبيت مشتري در ازاي حداقل هزينه براي جامعه به حداكثر مي رسد، ولي در عمل آنچه كه اتفاق مي افتد اين است كه به علت شكست بازار در موضوع سلامتي ترجيحات مشتري نقش زيادي را در تخصيص منابع بيمارستاني ايفا نمي كند.
تحليل رفتار بيمارستاني زماني پيچيده تر مي شود كه ساير مسئوليت ها مانند پزشكان و مديران اجرايي نيز به آن اضافه شود. در بسياري از كشورها، پزشكان، حتي آناني كه در استخدام بيمارستان نيستند بدون توجه به مسئوليت هاي اجرايي بيمارستان در خصوص بستري و درمان بيماران تصميم مي گيرند. بنابراين پاسخ يكساني را به يك روش مشخص بازپرداخت هزينه بيمارستاني نمي دهند و مسئله را بسيار پيچيده و در نتيجه چگونگي راهبري بيمارستان را دچار مشكل مي كنند.
از ديدگاه عملياتي كاهش نقش مصرف كنندگان منجر به تصميماتي مي شود كه هم بر كارآيي تخصيصي (چه نوع مراقبت سلامتي فراهم شود؟) و هم كارآيي تكنيكي (هر خدمت سلامتي چگونه به بهترين وجه تأمين شود؟) اثرگذار است.

• روش هاي بازپرداخت بيمارستاني

بيمارستان ها مراقبت را براي بيماران فراهم كرده و بازپرداخت هزينه توسط بيماران هم به صورت مستقيم و هم به صورت بيمه هاي خصوصي يا عمومي انجام مي گيرد.
با توجه به غيرقابل اجتناب بودن مداخلات دولت در منابع بيمارستاني، سه مدل بازپرداخت وجود دارد :
1- بازپرداخت گذشته نگر كل هزينه ها
2- بازپرداخت آينده نگر به ازاي هر مورد درمان يا سطح بار كاري بيمارستان
3- رقابتي، يعني اجازه دادن به ورود ساز و كار بازار در عرضه خدمات سلامتي

• بازپرداخت كل هزينه به صورت گذشته نگر

در اين سيستم بيمارستان كل هزينه خود را از رابطين مالي بر اساس هزينه هاي منطقي انجام شده در سال قبل دريافت مي كند. اين روش اهميتي به قيمت خدمات و تعداد خدمات نمي دهد. در چنين سيستمي تدوين كنندگان بودجه بيمارستاني سعي در افزايش و حداكثر كردن درآمد بيمارستان با تشويق حداكثر بار كاري يا افزايش طول مدت اقامت بستري، استفاده بيش از حد و غيرضروري از آزمايش هاي تشخيصي و درمان هاي غيرضروري مي كند. در اين سيستم معمولاً روش پرداخت پزشكان به صورت FFS بوده كه هر دو روش (هم نظام پرداخت پزشكان و هم تأمين منابع بيمارستان) به همديگر اثر مي گذارد يا آن را تشديد مي كند.

• روش بازپرداخت آينده نگر

در اين روش بيمارستان با رابطين مالي (تأمين كنندگان منابع) در قالب بودجه از قبل تعيين شده قرارداد مي بندد. در اين روش بار كاري آينده بيمارستان بر اساس فعاليت گذشته بيمارستان و آمار عملكرد آن بررسي و سپس در قيمت ثابت هر مورد ضرب شده و بودجه آينده بيمارستان تعيين مي شود و پرداخت بر اساس خدمات انجام شده صورت مي گيرد. گاهي اين بودجه گلوبال مي تواند در سطح بخش ها و با تيم كلينيكي مورد بررسي قرار گيرد كه بودجه كلينيكي (Clinical Budgeting) ناميده مي شود. در مجموع كنترل بر روي هزينه و تعداد مراقبت، در قالب بودجه كلي بيمارستان اعمال مي شود. يكي از روش هاي بازپرداخت آينده نگر (PPS) استفاده از روش DRG (Diagnosis Related Group) است. در اين روش منابع بر اساس تشخيص، استفاده شود و بازپرداخت هزينه انجام مي گيرد و با توجه به اينكه قيمت هر DRG ثابت خواهد بود، تأمين كننده منابع قيمت هر مورد را محدود مي كند، ولي بيمارستان مي تواند در خصوص تعداد و كيفيت خدمات مانند طول اقامت بستري، روش جراحي انجام شده و تعداد موارد بستري تجديد نظر كند.

در روش هاي آينده نگر كاستن از هزينه ها از شيوه هاي زير انجام مي گيرد : طول اقامت بستري كوتاهتر، جايگزيني روش هاي ارزانتر به جاي روش هاي گرانتر، كاهش در كيفيت خدمات ارائه شده يا تركيبي از اين سه.

در واقع كارآيي ممكن است قرباني كاهش هزينه ها شود كه به تبع خود كاهش كيفيت و گاهي سطح سلامت بيماران را به دنبال خواهد داشت. از عوارض ديگري كه اين روش خواهد داشت « انتقال هزينه » و « انتقال بيمار » است كه اين انتقال به ساير بخش هاي سلامت صورت مي گيرد كه از روش PPS استفاده نمي كنند (مانند انتقال به بخش خصوصي، بخش سرپايي، LTC و بيمارستان روزانه) يا اينكه در اصطلاح « خزش DRG » (DRG Creep) صورت مي گيرد.

• رقابتي (Competition)

بيمارستان ها به سه گروه خصوصي انتفاعي، خيريه غيرانتفاعـي و دولتـي تقسيم مي شوند. امروزه سيستم هاي جديدHMO نيز راه اندازي شده. كه HMO به دو دليل سازمان هايي كارآ هستند. اولاً پرداخت به آنها به صورت مبلغ ثابت سرانه(Fixed Capitation Sum) عملي مي شود و پرداخت پزشكان در ارتباط با شيوه عملكرد HMO ها در چگونگي كسب درآمد است و هيچگونه انگيزه اي براي « درمان زيادي » (Over treat) بيمار وجود ندارد. ثانياً هر HMO بايد براي دريافت سرانه با ساير HMO ها رقابت كند. بنابراين درآمدي نخواهد داشت مگر اينكه بتواند مشتريان را جلب كند (بيماران و يا بيمه گر شخص ثالث به نمايندگي از طرف بيمه شده ). به همين دليل مجبور به حفظ كيفيت در حداقل هزينه خواهد بود. در سيستم هاي كاملاً دولتي امكان رقابت وجود ندارد و به همين دليل است كه سيستم NHS انگلستان اقدام به ايجاد « شبه بازار» (Quasi- Market) يا « بازارهاي داخلي » (Internal Market) كرده است و ادارات بهداشت ناحيه (DHA) را براي پوشش بيمه شدگان نواحي راه اندازي كرده است كه 9 تا 11 هزار بيمه شده را تحت پوشش قرار مي دهد.

• مقايسه بين روش هاي مختلف :

نتايج حاصل از چهار مورد مطالعه گسترده در خصوص بازپرداخت هزينه به روش گذشته نگر در مقايسه با آينده نگر در مورد اثر بر متوسط اقامت بستري و هزينه ها به شرح زير بوده است : روش هاي آينده نگر (PPS)، هم هزينه روزانه (هزينه به ازاي يك روز بستري) و هم هزينه كل بستري را در مقايسه با روش گذشته نگر كاهش داده است. مطالعات بعدي بر روي DRG نشان داد كه اين روش قادر است هزينه روز بستري را به ميزان 6/9 درصد و هزينه هر بستري را به ميزان 1/14 درصد كاهش دهد و در عين حال تعداد بستري شدگان را 7/11 درصد افزايش دهد و ميانگين اقامت بستري بيمار نيز 5/6 درصد كاهش يابد.
اثرات انتقال هزينه عبارت بود از اينكه در طرح گذشته نگر 61 درصد منابع براي بيماران بستري، 5 درصد درمانگاه ها و 30 درصد در مطب ها هزينه مي شد كه بعد از اجراي طرح آينده نگر به ترتيب به 50 درصد، 12 درصد و 32 درصد رسيد كه بيانگر انتقال هزينه ها از بخش بستري به بخش سرپايي است.
هزينه HMO ها برابر با 72 درصد هزينه هاي FFS به علت كاهش در تعداد بستري شدگان ICU بود و به عبارت ديگر، 28 درصد كاهش هزينه به همراه داشت و در ساير بخش ها افت هزينه اي برابر با 5/3 تا 1/10 درصد را بود.

از ديدگاه ” اثرات رقابت بر نتيجه بيماري ” به شرح زير بود :

1- در كل تفاوت محسوسي بين روش هاي FFS و HMO در رابطه با رفتارهاي سلامتي، سلامت رواني، ريسك مرگ و مير و سلامت عمومي وجود نداشت.
2- در گروه كم درآمد كه با بيماري وارد سيستم مي شدند، در سيستم HMO تعداد تخت بيشتري را با دارا بودن علائم شديدتر نسبت به FFS اشغال مي كردند.
3- در گروه كم درآمد با مخاطره بالا، شانس مرگ در HMO بيشتر بود.
4- در گروه ثروتمند كه با بيماري وارد سيستم مي شدند، در سيستم HMO سلامت عمومي بهتري نسبت به FFS داشتند.
5- در گروه ثروتمند پرمخاطره، شانس مرگ و مير در HMO كاهش پيدا كرده بود.

در مطالعات ديگري كه در خصوص اثر مالكيت بر هزينه ها انجام شد نتايج زير به دست آمد :

1- هزينه به ازاي روز بستري، 6 تا 8 درصد در بيمارستان هاي خصوصي انتفاعي بيشتر از ساير بيمارستان هاست.
2- هزينه به ازاي هر روز بستري، صفر تا 2 درصد در بيمارستان هاي خصوصي انتفاعي بيشتر از ساير بيمارستان هاست.
3- هزينه به ازاي روز بستري تعديل شده، 4 تا 10 درصد در بيمارستان هاي خصوصي انتفاعي بيشتر از ساير بيمارستان هاست.
در نهايت اگر چه تعاملات بازار موجب مطلوبيت مشتري و سود براي توليد كننده مي شوند، ولي در بازار سلامت، بازار با شكست مواجه مي شود. از طرف ديگر صرفنظر از نوع تفكر فلسفي «فرد گرا» ، «جامعه گرا» يا تركيبي از آن دو، مداخله دولت ها نه تنها لازم بلكه اجتناب ناپذير است و اين مداخله در تأمين منابع از اهميت بيشتري برخوردار است تا ارائه خدمات. بايد توجه داشت كه در نظام هاي اجتماعي صرفنظر از اينكه چه كسي حق بيمه يا ماليات مربوط به سلامت را مي پردازد، بار آن به نيروي كار منتقل مي شود. بنابراين ضروري است كه به مقوله كارآيي وعدالت در سلامت توجه جدي شود. بايد توجه داشت كه عدالت درسلامت به مفهوم برابري نيست و از طرف ديگر كارآيي و اثربخشي ابعاد مختلف اقتصاد سلامت را بيان مي كند. به طوري كه اثربخشي باريك ترين و كارآيي تخصيصي پهن ترين قسمت آن است.
با وجود مطالعات مفصل انجام شده و روش هاي مختلف بازپرداخت هزينه بيمارستاني، هنوز هم نمي توان روش قطعي و كاملاً مطلوبي را براي همه بيمارستان ها مطرح كرد، بايد با هر بيمارستان با لحاظ شرايط اجتماعي، اقتصادي و فرهنگي منطقه، شرايط بومي محيط، ميزان منابع در اختيار و دانش كامل و روزآمد، از روش هاي مختلف بازپرداخت، جداگانه تصميم گيري و اقدام به تأمين منابع كرد.

دكترهاشم سلطاني
مديركل بيمه سلامت استان آذربايجان غربي