کرونا اهمیت شعار خیلی قدیمی پیشگیری بهتر از درمان است را ثابت کرد

 [شادی خوشکار] بیماری کرونا نظام‌های سلامت را در همه دنیا دچار شوک کرد. بسیاری از آنها در مواجهه با این ویروس ناشناخته دچار مشکل شدند، بیمارستان‌ها پر ‏شد از بیماران و کسانی که برای تست مراجعه می‌کردند. در ایران تصویر بیمارستان‌هایی که در پذیرش بیمار دچار مشکل شده بودند، تصویر پزشکان و ‏پرستارانی که چند شیفت کار می‌کردند تا حال بیماران را بهبود ببخشند و پرستارانی که پس از مدتی تعدیل شدند، منتشر شد. بخشی از مشکلاتی که ‏نظام درمانی با آن روبه‌رو شد، مشکلات قدیمی بودند که با شیوع این بیماری خودشان را بیش از قبل نشان دادند. برخی از این کاستی‌ها با بعضی ‏کشورهای دیگر مشترک بود. رضا تویسرکان‌منش، پزشک و مدیر گروه پژوهشی سیاست‌گذاری و اقتصاد سلامت در موسسه عالی پژوهش سازمان تأمین ‏اجتماعی می‌گوید که کرونا به ما نشان داد نظام سلامت خصوصی پاسخگوی شرایط بحرانی نیست. او در این گفت‌وگو از تجربیاتی می‌گوید که مورد غفلت ‏قرار گرفته و منجر به بحرانی‌شدن شرایط در زمان شیوع این بیماری شدند. شیوع کرونا نشان داد بسیاری از سیاست‌ها در نظام‌های سلامت اشتباه ‏است، ممکن است این مسأله باعث شود در آینده تغییراتی در نظام‌های سلامت در دنیا اتفاق بیفتد و ایران هم از آن مستثنا نیست. تویسرکان‌منش در این ‏گفت‌وگو تصویری از تغییرات احتمالی به ما نشان می‌دهد.‏

نظام سلامت قبل از ماجرای کرونا هم از عارضه‌هایی رنج می‌برد، اگر بخواهیم مروری بر آنها داشته باشیم کدام یک از این ‏عارضه‌ها در بحران کرونا خود را بیشتر نشان داد؟ ‏
کرونا شبیه یک مانور عمل کرد و نظام سلامت را در همه کشورها زیر سوال برد. در مانور نقاط ضعف و قوت یک سیستم مشخص می‌شود و هنر ‏سیاست‌گذاران هم این است که از آن درس عبرت گرفته و سیستم را ارتقا بدهند. یکی از مشکلات مزمن نظام سلامت ما این بود که زیرساخت‌های ارایه ‏خدمات در آن فراهم نبود؛ مثلا ما سال‌هاست داریم روی پرونده الکترونیک سلامت تأکید می‌کنیم، هر‌ سال برای آن منابع صرف و بحث و ‏برنامه‌ریزی می‌شود اما هنوز به سرانجام نرسیده است. اگر این اتفاق می‌افتاد می‌توانستیم در کرونا همه آدم‌ها را دنبال کنیم و اطلاعات پزشکی هر بیماری که مسافرت می‌کرد در دسترس بود. بحث دیگر پزشک خانواده است که چند دهه‌ است روی فرم شهری آن بحث می‌شود و اگر به نتیجه رسیده بود، ‏هر پزشک محله می‌توانست خانواده‌های آن محله را تحت پوشش قرار دهد، با آنها تماس بگیرد، علایم را سوال و بیماری را موثرتر کنترل کند. ‏نکته سوم اینکه در ١٠ سال اخیر به‌خصوص در دوران وزارت آقای قاضی‌زاده‌هاشمی تمرکز نظام سلامت روی درمان آمده بود و از بهداشت دور شده ‏بود. در حالی ‌که کرونا  اهمیت شعار خیلی قدیمی پیشگیری بهتر از درمان است را ثابت کرد.
هر چه تعداد تخت و بیمارستان را ‏زیاد کنید وقتی یک اپیدمی مثل کووید-١٩ ایجاد می‌شود زیر بار فشار فرو می‌پاشد؛ حتما باید به زیرساخت‌های بهداشتی توجه شود. بعد از انقلاب روی ‏زیرساخت‌های بهداشتی مثل مراقبت‌های اولیه بهداشتی و خانه‌های بهداشت خیلی خوب کار شد ولی به‌تدریج تمرکز به سمت خدمات تخصصی و فوق ‏تخصصی رفت. ارجحیت نظام بهداشت نباید فراموش شود. مسأله دیگر نوع نظام ارایه خدمات است که طی این چهار دهه حل‌نشده باقی مانده، آیا دولتی ‏است یا خصوصی؟ مبتنی بر بیمه‌های اجتماعی است؟ مردم این وسط چه ‌کاره‌اند؟ در نظام سلامت ایران هنوز جایگاه خریدار-فروشنده و مدل ارایه ‏خدمت مشخص نیست. می‌خواهید مثل انگلیس طب ملی داشته باشید، مثل کانادا بیمه ملی داشته باشید، مثل آمریکا بیمه خصوصی داشته باشید ‏یا مثل آلمان بیمه اجتماعی داشته باشید. در بحران کرونا این بلاتکلیفی مشکل‌ساز شد و بیمارستا‌ن‌‌های متعلق به سازمان‌های بیمه‌گر مثل تأمین ‏اجتماعی از امتیازات دولتی محروم ماندند؛ نه لوازم حفاظت فردی به آنها داده شد، نه پشتیبانی از آنها صورت گرفت ولی باید ارایه خدمات می‌دادند. ‏

علاوه بر مواردی که اشاره کردید، پژوهشگران نظام سلامت  «تعارض منافع» را یکی دیگر از چالش‌ها می‌دانند. این ‏مسأله خودش را در ماجرای کرونا چگونه نشان داد؟  ‏
ما از قدیم این مشکل را داشتیم که تصمیم‌گیرنده در نظام سلامت خودش ذی‌نفع هم هست و این تعارض منافع است. وقتی شما خودت بیمارستان ‏خصوصی داری و مسئولیت دولتی هم داری، تصمیماتت تحت ‌تأثیر قرار می‌گیرد. رد پای این مسأله در خبرها مشخص است. آن اوایل انتشار مصاحبه ‏وزیر که از محتکران گلایه‌مند بود نشان‌ می‌دهد که نشت اطلاعات در سیستم اتفاق افتاده، ما می‌خواهیم چند‌میلیون ماسک و دستکش بخریم و ‏ماسک و دستکش نایاب می‌شود. اگر من خودم در صنعت داروسازی فعال هستم نمی‌توانم مدیریت دارویی کشور را به عهده بگیرم و اگر سرمایه‌گذار ‏بخش تجهیزات پزشکی هستم نباید عهده‌دار مدیریت تجهیزات پزشکی کشور بشوم. در این بحران هم سرنخ‌ها کاملا مشخص است که یک صحبت و ‏یک خبر، میلیاردی در اقتصاد سلامت تأثیر می‌گذاشت. خبری مبنی بر اینکه فلان دارو در فلان شرکت دارویی کشف شده یا یک داروی دیگر برای این ‏بیماری موثر است سهام آن شرکت‌های دارویی را چند برابر بالا برد. همچنین نظام‌های صنفی مثل سازمان نظام پزشکی و پرستاری در این بحران ‏ضعیف عمل کردند و برخلاف کشورهای دیگر از کادر درمان که به‌رغم کمبود تجهیزات پزشکی کار می‌کردند به اندازه کافی حمایت نکردند. حتی در برخی مواقع دیده ‏شده که کادر درمانی از محل کارشان اخراج هم شدند. ‏
این اخراج‌ها عمدتا در بخش خصوصی بود؛ درواقع خصوصی‌سازی سلامت یکی از تبعاتش را در ماجرای کرونا نشان داد. پولی‌‏شدن بخش سلامت چه پیامدهای دیگری از خودش بروز داد؟
در کشورهایی مثل آمریکا که بالاترین میزان مرگ‌ومیر دنیا را داشت، هم بیشترین هزینه برای نظام سلامت در آن صرف شده و هم بیشترین ‏بی‌عدالتی در آنجا اتفاق می‌افتد. در نتیجه اختیار و عنان نظام‌هایی مثل سلامت را نمی‌شود به دست بخش خصوصی سپرد. کنترل نظام سلامت در همه ‏کشورهایی که در بحران کرونا موفق عمل کردند مثل کشورهای اسکاندیناوی یا انگلیس، آلمان، نیوزیلند و حتی کوبا در دست دولت بود. اصل نظام ‏سلامت‌ این کشورها دولتی است درست است که بخش خصوصی حول و حوش آنها دارد کار می‌کند؛ چون بعد از بحران کرونا نیاز مردم درمان شد بیماری کرونا که یک ‏بیماری عفونی است و ریه را می‌گیرد و ارگان‌های دیگر مثل قلب را هم درگیر می‌کند، لازم است بیمار بستری شود و یک‌سری درمان‌های حمایتی ‏بگیرد. این مریض نیاز به خدمات لوکس و جراحی‌ و آندوسکوپی ندارد. در نتیجه بخش خصوصی که درآمدش از جراحی‌های غیرفوریتی بود وارد این ‏میدان نشد و نمی‌توانست هم وارد شود چون هزینه فایده ندارد. مریض را ١٠ روز می‌خوابانند و در کرونا هم داروی اختصاصی وجود ندارد و فقط برای ‏بیمارستان هزینه‌بر است. در نتیجه بخش خصوصی بخش‌های مختلفش را تعطیل کرد و مریض کرونایی را هم نمی‌توانست بپذیرد. در اصل ‏‏٢٩ قانون اساسی هم اشاره شده که این وظیفه دولت است که سیستم سلامت و رفاه و آموزش و غیره را برای مردم تأمین کند؛ شبیه نظام آموزش‌وپرورش است. سلامت و آموزش و پرورش استثناست و در کشورهای سرمایه‌داری که همه چیز را خصوصی می‌کنند این دو تا را دولتی و ملی نگه می‌دارند. ما خودروسازی‌ و تیم فوتبال‌مان ‏دولتی است بعد بخش درمان را می‌دهیم به بخش خصوصی که در قبال وظایف اجتماعی تعهدی ندارد. ‏

چند ‌درصد از بخش سلامت ما در دست بخش خصوصی است؟
در قسمت بستری ٨٠‌درصد ارایه خدمات در دست بخش دولتی و شبه‌دولتی است. از این ٨٠‌درصد بیشتر آن دست بیمارستان‌های وزارت بهداشت و ‏سازمان تأمین اجتماعی است و شبه‌‌دولتی‌ها هم سهم کمی دارند. کمتر از ٢٠‌درصد از خدمات بستری هم در دست بخش خصوصی است که عمدتا به ‏سمت جراحی‌ها و خدمات غیرفوریتی می‌رود. در سیستم‌های بستری بسیاری از بیماری‌های داخلی و مزمن، سالمندان و بیماری‌های عفونی می‌آیند در ‏سیستم دولتی و حتی کیس‌های پیچیده‌ای را مراکز دانشگاهی انجام می‌دهند. در بخش خدمات سرپایی کاملا برعکس است یعنی بیش از ٨٠‌درصد ‏خدمات سرپایی در مطب‌ها و کلینیک‌ها و شاید کمتر از ٢٠‌درصد آن در بخش دولتی ارایه می‌شود. بخش خصوصی اصطلاحا خامه‌گیری ‏انجام می‌دهد، موارد سرحال و کم‌ریسک و پردرآمد را به عهده می‌گیرد، مثل جراحی‌های چشم یا آنژیوپلاستی و استنت‌های قلب و کل خدمات زیبایی. ‏مردم هم همین‌طور انتخاب می‌کنند. ‏
اینجا فکر می‌کنم بحث مسأله مراکز جامع خدمات سلامت و پزشک محله دوباره به میان می‌آید. اگر آنها فعالیت ‌داشتند بخش ‏سرپایی هم می‌توانست بیشتر دولتی باشد. ‏
در بحران کرونا مطب‌ها تعطیل شدند، وسایل حفاظت فردی کمیاب شد و به مطب‌های خصوصی خدمات ندادند و سازمان‌های صنفی هم نتوانستند ‏حمایت کنند. وقتی ٨٠‌درصد خدمات سرپایی در مطب است، هم پزشک، هم پرستار و هم بیمار که نیاز به مواد ضدعفونی و ماسک و دستکش دارند، ‏حمایت می‌خواهند. خیلی از آنها بی‌پناه یا تعطیل شدند یا حتی خدمات‌شان را مطابق اصل قرنطینه محدود کردند. در این وضع جایگاه مراکز جامع ‏خدمات سلامت بارز شد که اگر این زیرساخت طی سال‌های گذشته شکل می‌گرفت برای بحران کرونا می‌توانست مفید باشد. البته طرح ‏غربالگری، سامانه ٤٠٣٠ و ثبت اطلاعات در سامانه وزارت بهداشت، تجربه موفقی در کشور بود اما آن صددرصدی که دل‌مان می‌خواست اتفاق نیفتاد. عده‌ای خودشان مراجعه نکردند و عده‌ای مغفول ماندند و عده‌ای به مسیرهای دیگری رفتند. اگر این پروفایل وجود داشت مثل اتفاقی که در چین افتاد، ‏می‌توانستیم مکان فرد، محل حرکت و علامت‌ها را دنبال کنیم و بار بیمارستان‌ها کم می‌شد. طبق آمار رئیسی، معاون بهداشتی وزیر بهداشت ‏ درصد بالایی از مبتلایان اولیه کسانی بودند که به بیمارستان مراجعه کرده بودند. مثلا فرد احساس تنگی نفس و استرس می‌کرد و به ‏بیمارستان می‌رفت درحالی‌که مبتلا نبود و با این کار هم بار کاری بیمارستان‌ها زیاد شد و هم بسیاری از این طریق مبتلا شدند. نظام پیگیری با ‏پرونده الکترونیک و نظام ارجاع می‌توانست از این مراجعه‌ها جلوگیری کند. اما همان‌طور که گفتم در کشور از دوره‌ای به بعد احساس شد که لازم نیست ‏روی بهداشت عمومی کار شود. نبود چنین سیستمی اثرات دیگری هم دارد. ما تعداد زیادی بیمار مزمن در کشور داریم مثل بیماران دیابتی، ‏قلبی و فشار خون که تا آخر عمر باید با بیماری‌شان زندگی کنند. آنها باید به‌طور مرتب دارو مصرف کنند و تحت مراقبت باشند. وضع آنها در این ‏اوضاع دچار بحران شد. از ترس اینکه کرونا نگیرند، چون بیماری زمینه‌ای داشتند و تشویق می‌شدند که به بیمارستان‌ها مراجعه نکنند، ‏درمان‌شان پیگیری نشد. درحالی‌که اگر چنین سیستم ارجاعی داشتیم، می‌توانستیم دارو را ببریم در خانه و به آنها تحویل بدهیم یا در مراکز جامع خدمات ‏سلامت کنترل شوند و داروهایشان را بگیرند. درمان آنها غیرفوریتی بود اما غیرضروری نبود. آنها در این چند ماه رها شده‌اند و ما در آینده موجی از ‏افرادی  را خواهیم داشت که به دلیل کنترل نشدن بیماری مزمن، دچار بیماری‌های سخت خواهند شد؛ بیماران قلبی که برایشان استنت گذاشته شده، ‏بیماران فشار خونی که عدم درمان به‌موقع آنها ممکن است منجر به سکته شود، بیماران دیابتی که اگر کنترل نشوند همه ارگان‌های بدن‌شان تحت‌تأثیر قرار ‏می‌گیرد، همچنین کسانی که علایمی از سرطان مشاهده می‌کنند اما به دلیل ترس از کرونا مراجعه نمی‌کنند. نگرانی دیگر آثار اینهاست و موج دیگری ‏که عوارض ناشی از مراجعه نکردن این افراد را به دنبال خواهد داشت. ‏
شما ابتدای صحبت‌هایتان به مسأله نادیده گرفته شدن پیشگیری در کشور اشاره کردید، در بحران بیماری کووید- ١٩ این مسأله ‏چقدر تأثیر داشت؟
کرونا نشان داد هر چقدر هم بیمارستان ساخته شود، اگر روی ورودی‌ها کنترل نباشد نمی‌توان بحران را مدیریت کرد. آمریکا با آن همه بیمارستان و تخت‌ ‏بستری به جایی رسید که خودروسازهایش مجبور شدند ونتیلاتور تولید کنند. اگر پیشگیری نباشد سیستم به جایی می‌رسد که کل منابعش برود به ‏سمت ساخت بیمارستان. درحالی‌که علاج این است که روی ورودی‌ها کنترل شود تا با هزینه کمتری بشود مدیریت کرد. نکته قابل توجه این ‏است، در سال‌هایی که پیشگیری در ایران جدی گرفته می‌شد ما توانستیم بسیاری از بیماری‌ها را کنترل کنیم. تنها طرح کاملا موفق نظام ‏سلامت ایران همین پیشگیری‌ها و خانه‌های بهداشت بود که اوایل انقلاب که شاخص‌های سلامت در وضع مناسبی نبود، اجرا شد. اینها توانستند ‏روی کنترل جمعیت و بیماری‌ها، واکسیناسیون و مکمل‌های اولیه معجزه کنند. غربالگری‌ها در کشور انجام و پوشش واکسن‌ها  نیزکامل شد و به همین ‏دلیل است که ما دیگر فلج اطفال نداریم، هپاتیت‌بی و زردی که بیماری بومی ایران شده بود با همین کنترل‌ها از بین رفت. گاهی حتی تصمیمات ‏ساده‌ای مثل اینکه ید به نمک‌ها اضافه شود، تأثیرگذار بود و باعث شد گواتر نیز از بین برود. این‌ برنامه‌ها در زندگی میلیون‌ها نفر موثر بود. همچنین آن ‏زمان نظام ارجاع روستایی با حضور بهورزان، تأکید می‌شد محلی باشند و تحصیلات زیادی هم لازم نبود، خانه‌به‌خانه و چهره‌به‌چهره، ‏باعث شد یک‌دفعه میزان مرگ‌ومیر مادران باردار و  نوزادان زیرورو شود. آموزش‌های ساده‌ای مثل اینکه وقتی کودکی دچار اسهال می‌شود ‏چطور در خانه سِرم خوراکی تهیه و او را درمان کنند و چه زمانی به خانه بهداشت بروند، تأثیرگذار بود. اما در سطوح بعدی همین طرح که ‏سطح شهری بود موفقیتی ایجاد نشد و به‌رغم بارها تلاش، نتیجه‌ای نداشت. سال‌هاست طرح پزشک خانواده با وجود اینکه بودجه آن تصویب ‏شده و همه هم با آن موافق هستند، به نتیجه نمی‌رسد. ‏
پیچیدگی‌های این مسأله در شهرها بیشتر است. جمعیت زیاد است و امکان اینکه آن ردیابی چهره به چهره اتفاق بیفتد کمتر است. پزشک ‏فارغ‌التحصیل خانواده نداشتیم و تازه چند سال است تخصص آن شروع شده. همچنین یک‌سری رفتارهایی در شهرها تثبیت شده بود، مردم ‏عادت داشتند راحت به متخصص مراجعه کنند، هر کسی صبح از خواب بیدار می‌شد این آزادی عمل را احساس می‌کرد که به فوق‌تخصص ریه ‏مراجعه کند چون مثلا آبریزش بینی دارد و ممانعتی هم نمی‌شد و پولش را بیمه‌ها یا خود فرد پرداخت می‌کرد. این رفتار دارای نوعی شأنیت ‏شده بود. طرح به صورت پایلوت در استان فارس انجام شد اما نتیجه مطلوبی‌ نداشت. در عین حال تعارض منافع هم در این میان وجود دارد که باعث ‏می‌شود برخی با طرح پزشک خانواده ظاهرا موافق باشند اما در عمل ببینند به نفع‌شان نیست. چون این نظام باعث می‌شود مراجعه به پزشکان ‏متخصص کاهش پیدا کند و به نفع‌شان است که همین تعدادی که الان مراجعه می‌کنند بیمار داشته باشند. به نظر می‌رسد سیستم پرداخت باید اصلاح ‏شود. ‏
دنیا همچنان با بحران شیوع کووید- ١٩ درگیر است اما زمانی که از این بحران عبور کنیم، چه دورنمایی از سیاست‌های ‏جدید دارید؟ فکر می‌کنید این بحران می‌تواند باعث شود سیاست‌گذاری‌ها در حوزه سلامت بهبود پیدا کند؟
نظام‌های سلامت در همه دنیا به این سمت خواهند رفت که دولتی شوند زیرا کرونا به ما یاد داد نظام سلامت خصوصی پاسخگوی شرایط بحرانی ‏نیست. به دلایل آن اشاره کردم، همچنین این پیامی برای همه دنیا بود که به گروه‌های آسیب‌پذیر توجه بیشتری شود. در این بحران فهمیدیم که برای ‏بسیاری از افراد در نظام‌ سلامت فکری نشده است. مثلا معتادان، بی‌خانمان‌ها و اقشار ضعیف. آمارها می‌گفتند که این افراد بیشتر درگیر بیماری ‏می‌شوند و امکان دارد، فوت کنند. درست است که وزیربهداشت گفتند هیچ‌کس پشت در بیمارستان‌ها نماند ولی وقتی فردی که مبتلا به کروناست، مراجعه ‏می‌کند و پس از درمان‌های معمول به او گفته می‌شود در خانه خودش را قرنطینه کند و در اتاقی جدا از دیگران باشد، درحالی‌که این فرد مجبور است سر کار برود، چون درآمدی ندارد و با مترو رفت‌وآمد می‌کند چون خودروی شخصی ندارد و با همه اعضای خانواده‌اش در یک اتاق زندگی می‌کند. ‏در نتیجه شرایط قرنطینه اصلا برای او ایجاد نمی‌شود و امکان شیوع بیماری هم بالا می‌رود. مسأله دیگر اطلاع‌رسانی بود. نظام سلامت باید به فکر ‏سیستمی باشد که از گسترش شایعات در بحران جلوگیری کند و به سوالات مردم پاسخ دهد. سران دولت‌ها هم یاد خواهند گرفت در چنین شرایطی ‏چگونه با مردم سخن بگویند. مقایسه گفت‌وگوی مرکل با مردم آلمان و سران برخی کشورهای دیگر مثل آمریکا، اهمیت این مسأله را نشان ‏می‌دهد. ‏