خانه / آموزشی / اقتصاد بهداشت و درمان / بیمه و بازار مراقبت های بهداشتی – درمانی

بیمه و بازار مراقبت های بهداشتی – درمانی

• کالای سلامت و بازار

در نظام خدمات سلامتی، بازارهای آزاد بندرت وجود دارد، چرا که اکثر سیستم های مراقبت سلامت در دنیا به درجات متفاوتی تحت نظارت دولت ها هستند. بنابراین این سوال مطرح می شود که بازار (Market) چگونه می تواند در تأمین و تخصیص منابع مراقبت های سلامتی ایفای نقش کند. در این خصوص لازم است به نظریه « بازارهای کامل (Perfect Market) » توجه جدی شود که ویژگی های آن عبارتند از :
۱- در یک بازار کامل رضایت حداکثر مشتری یا مطلوبیت وی در ازای منابع موجود در اجتماع به صورت یک خروجی بسیار مناسب نمود پیدا می کند.
۲- بسیاری از اقتصاد دانان معتقدند که کلیه مراقبت های سلامتی باید از طریق رقابتی تأمین منابع شوند به استثنای مراقبت های سلامت عمومی (Public health) ، مانند برنامه های ایمن سازی، پرداخت یارانه برای فقرا و …
۳- نظریه های بازار به صورت عرضه و تقاضا (Demand & Supply) زیربنای بنیادین در اقتصاد خرد امروزی است.
۴- برخی از مراقبت های سلامتی ممکن است متکی بر « اقتصاد مختلط (Mixed economy) » باشد؛ یعنی علاوه بر رقابت بر مداخلات دولت نیز متکی باشد.

• شکست بازار در مراقبت های سلامتی

اگر چه در بسیاری از کالاها مانند مواد غذایی، دولت ها به نوعی مداخله می کنند، ولی در بازار مراقبت های سلامتی این مداخله وسیع تر و جدی تر است، به طوری که دولت ها به نمایندگی از مصرف کننده، خدمات را خریداری و حتی آن را تولید می کنند. علت مداخله دولت ها، این است که هیچ یک از فرضیه های مربوط به بازارهای کامل در مراقبت های سلامتی کاربرد ندارد و دولت ها به لحاظ دیدگاه اجتماعی و اهداف جامعه گرایانه در بازار مراقبت های سلامتی مداخله می کنند تا اهداف بازار گرایانه و نیروهای اثرگذار در آن.

ویژگی های مراقبت های سلامتی از دیدگاه بازار عبارتند از :

۱- وجود عدم قطعیت ریسک (Uncertainty of Risk ) در بازار سلامتی که می تواند منجر به عدم ایجاد صرفه های به مقیاس کوچک ( Diseconomies of Small Scale )، مخاطرات اخلاقی ( Moral Hazard ) و انتخاب نامطلوب ( Adverse selection ) شود.

۲- برونزایی، بهره یا فقدان آن از تولید یا مصرف دیگران

۳- توزیع نامتقارن اطلاعات بین فراهم کننده و مصرف کننده

این ویژگی ها موجب می شود که بازار مراقبت های سلامتی از دیدگاه تامین منابع و بعضاً ارائه خدمات دچار شکست شود که تحت عنوان « شکست بازار » ( Market failure ) از آن نام برده می شود. به همین دلیل است که حتی در اقتصادهای « بازار محور »، نیز بخش قابل توجهی از مراقبت ها از منابع عمومی تامین می شود.

• عدم قطعیت و تقاضا برای بیمه

بروز بیماری برای اشخاص غیرقابل پیش بینی است و همچنین وضعیت بهداشتی و سلامتی آینده فرد نیز نامشخص است. بنابراین افراد نمی توانند مصارف آینده خود را در بعد مراقبت های سلامتی برنامه ریزی کنند. در حالی که در مورد سایر کالاهای مورد نیاز مانند غذا و .. می توانند آن را به انجام برسانند. از این رو مردم علاقه مندی بیشتری دارند، خود را در مقابل ضررهای بزرگی که غیرقابل پیش بینی هستند، بیمه کنند. چه اتفاقی می افتد که بازارهای بیه سلامتی دچار شکست می شوند ؟ چرا بخش عمومی مجبور به مداخله در چنین بازاری می شود؟

این شکست از سه منبع عمده ناشی می شود : عدم صرفه های به مقیاس کوچک، مخاطرات اخلاقی و انتخاب نامطلوب.

• عدم صرفه های به مقیاس کوچک

زمانی که با یک سازمان بزرگ مواجه هستیم، بالطبع هزینه های ثابت برای تمامی محصولات تولیدی راحت تر توزیع شده و موجب کاهش هزینه واحد تولید می شود که از آن به عنوان « صرفه به مقیاس » یاد می شود. در موضوع بیمه های سلامتی مثال این پدیده، هزینه های بازاریابی است. بنابراین هر چه تعداد افراد تحت پوشش بیشتر شوند، هزینه های بازاریابی به ازای هر فرد کاهش می یابد و در نهایت موجب کاهش حق بیمه مصرف کنندگان می شود. عدم صرفه های به مقیاس کوچک زمانی بروز می کند که چندین شرکت بیمه سلامتی در رقابت با همدیگر قرار می گیرند و موجب افزایش هزینه های اجرایی و رقابت با همدیگر می شوند. این امر موجب افزایش هزینه های اجرایی و در نهایت افزایش حق بیمه شده و به شکست بازار منتهی می شود.

• مخاطرات اخلاقی

در نظام های سلامتی بیمه محور، همیشه مشکل بالقوه تقاضای زیاد، به علت وجود مخاطره به وجود می آید که درواقع عبارت است از تغییر نگرش در فراهم کنندگان و مصرف کنندگان خدمات که از بیمه شدن فرد ناشی می شود و تمایل به استفاده از خدمات را بیشتر می کند. زمانی مشکل پیچیده تر خواهد شد که بیمه شده در نقطه دریافت خدمات هیچگونه هزینه ای پرداخت نکند که خود موجب تشویق استفاده بیشتر و تکراری، بدون لحاظ کارآیی خواهد شد.
مخاطره اخلاقی فراهم کننده ناشی از بی اطلاعی وی از هزینه های ایجاد شده برای سازمان بیمه گر از یک طرف و روش پرداخت حق الزحمه در ازای خدمت ( Fee For service ) از طرف دیگر است. در چنین نظامی، پزشکان انگیزه مالی فراهم کردن خدمات اضافی را خواهند داشت که این خدمات طیفی از ضروری تا غیرضروری را در بر می گیرد. از این پدیده به عنوان « تقاضای القایی ناشی از فراهم کننده » ( Induced Demand ) نام برده می شود. بنابراین اگر دستمزد بیش از قیمت واقعی رقابتی باشد، انگیزه برای تولید خدمت مورد نظر بیشتر خواهد شد و اگر قیمت پایین تر از قیمت واقعی رقابتی باشد، انگیزه برای ارائه نکردن آن وجود خواهد داشت. این امر موجب خواهد شد به بعضی خدمات غیرضروری دسترسی بیشتری داشت و از ارائه برخی خدمات ضروری خودداری شود. روش پرداخت تنها عامل انحصاری تقاضای القایی نیست، بلکه بی اطلاعی فراهم کنندگان خدمات نیز می تواند به عنوان عامل آن تلقی شود.
در مقابله با مخاطرات اخلاقی مصرف کننده، از روش هایی مانند اعمال مشارکت در هزینه به مفهوم پرداخت بخشی از هزینه ها به صورت درصدی از هزینه، مبلغ ثابت به ازای خدمت، پرداخت مبلغ مشخصی از سرانه ( Per Capita ) به صورت پیش پرداخت دوره ای توسط مصرف کننده به فراهم کننده خدمت، ایجاد انگیزه برای مصرف کننده در راستای تامین نیاز سلامتی خود از فراهم کننده منتخب ( مانند HMO ) (Health maintenance Organization) پیشنهاد به مصرف کنندگان در راستای استفاده از بسته های خدمتی با قیمت ارزان تر مانند PPO (Preferred Provider organization )، ایجاد سقف مالی در بازپرداخت هزینه های مصرف کننده و … استفاده می شود.

برای مقابله با مخاطرات اخلاقی فراهم کننده از چهار روش زیر استفاده می شود :

۱- استفاده از انگیزه های غیرپولی ناشی از ایجاد رقابت شغلی و الگو سازی بین همکاران حتی با دادن جایزه برای فعالیت سالم پزشکان.
۲- استفاده از نظام پرداخت حقوق ماهانه به جای روش های دستمزد در ازای خدمت ( FFS ).
۳- ایجاد محدودیت ها و سقف مالی در نظام پرداخت به پزشکان و بیمارستان ها، استفاده از سیستم DRG ( Diagnosis Related Group ) و یا پرداخت سرانه ثابت دوره ای همانند نظام های HMO .
۴- اعمال نظارت مستقیم دولت در راستای کنترل فراهم کنندگان مانند ایجاد سقف و محدودیت در تجویز دارو توسط پزشکان عمومی و …

• انتخاب نامطلوب

این امر از عدم تقارن اطلاعات در بازار بیمه های سلامتی ناشی می شود، به طوری که خریدار از وضعیت مخاطرات خود اطلاع بیشتری نسبت به فروشنده بیمه نامه دارد. در این بازار اگر بیمه گر از وضعیت مخاطرات افراد اطلاعی نداشته باشد، در واقع ریسک عمومی جامعه را برای جمعیت بیمه شده خود ملاک عمل قرار می دهد که به آن « رتبه بندی ریسک جامعه » ( Community Risk Rating ) می گویند. بنابراین در چنین جامعه ای که افراد کم مخاطره از بیمه شدن پرهیز می کنند، حق بیمه ریسک جامعه بالاتر می رود. این فرآیند که به دنبال آن ریسک های خوب از گروه بیمه شدگان خارج می شود و ریسک های بد تجمع پیدا می کنند، « انتخاب نامطلوب » گفته می شود.
در یک فضای رقابتی وجود انتخاب نامطلوب آنچه که رخ می دهد این است که سازمان های بیمه گر به جای لحاظ ریسک جامعه، ریسک افراد را مد نظر قرار می دهند و از « رتبه بندی تجربی » Experience rating) ) استفاده می کنند که مبتنی بر تاریخچه گذشته افراد و وضعیت سلامت خانوار و اعضای خانواده وی است که به نوعی پیش بینی کننده آینده افراد است. در چنین فضایی، افراد دارای مخاطره بالا باید مبالغ حق بیمه بیشتری را به منظور پوشش خود بپردازند و افراد کم ریسک به سوی طرح هایی با حق بیمه پایین سوق داده می شوند که به اصطلاح « خامه گیری » ( Skimming or Creamming off ) نامیده می شود.
به دنبال بروز انتخاب نامطلوب، دو گروه از افراد بیمه نشده باقی می مانند : افراد کم ریسک که به علت احساس نکردن خطر خود را بیمه نمی کنند و افراد پرمخاطره که به علت هزینه بالا دسترسی به مراقبت های سلامتی ندارند. برای گروه اول شکست بازار به دلیل منتقل نشدن اطلاعات از یک سمت به سمت دیگر بازار انجام می گیرد و در گروه دوم اگر چه شکست بازار اتفاق نمی افتد، ولی منابع کافی برای پوشش هزینه های بیمه در اختیار فرد قرار نمی گیرد. بنابراین مقوله انتخاب نامطلوب مشکلات جدی اجتماعی را به دنبال خود پدید می آورد.
مطالعات انجام شده نشان می دهد که بیمه نشدگان ۹/۱ برابر بیمه شدگان نیازمند اقدامات درمانی، دارویی و تجهیزات پزشکی هستند و در عین حال ۳/۲ برابر بیمه شدگان با تنگناهای شدید مالی برای درمان بیماری خود مواجه می شوند.

• بهره یا فقدان آن از تولید با مصرف دیگران ( برونزایی )

همان طوری که ذکر شد، این پدیده به این مفهوم است که سرریز تولید یا مصرف کالا توسط سایر افراد به طور مثبت یا منفی و خارج از کنترل فرد بر وی اثر می گذارند. بسته به شدت منفی بودن آن، نیروهای کنترل نشده بازار می توانند جامعه را به سمتی ببرند که آنرا از اهداف تامین مطلوب کالا و خدمات مورد نیاز دور کنند. معمولاً بازارهای تعدیل نشده مسئولیتی در قبال تمایل افراد به پرداخت برای مزایای بیرونی ندارند. بنابراین در چنین بازاری کاهش تولید در مراقبت های سلامت اتفاق می افتد. تمایل به پرداخت یا تقاضا در این شرایط بر تمایل به پرداخت یا تقاضای سایر افراد، که منحصراً مسئول مزایا و هزینه های خودشان هستند، در بازار خصوصی افزوده شده و منجر به افزایش تقاضای مراقبت های سلامت می شود.در راستای مقابله با این موضوع ممکن است سیاستگذاران به این نتیجه برسند که یارانه مورد نیاز اقشار نیازمند را تامین کنند و به آنان ارائه دهند. در چنین فضائی اولاً مشکل در تعریف اقشار نیازمند وجود دارد، ثانیاً پرداخت مستقیم پول به این اقشار در برخی اوقات موجب می شود که آن را برای درمان خود هزینه نکنند.

• تأمین منابع مراقبت های سلامتی

۱- تأمین منابع و ارائه خدمات به صورت ترکیبی از عمومی و خصوصی: سازماندهی روابط مالی در بخش سلامت می تواند یک قطبی، چند قطبی یا رقابتی باشد. در سیستم های تک قطبی رابط مالی معمولاً یک نهاد عمومی مانند دولت یا شرکت بزرگ سلامتی است. در سیستم چند قطبی، تعداد کمی از رابطین بزرگ مالی وجود دارند و منابع توسط نهادهای عمومی و خصوصی، مانند شرکت های بیمه ای و یا ترکیبی از آنها کنترل می شود. در یک سیستم رقابتی تعداد زیادی از رابطین کوچک خصوصی وجود دارد و شاخصه آن شرکت های HMO (سازمان های حفظ بهداشت) است که بسته های مشخصی از مراقبت های اولیه تا ثالثیه را در ازای مبلغ مشخص حق بیمه، به صورت سرانه فراهم می کنند. از طرف دیگر تأمین و ارائه خدمات بنا به ضرورت با سازماندهی مالی آن هماهنگی ندارد. به طور مثال، در بسیاری از کشورهای اروپایی خدمات بیمارستانی به صورت سیستم های عمومی ادغام یافته است که سازماندهی مالی و ارائه خدمات آن در یک سازمان متمرکز است.ضرورتی ندارد که اگر تأمین منابع عمومی است، ارائه آن نیز عمومی باشد و بالعکس. مداخله دولت در تأمین منابع از اهمیت بیشتری برخوردار است تا ارائه خدمات.

۲- پاداش به فراهم کنندگان خدمات : انگیزه هایی که بر فراهم کنندگان خدمات تأثیر دارد، صرفاً مالی نیست. انسان ها با توجه به ویژگی انسانی و برتری جویی در شغل حرفه ای و نمونه و الگو بودن در جامعه همکاران خود، انگیزه قوی برای ارائه خدمت خوب را در یک محیط شغلی مناسب پیدا می کنند که می توان بر روی آنها سرمایه گذاری کرد. از دیدگاه مالی روش پرداخت دستمزد در ازای خدمت (FFS) منجر به بروز تقاضای القایی توسط فراهم کننده و تقاضای غیر ضروری توسط بیماران شده و منجر به تورم هزینه ها می شود. در سیستم سرانه (Capitation) انگیزه برای افزایش تعداد افراد موجود در لیست وجود دارد و در عین حال تمایل به اعزام بیماران به بیمارستان ها و پزشکان متخصصی که پرداخت به آنان تأثیری در سرانه پزشک ندارد، وجود دارد. در سیستم حقوق اگر چه تمایل به افزایش لیست وجود ندارد، ولی با توجه به نگرش منفی نسبت به کلمه مستخدم و عکس العمل روانی منفی، در این ارتباط همکاری پزشکان محدود بوده و علاوه بر آن استمرار نداشتن مراقبت های سلامتی به علت تغییر و تعویض مکرر پزشکان و شیفت ها به وجود می آید.
در روش بازپرداخت هزینه دو نوع گذشته نگر (Retrospective) و آینده نگر (Prospective) وجود دارد. در گرایش اول کلیه هزینه های منطقی بیمار بیمه شده محاسبه شده و از طرف وی توسط سازمان بیمه گر، پس از انجام درمان پرداخت می شود که منجر به ایجاد تورم هزینه ها به علت درمان های غیرضروری می شود و در نوع دوم که قادر به محدودسازی هزینه هاست و بر پایه روش های متفاوتی مانند بودجه گلوبال یا DRG (گروه های مرتبط با تشخیص) استوار است، می تواند منجر به انتقال هزینه ها (Cost Shifting) از طریق درمان سرپایی به جای بستری یا انتقال بیمار (Patient Shifting) از بخش عمومی به بخش خصوصی شود.

۳- بیمه خصوصی سلامتی : مشارکت در هزینه که توسط سازمان های بیمه گر طراحی شده است به شکل های مختلفی اعمال می شود که شامل چهار مورد زیر است : پرداخت مبلغ ثابت به ازای هر واحد خدمت دریافتی (Flat rate Charge) ، مشارکت در بیمه (Co – insurance) و پرداخت درصدی از هزینه خدمت دریافتی، ورودیه یا کسورات اولیه در ازای دریافت خدمت (Deductible) ، یا ترکیبی از سه روش یاد شده

۴- سازمان های حفظ بهداشت (HMO) : این سازمان ها محصول سیستم های بیمه خصوصی است و خدمات فراگیر را با نرخ سرانه ثابت یا حق بیمه ثابت که توسط خدمت گیرنده پرداخت می شود، ارائه می دهند.

مصرف کننده در هنگام دریافت خدمات هزینه ای پرداخت نمی کند و فراهم کننده خدمات (پزشک و …) دستمزد خود را به صورت حقوق یا دستمزد در ازای خدمت (FFS) دریافت می کند. از معایب این سیستم انتخاب نامطلوب و رتبه بندی ریسک تجربی در صورت بروز رقابت است. در این روش تقاضای القایی از طرف پزشک وجود ندارد. پزشکان به هزینه ها آگاه هستند، چرا که پزشکان پرهزینه در سیستم تنبیه مالی می شوند. HMO ها به چهار روش سازماندهی می شوند : مدل کارمندی که در آن پزشکان کارمند
HMO و یا طرف قرارداد آن هستند، مدل گروهی که در آن HMO با پزشکان مستقل خصوصی قرارداد منعقد می کند، مدل شبکه که شبکه ای از پزشکان طرف قرارداد ارائه خدمات را بر عهده دارند و در نهایت اتحادیه کار مستقل (Independent practice Association) (IPA) که طی آن HMO با چندین پزشک مستقل در قالب اتحادیه قرارداد می بندد. خریدار خدمت به طور سالانه طرح سلامتی را خریداری می کند و از آنجایی که مبلغ ثابت یارانه به خریدار خدمت (مصرف کننده) پرداخت می شود، وی نیز به هزینه ها آگاه است.

۵- سازمان های فراهم کننده ترجیحی (Preferred Provider Organization) (PPO) : این سازمان ها در آمریکا به وجود آمده و در رقابت با HMO عمل می کنند. حق بیمه ها توسط کارفرما یا به صورت مشترک توسط کارمند و کارفرما پرداخت می شود و هیچ گونه مبلغی در ازای دریافت خدمات توسط بیمه شده پرداخت نمی شود. بنابراین در سایر کشورها که این طرح را به کار می برند، مشارکت در هزینه ها یا ورودیه در حداقل مقدار خود است.

۶- سیستم مالیاتی مستقیم : در سیستم های تک قطبی عمومی منابع معمولاً از مالیات ها به روش مالیات عمومی، مالیات بر درآمد ویژه برای سلامت و سیستم بیمه عمومی تأمین می شود. سیستم کشور استرالیا مثالی از مالیات بر درآمد ویژه است. در سیستم تأمین منابع از مالیات، منابع حاصله بر اساس دو شاخص توزیع می شود : شاخص سلامت و وضعیت سلامتی افراد و درآمد آنان.
۷- سیستم بیمه مراقبت های عمومی سلامت : این سیستم می تواند به صورت یک قطبی عمل کند که شاخصه آن کشور کاناداست، ولی در سایر کشورها مانند استرالیا، فرانسه، آلمان نیز وجود دارد. یکی از مشکلات، مالیات بر لیست حقوق و دستمزد (Pay roll – tax) مربوط به بخشی است که توسط کارفرما پرداخت می شود. چرا که اگر این هزینه انتقال پیدا کند، موجب می شود هزینه خدمات با قیمت های بالاتر به کارمند و مصرف کننده تحمیل شود (انتقال رو به جلو) (forward shifting) یا اینکه خود را در دستمزد پایین کارکنان (انتقال رو به عقب) (backward shifting) نشان دهد. خلاصه آنچه که مهم است، این است که صرفنظر از پرداخت کننده حق بیمه و مالیات مربوطه، بار آن به نیروی کار منتقل می شود که خود را در دستمزدهای پایین کارکنان و قیمت های بالای خدمات نشان داده و در عمل تحمیلی بر منابع عمومی از دیدگاه اجتماعی است. اگر چه امکان رقابت در این نوع سیستم ها نیز وجود دارد و می تواند با ایجاد بازار داخلی (internal market) یعنی پرداخت یکسان به فراهم کننده عمومی و خصوصی، رقابت را در عرضه خدمات به وجود آورد؛ همانند سیستم « خدمات طب ملی » در انگلستان.

• سایر ساز و کارهای تأمین منابع

استفاده از روش بن (Voucher) یکی از روش های جایگزینی است که در آن تحت یک سیستم یارانه ای بسته، دارنده بن در ازای دریافت خدمات آن را ارائه می دهد. مزیت اساسی این روش حق انتخاب مصرف کننده است، چرا که وی با مراجعه به بیمه گران مختلف، بیمه گر مورد علاقه خود را انتخاب می کند.
روش های تأمین منابع در کشورهای مختلف متفاوت است. در کشورهای اروپای غربی از روش های مستقیم از منابع مالیاتی و مشارکت از طریق بیمه اجتماعی استفاده می شود.
در آمریکای شمالی، سیستم کانادا مبتنی بر بیمه عمومی است که در خلال سال های گذشته از ثبات کافی برخوردار بوده است، در کشور آمریکا پوشش فراگیر جمعیتی وجود ندارد. در این کشور سیستم خدمات عمومی دو بخش عمده دارد : سیستم « مدیک اید » (Medicaid) برای اقشار کم درآمد که از محل منابع مالیاتی دولت فدرال تأمین می شود و « مدیکر » (Medicare) برای افراد بالاتر از ۶۵ سال سن، دیالیزی و از کار افتادگان دائمی که از محل مالیات های دستمزدی تا یک سقف خاص، حق بیمه پرداختی توسط سالمندان و منابع عمومی تأمین می شود.

در آمریکا منابع بخش خصوصی از طریق بیمه سلامت خصوصی تأمین و سیستم های HMO و PPO ایجاد می شود و حق الزحمه پزشکان عمدتاً به صورت دستمزد در ازای خدمت FFS پرداخت می شود. در این کشور یک نفر از ۶ نفر یا بیمه نیست یا از بیمه کافی برخوردار نیست. در آمریکای لاتین سیستم های بیمه اجتماعی غالب هستند. در آرژانتین ۸۰ درصد جمعیت بیمه و در هندوراس کمتر از ۷ درصد مردم بیمه هستند. در این کشورها سیستم دو طبقه وجود دارد، به طوری که اقشار ثروتمند جامعه دسترسی بهتری به تسهیلات از طریق بیمه سلامت خصوصی دارند. در استرالیا و در کشور نیوزیلند سیستم « خدمات طب ملی » (NHS)(National Health Service) برقرار است که از ثبات کافی برخوردار می باشد.

در کشورهای کمتر توسعه یافته (LCD) (Less Developed Countries) افزایش نرخ های مالیاتی به دو دلیل با مشکل مواجه است: اولاً، تمایل سیاسی به افزایش مالیاتی به علت فقیر بودن جمعیت وجود ندارد. ثانیاً، مشکل در جمع آوری مالیات ها وجود دارد. بنابراین منابع اصلی در این کشورها منابع مرکزی دولت است و طرح های بیمه ای اغلب توسط دولت اجرا می شود. تأمین منابع از طریق جامعه (Community Financing) سازمان یافته تر است. افرادی که در یک اجتماع زندگی می کنند، فعالیت جمعی را برای دستیابی به اهداف خود انجام می دهند. یکی از انواع تأمین منابع با این روش « طرح کارت سلامت » در تایلند است که توسط کارکنان سلامت در ازای دریافت خدمات رایگان برای تعداد مراجعه ثابت به مشترکان در طول یک سال، فروخته می شود. در این زمینه از طریق سیستم سلامت، وام برای تأمین آب سالم و تغذیه مناسب به دارندگان کارت سلامت داده می شود.

• ارزیابی اقتصادی مراقبت های سلامتی

اهداف کلیدی اقتصادی از دیدگاه عملکردی در موضوع بهداشت و درمان عبارتند از : کارایی (Efficiency) و عدالت (Equity) .
خروجی خودکار بازارهای کامل عبارت است از : ” رفتار کارآ و به عبارت دیگر رضایتمندی حداکثر مشتری در ازای حداقل هزینه تحمیل شده بر جامعه “. در اصل کارآیی اجتماعی از اهداف بدیهی هر سیستم مراقبت سلامتی است. زیرا هر سیستمی به دنبال حداکثر بهبود در سلامت با استفاده از منابع موجود است که اقتصاددانان از آن به عنوان « هزینه فرصت » (Opportunity cost) نام می برند که به مفهوم حداقل کردن هزینه های جامعه در دستیابی به اینگونه مزایای سلامتی است.

اهداف اجتماعی در هر بازار سلامتی عبارت است از : ” حداکثر کردن مزایا و حداقل کردن هزینه ها “.

دستیابی به کارآیی از مقایسه بین هزینه ها (منابع مصرف شده) و مزایا (سلامت به دست آمده) حاصل می شود. کارآیی دارای دو سطح است. «کارآیی عملیاتی» (Operational efficiency) و «کارآیی تخصیصی» و هر یک از آنها مبتنی بر اثربخشی (Effectiveness) است.

۱- اثربخشی : مراقبت های سلامتی اثربخش الزاماً بیانگر کارآیی نیست، بلکه فقط بیانگر این است که تولید یا مصرف یک چیزی ایجاد رضایتمندی یا مطلوبیت کرده است. بنابراین می توان گفت که یک مراقبت سلامتی اثربخش به دنبال بهبود سطح سلامت است. لذا هم کارآیی عملیاتی و هم تخصیصی بر پایه اثربخشی استوار است. مثال اثربخشی عبارت است: “دارویی که اثر مثبت و مفید بر روی سلامت دارد”

۲- کارآیی عملیاتی : کارآیی عملیاتی به دنبال پاسخ به این سؤال است : فرض کنیم که انجام فعالیتی مفید است. بهترین راه تأمین آن کدام است ؟ و بنابراین کارآیی عملیاتی عبارت است از ” انتخاب بین روش های جایگزینی در دستیابی به یک هدف واحد و به عبارت دیگر دستیابی به حداکثر بازده برای سطح مشخصی از منابع یا حداقل هزینه برای یک سطح بازده بازده مطلوب “. به عنوان مثال انتخاب بین یک روش درمان دارویی مؤثر و یک روش جراحی برای درمان یک بیماری مشخص. بنابراین ارزیابی هزینه و اثربخشی هر گزینه نشان می دهد که از دیدگاه عملیاتی کدام کارآتر است.

ضوابط دستیابی به کارآیی عملیاتی عبارتند از :

الف) اگر یک روش دستیابی به نتیجه مطلوب، هزینه کمتر (یا بیشتری) را در دستیابی به سطح ثابت بازده (خروجی) به دست بدهد، آن گزینه ترجیح دارد (یا ندارد).

ب) اگر یک روش دستیابی به نتیجه مطلوب، هزینه کمتری دارد، ولی سطح بیشتری از بازده را ایجاد می کند، آن گزینه ترجیح دارد.

ج) اگر یک روش دستیابی به نتیجه مطلوب، هزینه کمتری دارد، ولی سطح کمتری از بازده را تولید می کند. در این صورت باید نسبت هزینه – اثربخشی محاسبه شود. نسبت های پایین تر بیانگر کارآیی بیشتر است.

ضوابط یاد شده را می توان با استفاده از تکنیک های «تحلیل هزینه- اثربخشی» (Cost–effectiveness Analysis) (CEA) و « تحلیل هزینه – مطلوبیت » (Cost-utility Analysis) (CUA) پیگیری کرد. استفاده از تکنیک اول محدودتر است و تکنیک دوم می تواند مقایسه وسیع تری را در فعالیت های متفاوت سلامتی انجام دهد.

۳- کارآیی تخصیصی : کارآیی تخصیصی قضاوت می کند در اینکه آیا فعالیت انجام شده ارزش انجام دادن را دارد. این کارآیی به مسئله مقیاس نیز اشاره می کند که اقتصاددانان آن را « تحلیل حاشیه ای » (Marginal analysis) می نامند. همان طوری که کارآیی عملیاتی به معنی مراقبت سلامتی اثربخش است، کارآیی تخصیصی نیز به کارآیی عملیاتی منجر می شود. در واقع هر آنچه که انجام دادن آن ارزشمند است، باید طوری انجام شود که استفاده حداکثر را از منابع محدود ببرد. به همین لحاظ نگرش اجتماعی به کارآیی تخصیصی از اصول بنیادین است.

نتایج حاصل از تکنیک « هزینه – فایده » (Cost- benefit) عبارتند از :

الف) فعالیت هایی باید انجام شوند که فواید آن بیش از هزینه است.

ب) فعالیت هایی که هزینه آن بیش از فواید است باید متوقف شوند.

• تعریف کاربردی کارآیی

۱- کارآیی تخصیصی : تعقیب برنامه های سلامتی که ارزشمند هستند (فایده بیش از هزینه). برای برنامه هایی که ارزشمند هستند تا نقطه ای باید هزینه شود که مزایای حاشیه ای آن بیش از هزینه های حاشیه ای باشد.
۲- کارآیی عملیاتی : برای برنامه های ارزشمند اطمینان حاصل شود که بیشترین استفاده از منابع اندک در راستای اهداف برنامه به عمل آمده است.

• تعاریف عملیاتی عدالت :

الف) ویژگی های عدالت افقی :

۱- مصرف برابر برای نیازهای برابر مثلاً هزینه پرستاری برابر به ازای تخت در تمامی بیمارستان های اورژانس.
۲- مطلوبیت برابر برای نیاز برابر مثلاً اقامت بستری و برابر برای نیاز سلامتی مشابه
۳- دسترسی برابر برای نیاز برابر مثلاً مدت انتظار برابر برای شرایط بیماری مشابه
۴- بهداشت و درمان برابر به ازای نابرابری های سلامتی مثلاً نرخ مرگ و میر استاندارد که با سن و جنس تنظیم شده است در کلیه مناطق تحت پوشش سلامت

ب ) ویژگی های عدالت عمودی :

۱- درمان نامساوی برای نیازهای نامساوی، مانند عدم تساوی در درمان بیماری های قابل درمان عادی و بیماری شدید و بحرانی
۲- تأمین پیشرونده منابع مبتنی بر توانایی پرداخت، مانند مالیات بر درآمد پیشرونده و تأمین انحصاری منابع از مالیات بر درآمد

لازم است تفاوت مهمی بین مطلوبیت و دسترسی قایل شد، چرا که مطلوبیت برابر برای نیاز برابر مستلزم استاندارد کردن روش های درمانی برای شرایط بیماری است. به طور مثال دو بیمار که مبتلا به شکستگی لگن هستند و در دو منطقه مختلف از کشور زندگی می کنند، باید درمان و فیزیوتراپی یکسان دریافت دارند. دسترسی برابر برای نیاز برابر به این مفهوم است که افراد فرصت یکسانی برای استفاده از مراقبت های سلامت دارند. در نتیجه عدالت در مصارف و مطلوبیت به این معنی است که مراقبت درمانی برای هر نوع نیاز استاندارد شده است.

• عدالت عمودی

عدالت عمودی به این مهم می پردازد که افراد نابرابر در جامعه باید به روش های متفاوت درمان شوند که البته روش مورد قبولی در طب است، چرا که درمان نزدیک بینی با درمان بیماری های زنان متفاوت است. هدف عدالت مالی، ایجاد نظام پرداخت یکسان بر اساس توانایی پرداخت است که فرضیه درستی است. زیرا اولاً شرایط سلامت- بیماری- نامطمئن و غیرقابل پیش بینی است و از طرف دیگر اثرات هزینه های سلامت می تواند بسیار نامطلوب باشد که این امر در مورد افراد فقیر به مراتب شدیدتر است. از این رو حمایت در این راستا منطقی و قابل قبول است. ثانیاً مصرف در سلامت از دید جامعه مهم تلقی می شود. بنابراین تأمین منابع مالی در این خصوص نیز از اهمیت زیادی برخوردار خواهد بود. فرضیه عدالت مالی باید در دو مرحله بررسی شود : اولاً پذیرش برابری عمودی به مفهوم پرداخت بر اساس توان پرداخت، و ثانیاً در بین گروه های دارای وضعیت مالی برابر، پرداخت واقعی برای اقدام مناسب وجود دارد.

عدالت عمودی در سلامتی به دو سؤال مهم منتهی می شود :

الف- توانایی در پرداخت را چگونه می توان توصیف کرد ؟

ب- رابطه بین توانایی در پرداخت و پرداخت ها چگونه باید باشد ؟

چهار هدف همزمان برای مراقبت های سلامتی تعریف شده است :

۱- القای سطح اجتماعی کارآ از مطلوبیت در مراقبت های سلامتی
۲- توزیع ریسک در کل جمعیت
۳- توزیع ریسک در طول حیات افراد
۴- توزیع منابع بر اساس نیاز

اگر چه لازم است سبک و سنگین کردن (Trade off) بین اهداف انجام بگیرد، به طور مثال جامعه ای علاقه مند به دستیابی به هدف اول و سوم است، بنابراین راهبرد تأمین منابع ممکن، این خواهد بود که از قیمت های بازار در نقطه مصرف استفاده شود، ولی دوره برگشت (Pay back) طولانی شود. از طرف دیگر، اگر سه هدف آخری تعقیب می شود (در ازای هزینه کرد هدف اول)، باید از منابع عمومی مالیاتی برای تأمین منابع سلامتی استفاده شود و بالطبع باز توزیع منابع از طریق چگونگی پیشرفت سیستم مالیات بر درآمد تعیین شود.
در نهایت اینکه یک سیستم سلامت مبتنی بر تأمین منابع از مالیات ها یا یک سیستم بیمه اجتماعی می تواند منجر به دستیابی به درجاتی از عدالت عمودی شود.
نتیجه اینکه در تنظیم اهداف اقتصادی سیستم های سلامت، کارآیی و عدالت باید مد نظر قرار گیرد. کارآیی در دو سطح پیگیری می شود : کارآیی تخصیصی که ارزشمند بودن برنامه ها را می سنجد و کارآیی عملیاتی که بهترین راه تولید برنامه های ارزشمند را تعریف می کند. عدالت نیز از دو دیدگاه مد نظر است : عدالت مالی و عدالت فرصت در استفاده از منابع سلامتی. عدالت مالی، باز توزیع مالی به دست آمده از گروه های مختلف اجتماعی – اقتصادی را ارزیابی می کند؛ بنابراین پرداخت هزینه مبتنی بر توانایی در پرداخت است. از آنجایی که دسترسی یک عبارت نسبی است، فرصت برابر در استفاده از منابع، موضوع پیچیده ای است، ولی در شرایط مطلوب عبارت است از دسترسی برابر برای نیازهای برابر که خود را در اهداف برابری افقی به نمایش می گذارد.

• مخاطرات اخلاقی در بیمارستان

انگیزه های مالی در هر موسسه ای هم در افراد و هم در نظام های سلامتی وجود دارد. بنابراین بررسی رفتار بیمارستانی در روش های مختلف تأمین منابع از اهمیت زیادی برخوردار است. این موضوع نه به این دلیل است که ادبیات زیادی در خصوص تأمین منابع بیمارستانی وجود ندارد، بلکه به این دلیل که بیمارستان ها یکی از گروه های بسیار مشخص مصرف کننده منابع سلامتی در اقتصاد کشوری هستند. به طور مثال، بیش از ۵۴ درصد منابع سلامتی در کشورهای عضو گروه هفت (سازمان همکاری اقتصادی و توسعه) صرف هزینه های بیمارستانی می شود. این رقم در انگلیس به ۶۲ درصد می رسد.
با اعمال ترکیبی از کارآیی تکنیکی و کارآیی تخصیصی، مطلوبیت مشتری در ازای حداقل هزینه برای جامعه به حداکثر می رسد، ولی در عمل آنچه که اتفاق می افتد این است که به علت شکست بازار در موضوع سلامتی ترجیحات مشتری نقش زیادی را در تخصیص منابع بیمارستانی ایفا نمی کند.
تحلیل رفتار بیمارستانی زمانی پیچیده تر می شود که سایر مسئولیت ها مانند پزشکان و مدیران اجرایی نیز به آن اضافه شود. در بسیاری از کشورها، پزشکان، حتی آنانی که در استخدام بیمارستان نیستند بدون توجه به مسئولیت های اجرایی بیمارستان در خصوص بستری و درمان بیماران تصمیم می گیرند. بنابراین پاسخ یکسانی را به یک روش مشخص بازپرداخت هزینه بیمارستانی نمی دهند و مسئله را بسیار پیچیده و در نتیجه چگونگی راهبری بیمارستان را دچار مشکل می کنند.
از دیدگاه عملیاتی کاهش نقش مصرف کنندگان منجر به تصمیماتی می شود که هم بر کارآیی تخصیصی (چه نوع مراقبت سلامتی فراهم شود؟) و هم کارآیی تکنیکی (هر خدمت سلامتی چگونه به بهترین وجه تأمین شود؟) اثرگذار است.

• روش های بازپرداخت بیمارستانی

بیمارستان ها مراقبت را برای بیماران فراهم کرده و بازپرداخت هزینه توسط بیماران هم به صورت مستقیم و هم به صورت بیمه های خصوصی یا عمومی انجام می گیرد.
با توجه به غیرقابل اجتناب بودن مداخلات دولت در منابع بیمارستانی، سه مدل بازپرداخت وجود دارد :
۱- بازپرداخت گذشته نگر کل هزینه ها
۲- بازپرداخت آینده نگر به ازای هر مورد درمان یا سطح بار کاری بیمارستان
۳- رقابتی، یعنی اجازه دادن به ورود ساز و کار بازار در عرضه خدمات سلامتی

• بازپرداخت کل هزینه به صورت گذشته نگر

در این سیستم بیمارستان کل هزینه خود را از رابطین مالی بر اساس هزینه های منطقی انجام شده در سال قبل دریافت می کند. این روش اهمیتی به قیمت خدمات و تعداد خدمات نمی دهد. در چنین سیستمی تدوین کنندگان بودجه بیمارستانی سعی در افزایش و حداکثر کردن درآمد بیمارستان با تشویق حداکثر بار کاری یا افزایش طول مدت اقامت بستری، استفاده بیش از حد و غیرضروری از آزمایش های تشخیصی و درمان های غیرضروری می کند. در این سیستم معمولاً روش پرداخت پزشکان به صورت FFS بوده که هر دو روش (هم نظام پرداخت پزشکان و هم تأمین منابع بیمارستان) به همدیگر اثر می گذارد یا آن را تشدید می کند.

• روش بازپرداخت آینده نگر

در این روش بیمارستان با رابطین مالی (تأمین کنندگان منابع) در قالب بودجه از قبل تعیین شده قرارداد می بندد. در این روش بار کاری آینده بیمارستان بر اساس فعالیت گذشته بیمارستان و آمار عملکرد آن بررسی و سپس در قیمت ثابت هر مورد ضرب شده و بودجه آینده بیمارستان تعیین می شود و پرداخت بر اساس خدمات انجام شده صورت می گیرد. گاهی این بودجه گلوبال می تواند در سطح بخش ها و با تیم کلینیکی مورد بررسی قرار گیرد که بودجه کلینیکی (Clinical Budgeting) نامیده می شود. در مجموع کنترل بر روی هزینه و تعداد مراقبت، در قالب بودجه کلی بیمارستان اعمال می شود. یکی از روش های بازپرداخت آینده نگر (PPS) استفاده از روش DRG (Diagnosis Related Group) است. در این روش منابع بر اساس تشخیص، استفاده شود و بازپرداخت هزینه انجام می گیرد و با توجه به اینکه قیمت هر DRG ثابت خواهد بود، تأمین کننده منابع قیمت هر مورد را محدود می کند، ولی بیمارستان می تواند در خصوص تعداد و کیفیت خدمات مانند طول اقامت بستری، روش جراحی انجام شده و تعداد موارد بستری تجدید نظر کند.

در روش های آینده نگر کاستن از هزینه ها از شیوه های زیر انجام می گیرد : طول اقامت بستری کوتاهتر، جایگزینی روش های ارزانتر به جای روش های گرانتر، کاهش در کیفیت خدمات ارائه شده یا ترکیبی از این سه.

در واقع کارآیی ممکن است قربانی کاهش هزینه ها شود که به تبع خود کاهش کیفیت و گاهی سطح سلامت بیماران را به دنبال خواهد داشت. از عوارض دیگری که این روش خواهد داشت « انتقال هزینه » و « انتقال بیمار » است که این انتقال به سایر بخش های سلامت صورت می گیرد که از روش PPS استفاده نمی کنند (مانند انتقال به بخش خصوصی، بخش سرپایی، LTC و بیمارستان روزانه) یا اینکه در اصطلاح « خزش DRG » (DRG Creep) صورت می گیرد.

• رقابتی (Competition)

بیمارستان ها به سه گروه خصوصی انتفاعی، خیریه غیرانتفاعـی و دولتـی تقسیم می شوند. امروزه سیستم های جدیدHMO نیز راه اندازی شده. که HMO به دو دلیل سازمان هایی کارآ هستند. اولاً پرداخت به آنها به صورت مبلغ ثابت سرانه(Fixed Capitation Sum) عملی می شود و پرداخت پزشکان در ارتباط با شیوه عملکرد HMO ها در چگونگی کسب درآمد است و هیچگونه انگیزه ای برای « درمان زیادی » (Over treat) بیمار وجود ندارد. ثانیاً هر HMO باید برای دریافت سرانه با سایر HMO ها رقابت کند. بنابراین درآمدی نخواهد داشت مگر اینکه بتواند مشتریان را جلب کند (بیماران و یا بیمه گر شخص ثالث به نمایندگی از طرف بیمه شده ). به همین دلیل مجبور به حفظ کیفیت در حداقل هزینه خواهد بود. در سیستم های کاملاً دولتی امکان رقابت وجود ندارد و به همین دلیل است که سیستم NHS انگلستان اقدام به ایجاد « شبه بازار» (Quasi- Market) یا « بازارهای داخلی » (Internal Market) کرده است و ادارات بهداشت ناحیه (DHA) را برای پوشش بیمه شدگان نواحی راه اندازی کرده است که ۹ تا ۱۱ هزار بیمه شده را تحت پوشش قرار می دهد.

• مقایسه بین روش های مختلف :

نتایج حاصل از چهار مورد مطالعه گسترده در خصوص بازپرداخت هزینه به روش گذشته نگر در مقایسه با آینده نگر در مورد اثر بر متوسط اقامت بستری و هزینه ها به شرح زیر بوده است : روش های آینده نگر (PPS)، هم هزینه روزانه (هزینه به ازای یک روز بستری) و هم هزینه کل بستری را در مقایسه با روش گذشته نگر کاهش داده است. مطالعات بعدی بر روی DRG نشان داد که این روش قادر است هزینه روز بستری را به میزان ۶/۹ درصد و هزینه هر بستری را به میزان ۱/۱۴ درصد کاهش دهد و در عین حال تعداد بستری شدگان را ۷/۱۱ درصد افزایش دهد و میانگین اقامت بستری بیمار نیز ۵/۶ درصد کاهش یابد.
اثرات انتقال هزینه عبارت بود از اینکه در طرح گذشته نگر ۶۱ درصد منابع برای بیماران بستری، ۵ درصد درمانگاه ها و ۳۰ درصد در مطب ها هزینه می شد که بعد از اجرای طرح آینده نگر به ترتیب به ۵۰ درصد، ۱۲ درصد و ۳۲ درصد رسید که بیانگر انتقال هزینه ها از بخش بستری به بخش سرپایی است.
هزینه HMO ها برابر با ۷۲ درصد هزینه های FFS به علت کاهش در تعداد بستری شدگان ICU بود و به عبارت دیگر، ۲۸ درصد کاهش هزینه به همراه داشت و در سایر بخش ها افت هزینه ای برابر با ۵/۳ تا ۱/۱۰ درصد را بود.

از دیدگاه ” اثرات رقابت بر نتیجه بیماری ” به شرح زیر بود :

۱- در کل تفاوت محسوسی بین روش های FFS و HMO در رابطه با رفتارهای سلامتی، سلامت روانی، ریسک مرگ و میر و سلامت عمومی وجود نداشت.
۲- در گروه کم درآمد که با بیماری وارد سیستم می شدند، در سیستم HMO تعداد تخت بیشتری را با دارا بودن علائم شدیدتر نسبت به FFS اشغال می کردند.
۳- در گروه کم درآمد با مخاطره بالا، شانس مرگ در HMO بیشتر بود.
۴- در گروه ثروتمند که با بیماری وارد سیستم می شدند، در سیستم HMO سلامت عمومی بهتری نسبت به FFS داشتند.
۵- در گروه ثروتمند پرمخاطره، شانس مرگ و میر در HMO کاهش پیدا کرده بود.

در مطالعات دیگری که در خصوص اثر مالکیت بر هزینه ها انجام شد نتایج زیر به دست آمد :

۱- هزینه به ازای روز بستری، ۶ تا ۸ درصد در بیمارستان های خصوصی انتفاعی بیشتر از سایر بیمارستان هاست.
۲- هزینه به ازای هر روز بستری، صفر تا ۲ درصد در بیمارستان های خصوصی انتفاعی بیشتر از سایر بیمارستان هاست.
۳- هزینه به ازای روز بستری تعدیل شده، ۴ تا ۱۰ درصد در بیمارستان های خصوصی انتفاعی بیشتر از سایر بیمارستان هاست.
در نهایت اگر چه تعاملات بازار موجب مطلوبیت مشتری و سود برای تولید کننده می شوند، ولی در بازار سلامت، بازار با شکست مواجه می شود. از طرف دیگر صرفنظر از نوع تفکر فلسفی «فرد گرا» ، «جامعه گرا» یا ترکیبی از آن دو، مداخله دولت ها نه تنها لازم بلکه اجتناب ناپذیر است و این مداخله در تأمین منابع از اهمیت بیشتری برخوردار است تا ارائه خدمات. باید توجه داشت که در نظام های اجتماعی صرفنظر از اینکه چه کسی حق بیمه یا مالیات مربوط به سلامت را می پردازد، بار آن به نیروی کار منتقل می شود. بنابراین ضروری است که به مقوله کارآیی وعدالت در سلامت توجه جدی شود. باید توجه داشت که عدالت درسلامت به مفهوم برابری نیست و از طرف دیگر کارآیی و اثربخشی ابعاد مختلف اقتصاد سلامت را بیان می کند. به طوری که اثربخشی باریک ترین و کارآیی تخصیصی پهن ترین قسمت آن است.
با وجود مطالعات مفصل انجام شده و روش های مختلف بازپرداخت هزینه بیمارستانی، هنوز هم نمی توان روش قطعی و کاملاً مطلوبی را برای همه بیمارستان ها مطرح کرد، باید با هر بیمارستان با لحاظ شرایط اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی منطقه، شرایط بومی محیط، میزان منابع در اختیار و دانش کامل و روزآمد، از روش های مختلف بازپرداخت، جداگانه تصمیم گیری و اقدام به تأمین منابع کرد.

دکترهاشم سلطانی
مدیرکل بیمه سلامت استان آذربایجان غربی

این مطالب را نیز ببینید!

مقاله علمی – پژوهشی؛ عدالت در نظام سلامت ایران

Download citation: BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks Send citation to: Mendeley Zotero RefWorks Alimomadzadeh K, kamali A, mohagheghi ...