در تکمیل سمینار مشکلات نظام بیمه درمانی ایران و ضرورت اصلاح آن

نرگس اسدی: مطالب اینجانب با استفاده از سخنان محمد ابراهیم امین رییس کل بیمه مرکزی ایران است. موضوع درمان چارچوب ها و استانداردهای مربوط به خود را دارد. در بیشتر کشورهای دنیا این بخش را تفکیک و اعلام کرده اند که درمان پایه و مکمل وجود دارد. درمان پایه آن بخش از بیمه است که سازمان های حمایتی چون بیمه خدمات درمانی آن را به عهده می گیرند و تعهد می دهند که آن را انجام دهند. درمان پایه آن چیزی است که عمومیت دارد، بیشتر مردم به آن نیاز دارند، تعرفه های آن بالا نیست و می توان آن را برای همه افراد جامعه تعیین کرد، اما مازاد بر این تعریف استثنائات است به عنوان مثال سرماخوردگی همه گیر است، اما سرطان موارد کمتری را شامل می شود، بنابر این سرما خوردگی در ردیف بیمه پایه تعریف می شود و سرطان در ردیف بیمه تکمیلی. البته در بسیاری از کشورها که از وضع اقتصادی خوبی برخوردارند، همه بیماری ها را به طور کامل پوشش می دهند یا بخش بسیار زیادی از هزینه را به عهده می گیرند. در برخی کشورها نیز آن میزان از هزینه را که بیمار قرار است پرداخت کند، از سوی بیمه مکمل پذیرفته می شود، اما در ایران مرز بیمه پایه و تکمیلی را مخدوش کردیم. اولین قدم برای حل این مشکل آن است که این تفکیک صورت بگیرد. بیمه های بازرگانی مطلقا نباید در بیمه های پایه وارد شوند. بیمه پایه وظیفه دولت و حاکمیت است. بیمه های بازرگانی جنبه لوکس و هزینه های بالا و گسترده بیمه های درمانی را می پردازند که ممکن است، خانواده بیمار از عهده آن برنیایند. شرکت های بیمه در این شرایط از تعداد زیادی حق بیمه می گیرند و به تعداد اندکی که به بیمارهای سخت دچار می شوند، بیمه می پردازند. در عین حال در این شرایط هم ممکن است فرانشیز گذاشته شود و بیمار خود نیز در پرداخت هزینه مشارکت کند؛ بنابراین یکی از بزرگ ترین مشکلات ما این است که ما بین بیمه پایه و مکمل تفکیک قائل نشده ایم. ما به لفظ بیان کرده ایم، اما مشخص نکرده ایم که بیمه پایه و بیمه تکمیلی چیست. ما تنها به بیمه های بازرگانی اجازه داده ایم که بیمه مکمل بفروشند. در این میان موسسات و سازمان هایی پیدا شدند که دوست داشتند برای کارکنانشان پوشش کاملی بگیرند و خود را از شر این بیمه های تامین اجتماعی، درمانی و … خلاص کنند. آنها با شرکت بیمه به توافق می رسند که در مقابل حق بیمه پرداختی شان، تمام هزینه های درمانی کارمندان آنها را قبول کند. پرسش این است که آیا در این شرایط باید شرکت بیمه را برای خرید بیمه پایه مورد مواخذه قرار داد؟ وقتی شرکت بیمه ای با تعداد زیادی بیمارستان و داروخانه قرارداد دارد و خدمات مناسب را ارائه می دهد، چرا ما این دخالت را انجام دهیم. ما در اینجا با مشکلی مواجه نیستیم و بیمه گذاران آنها رضایت دارند.
در اینجا کسانی ناراضی هستند که قراردادهای نصفه نیمه با شرکت های بیمه می بندند و تنها بیمه های مکمل را در نظر می گیرند و آنچه را که تامین اجتماعی و خدمات درمانی نمی پردازد در نظر می گیرند تا این شرکت ها بپردازد. در همین حال کمترین حق بیمه را نیز می پردازند و شرکت های بیمه ای هم به همان اندازه خدمات ارائه می دهند. افراد بدون این که از این روش کارفرماهای خود باخبر باشند بیمه تکمیلی خود را با بیمه تکمیلی دیگران مقایسه می کنند و تفاوت پرداخت خدمات بیمه ای برای آنها سوال می شود. این تفاوت ها ناشی از قراردادهای کارفرمایان است، اما ما همه شرایط را در یک قالب می ریزیم و نام آنها را بیمه مکمل می نامیم که این طور نیست. این قانون اقتصادی است. شما باید بهای واقعی کالاها و خدماتی را که استفاده می کنید، بپردازید تا متولیان آن بتوانند آن کالا را با کیفیت و قیمت مناسب به شما بدهند. تنوع وجود دارد: کالاهای متفاوت و قیمت های متفاوت. تا در کارمان این اصول اقتصادی را نپذیریم و نگاهمان نگاه تامین اجتماعی باشد با همین شرایط روبه رو هستیم. متاسفانه بیشتر مردم به بیمه های بازرگانی به همان چشم بیمه های تامین اجتماعی نگاه می کنند در حالی که این دو بیمه به لحاظ موازین با یکدیگر متفاوت هستند.

دکتر جلال غفارزاده: ضمن تقدیر و تشکر ، به نظر میرسد در آسیب شناسی مشکلات بیش از یک دهه اخیر نظام بیمه درمانی کشور چند نقطه مغفول مانده است. اولا؛ آنالیز هزینه و خسارت پرداختی بیمه ها در حوزه های سرپائی بستری، خصوصی، دولتی و به تفکیک جنس و نسبت جمعیت در بازه های زمانی و مکانی، میتواند راه گشا جهت مداخلات ضروری با هدف متناسب نمودن خسارت و هزینه ها باشد. به عبارتی میتوان ضریب خسارت در اجزا مختلف هزینه را استخراج و در اولویت مداخله قرار داد.
ثانیا؛ موضوع تجمیع بیمه ها گرچه به ظاهر تحقق نیافته است، لکن هم اکنون تولیت دو بیمه عمده سازمان خدمات درمانی و تامین اجتماعی در مجموعه واحد وزارت رفاه و یک وزیر میباشد. بنابراین به نظر میرسد که لااقل در این دو بیمه و نیز سایر بیمه های درمانی پایه به علت مسئولیت نظارتی وزارت رفاه امکان اعمال سیاست گذاری مناسب و اصلاح و کارآمد نمودن نظام بیمه ای کشور دور از دسترس نباشد.
ثالثا؛ در یک برآورد اولیه فرض براین است حدود ۲۰% نسخ تجویزی پزشکان در حوزه سرپایی که در مراکز تشخیصی و درمانی و داروخانه ها پیچیده میشوند، فاقد اصالت می باشند! یعنی اینکه اساسا فرآیند پزشک ویزیت و بیمار در آنها لااقل بصورت کامل تحقق نیافته است.لذا هزینه خسارت خلاف واقع بر بیمه ها تحمیل مینماید. بنابراین پیشنهاد تحقیق در این خصوص میتواند راه گشا باشد.
رابعا؛ حال که برخلاف پیش بینی قبلی (مبنی بر اینکه تنها ۳ میلیون نفر ایرانی فاقد هرگونه بیمه پایه درمانی هستند) بالغ بر ۷ میلیون نفر در برنامه بیمه شدن رایگان درخواست نموده و ثبت نام کرده اند ، پیشنهاد میشود که ضریب هزینه خسارت فعلی بر عهده سازمان بیمه خدمات درمانی با ضریب هزینه خسارت در نظام بیمه نمودن روی تخت مقایسه شوند.
خامسا: اساسا بیمه های درمانی پایه چه برنامه موثری در پیشگیری از ابتلای بیماری برای بیمه شدگان خود دارند به عبارت دیگر آیا بیمه ها میخواهند در نظام بهداشت و در راستای هدف کاهش بار بیماری بیمه شدگان خود سرمایه گذاری کنند؟

سعید‌رضا اعظمی: بنده در باره سمینار بیمه درمانی به اختصار سه مورد را به شرح زیر طرح می کنم.
– ساختار سازمانی دولتی و وابستگی به دولت در سه ساختار عمده بیمه‌گزار (سازمان تأمین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی و سازمان بیمه بازنشستگی) از جمله مشکلات بزرگ این سازمانها بوده فلذا بعنوان پیشنهاد می‌توان تغییر ساختار این سازمانها را با اولویت کمترین وابستگی به دولت طرح نمود. عملیاتی نمودن این موضوع در قالب کاهش تصدی‌گری و در راستای پیاده سازی اصل ۴۴ قانون اساسی صورت پذیرد.
– ملاک و اهداف ساختارهای مورد اشاره می‌بایست تأمین منافع و سود مناسب بر اساس هزینه تمام شده باشد و مدیران عامل سازمانهای مطروحه موظف به ارائه صورتحساب سود و زیان و بیلان مالی در پایان هر دوره زمانی جهت اطلاع بیمه گزاران باشند.
-‌ با افزایش تعداد بازنشستگان در سالهای آتی و پیر شدن جمعیت در ایران لازم است سیاستگذاران کشور از امروز به فکر تأمین منابع آتی جهت جوابگویی به قشر بازنشسته باشند تا در زمان تحقق، بحران واقع شده قابل مدیریت کردن باشد.

دکتراحمد حاج ابراهیمی: در شرایط موجود وزارت بهداشت، دولت و برخی نمایندگان مجلس در تلاش برای تجمیع ۱۸ صندوق ارائه کننده بیمه خدمات درمانی در کشور هستند ( این موضوع به نحو مقتضی در برنامه ششم توسعه نیز دیده شده است). بر این اساس سازمان بیمه سلامت ( ابتکار دولت ۱۱ ) متولی تمام بیمه ها در کشور خواهد بود سازمان بیمه سلامت در سال ۱۳۹۱ آغاز به کار کرد و هدف آن تجمیع سازمان های بیمه گر کشور بر اساس ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم است. این تجمیع البته مخالفان سرسختی نیز دارند و مخالفان برای مخالفت خود دلایل قابل تاملی نیز ارائه می کنند. لیکن وزارت بهداشت اعلام کرده است تنها پاشنه آشیل طرح تحول نظام سلامت بیمه ها هستند. بر اساس ماده ۷ سیاست های کلی سلامت در قانون برنامه پنجم نیز مدیریت منابع سلامت باید از طریق بیمه ها و با محوریت وزارت بهداشت باشد. سازمان های بیمه گر و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی از مخالفان تجمیع بیمه ها هستند. کمیسیون بهداشت مجلس معتقد است شاخص های عدالت در سلامت از جمله کاتاستروفیک و Out Of Pocket و شاخص های عدالت در سلامت بعد از جدا شدن بیمه ها از وزارت بهداشت افت کرده است. از سوی دیگر با توجه به این که بیمه هایی مثل بیمه خدمات درمانی، سازمان بیمه سلامت و نیرو های مسلح حق بیمه خود را از ردیف بودجه و توسط دولت (به عنوان کارفرمای بزرگ) می گیرند. این موضوع کار بیمه ها را در عمل به تعهدات خود سخت و دشوار نموده است.
دکتر حافظی مدیرعامل سابق سازمان تامین اجتماعی معتقد است بدهی سنگین دولت مشکل اصلی سازمان تامین اجتماعی است و وی معتقد است وزارت بهداشت اجازه قانونی تجمیع بیمه ها را ندارد او دلیل این دیدگاه خود را به این گونه بیان می کند: “وقتی ارائه کننده خدمت و خریدار جدا باشند همدیگر را چک می کنند و سازمان های بیمه گر وظیفه دارند بر ارائه دهندگان خدمت نظارت کنند.” او معتقد است دولت بین ۱۰۰ تا ۱۲۰ هزار میلیارد تومان از دولت طلب دارد و این باعث شده است تعهدات سازمان تامین اجتماعی به طرف های قرارداد در زمان قانونی تحقق پیدا نکند. در حوزه صندوق بازنشستگی هم با چالش اساسی مواجه هستیم چرا که در سال های اخیر نسبت بیمه شدگان به مستمری بگیران به کمتر از یک رسیده است به عبارتی به دلیل بیشتر بودن تعداد مستمری بگیران نسبت به تعداد شاغلین که حق بیمه می پردازند این صندوق به شدت به کمک های دولت وابسته شده است یعنی دولت عملا ۷۰% هزینه های صندوق را پرداخت می کند و عملا صندوق بازنشستگی به سمت یک صندوق ورشکسته پیش می رود که یکی از راه های مبارزه یا وضعیت جاری را در افزایش سن بازنشستگی می دانند. و در نهایت باید بازنگری و تحلیل مجددی روی هدف گذاری اولیه و ثانویه طرح تحول نظام سلامت به عمل آید. افراد فاقد یکی از دفترچه های بیمه خدمات درمانی را ۵۰۰۰۰۰۰ نفر تخمین زده بودند که این ارقام طی ۲٫۵ سال از زمان اجرای طرح تحول از مرز ۱۰۰۰۰۰۰۰ نفر گذشته است و در نهایت ایراداتی که می توان به طرح تحول در حوزه بیمه سلامت ایرانیان وارد کرد عبارتند از:
۱- علیرغم اینکه حق بیمه اجتماعی روستاِئیان از طریق بودجه تامین می شود در صورتی که مسیر ارجاع توسط آنها طی نشود بخشی از هزینه های سلامت از محل یارانه سلامت به آنها قابل پرداخت نخواهد بود درحالی که برای ۱۰۰۰۰۰۰۰ نفر ذکر شده مشکلی ایجاد نمی شود.
۲- افراد تحت پوشش انواع بیمه های تکمیلی هنگام مراجعه به منظور دریافت خدمات پزشکی به دلیل مسیر طولانی و ناقص دریافت هزینه ها از بیمه های مکمل،اعلام می کنند که بیمه تکمیلی نیستند و این موضوع باعث شده است روند و میزان پرداخت ها از سوی سازمان های متولی بیمه های تکمیلی شکل نزولی به خود بگیرد.
۳- بخشی از مردم نیز به منظور برخورداری از بیمه رایگان با عدم واریز سهم بیمه شده نسبت به ابطال دفترچه های خود اقدام و روند تحول را با چالش مواجه می سازند.

دکترخلیل علی محمدزاده: نظام سلامت کشور ها دارای چهار وظیفه شامل تولیت (اعمال حاکمیت دولت)، تولید منابع ( فیزیکی و انسانی)، تامین منابع مالی و تدارک خدمات سلامتی می باشد.
دکتر محمودی در نوشته ای مسائل مهمی را مورد اشاره فرار داده  که بنده به برخی از محورهای آن اشاره می کنم. در حال حاضر بخش سلامت کشور به دلیل نارسایی در مدیریت منابع عمدتاً در بخش تامین منابع مالی و تدارک خدمات سلامت درگیر و از دو وظیفه اصلی تولید منابع و تولیت تاحدی  عقب افتاده است.است. تدارک خدمات سلامت را در قالب کاهش تصدی گری دولت می توان به بخش های غیردولتی واگذار کرد و تامین منابع مالی را از طریق وزارت رفاه و تامین اجتماعی و مکانیسم بیمه های اجتماعی درمان از دوش وزارت بهداشت برداشت تا با فراغ بال به اعمال تولیت (تدوین سیاست ها و خط مشی های مناسب، تعیین شاخص های نظارت و کنترل کیفی و کمی خدمات درمانی) و تولید منابع از طریق اولویت بندی تربیت نیروهای متخصص پزشکی و منابع فیزیکی بپردازد. غافل شدن از تولید منابع انسانی موجب بروز کمبود پزشک متخصص و ایجاد انحصار در عرضه خدمات تخصصی مورد نیاز آحاد جامعه شده و در شرایط اضطرار برای بیماران، پدیده هایی چون زیرمیزی را موجب خواهد شد. در این بخش ناظر و مجری یکسان و سیاستگذار ذی نفع است و بدیهی است در این میان رانت های موجود برطرف نخواهد شد.

اما ساختار بیمه های درمان یا بهتر بگوییم بیمه های سلامت چیست؟ نظام های بیمه یی را در دنیا به چهار دسته تقسیم می کنند؛ بیمه های درمان مبتنی بر صندوق های پزشکی، بیمه درمان ملی، نظام طب ملی و در نهایت نظام های ترکیبی.
ساختار بیمه درمان در کشور در قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در قالب بیمه درمان ملی تعریف شده است. در این نظام حق بیمه ها به صورت سرانه تعریف شده است. در این سیستم برای هر بیمه شده در یک سال مبلغ مشخصی به عنوان سرانه تعیین می شود و بسته به اینکه بیمه شده کارمند دولت، خویش فرما، سایر اقشار یا روستایی باشد در حق بیمه مشارکت می کند که این مشارکت در خویش فرمایان به صورت کامل (۱۰۰ درصد)، در روستاییان صفر درصد و در کارکنان دولت و سایر اقشار حدود ۳۳ درصد است.
علاوه بر بیمه درمان ملی ساختار دیگری نیز وجود دارد که بیمه های اجتماعی نامیده می شود، این بیمه ها در بخش درمان به عنوان بیمه های اجتماعی سلامت فعالیت می کنند. برخلاف بیمه درمان ملی در این سیستم ها حق بیمه به صورت درصدی از مزد و حقوق بیمه شده و با مشارکت بیمه شده، کارفرما و دولت پرداخت می شود. در حال حاضر در سازمان تامین اجتماعی این حق بیمه به صورت ۳۰ درصد مزد و حقوق بیمه شده است که ۷ درصد آن را بیمه شده، ۲۰ درصد کارفرما و ۳ درصد دولت پرداخت می کند. هرچند دولت سهم مشارکت خود را به سازمان تامین اجتماعی به طور کامل تاکنون (از سال ۱۳۵۲) نپرداخته است. علاوه بر سازمان تامین اجتماعی شرکت های بیمه خصوصی نیز در کشور فعالیت دارند که محدوده فعالیت این شرکت ها در بخش بیمه درمان پایه بسیار جزیی و قابل صرف نظر کردن است. شرکت های بیمه خصوصی بیشتر در بازار بیمه های درمانی مکمل فعالیت دارند.
اما مشکل موجود در پوشش بیمه یی موجود در کشور چیست؟ اگر نیم نگاهی به توزیع هزینه ها در بخش سلامت داشته باشیم ملاحظه خواهیم کرد سهم مشارکت مالی مردم در قالب پرداخت از جیب در هزینه های بخش سلامت حداقل ۵۰ درصد است که تا ۷۰ درصد نیز افزایش می یابد. سوال اینجاست که نقش بیمه های درمانی در این میان چیست؟ پرداخت بیش از ۵۰ درصد هزینه ها به وسیله بیمار (یا بیمه شده) به این معنی است که پوشش های بیمه یی درمانی موجود در کشور پاسخگو نیست. این عدم پاسخگویی از چیست؟

ماده ۹۰ برنامه چهارم توسعه در خصوص کاهش پرداخت از جیب مردم تا زیر۳۰ درصد و هزینه های کمرشکن به زیر یک درصد، به صندوق های بیمه یی در خصوص مدیریت پرداخت مستقیم از جیب بیمار تکلیفی را محول کرده است، ادامه روند موجود در پرداخت از جیب بیمار نشان می دهد این تکلیف به خوبی اجرا نشده است. شاید بیش از هر چیزی عدم وجود استراتژی مشخص در وزارت رفاه و تامین اجتماعی، تک بعدی نگری موجود در سازمان نظام پزشکی، درمان نگر فکر کردن وزارتین بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین اجتماعی به رغم ادعاهای موجود در خصوص اجرای نظام ارجاع و … و بیش از هر چیزی ناهماهنگی موجود بین وزارتخانه های درگیر در بخش سلامت و بیمه های درمانی این مشکل را ایجاد کرده است. از دیگر موضوعاتی که به این مشکل دامن می زند تک روی قانونی تحمیل شده از سوی سازمان نظام پزشکی به بازار بیمه های درمانی است که بیش از هر چیزی باید مشکل را در قانون نظام پزشکی دانست. دو و چند نرخی بودن یکجانبه بخش سلامت مشکلات مردم را در بخش سلامت تشدید کرده است. هر چند از وزارت رفاه و تامین اجتماعی به عنوان متولی بیمه های درمانی نیز استراتژی مشخصی مشاهده نشده است. گویا این وزارتخانه تمام هم و غم خود را در گسترش بخش حمایتی جست وجو می کند؛ نکته یی که به صراحت در مقاله های علمی و دیدگاه های سازمان های جهانی به عنوان استراتژی نامناسب برای کمک به فقرا تلقی شده است.

اما راهکار برون رفت از این بن بست چیست؟ راه حل پوشش همگانی است. در تعریف پوشش همگانی آمده است؛ «دسترسی به مداخلات کلیدی سلامت، ارتقای سلامت پیشگیرانه، خدمات درمانی و بازتوانی برای همگان با هزینه منطقی و قابل قبول» صرف نظر از توانایی پرداخت آنان، که از این طریق عدالت در دسترسی را به ارمغان می آورد. تجارب جهانی نشان می دهد، پایداری منابع برای سلامت زمانی حاصل می شود که این منابع مستقیماً به مردم وصل باشد. در بسیاری از کشورها به علت تزلزل مدیریتی و ناپایداری دولت ها منابعی که از طریق دولت ها تخصیص داده می شود (چه به صورت منابع عمومی و چه به شکل یارانه) از استمرار برخوردار نبوده و چه بسیار برنامه هایی که به علت تغییر دولت ها به بوته فراموشی سپرده می شوند. به همین دلیل است که راهبرد «بیمه اجتماعی» در دستیابی به پوشش همگانی توسط مجمع جهانی سلامت به تصویب رسیده است.

همبستگی اجتماعی؛ عبارت است از احساس وحدت، وابستگی به یکدیگر و انجمن بین اعضای یک جامعه و مفهوم آن ترجیح علایق مشترک یک جامعه بر علایق و انگیزه های فردی است. به مصداق فرموده شیخ اجل سعدی شیرازی «بنی آدم اعضای یک پیکرند، که در آفرینش ز یک گوهرند، چو عضوی به درد آورد روزگار، دگر عضو ها را نماند قرار» منظور از همبستگی احساس نیکوکاری و حس مشترک مسوولیت جهت تامین مراقبت های سلامت برای اقشار خاص اجتماعی مانند سالمندان، فقرا و اشخاص مبتلا به بیماری های مزمن است و از این طریق است که قانون اعداد بزرگ جاری شده و نرخ حق بیمه مبتنی بر جامعه در مقابل نرخ حق بیمه مبتنی بر تجارب فردی شکل می گیرد.

یارانه متقاطع؛ به دنبال همبستگی اجتماعی، در یک گروه بزرگ و متحد، انتقال یارانه از دارا به ندار، سالم به بیمار، جوان به پیر، غنی به فقیر و … صورت می پذیرد.

اجبار قانونی؛ در جهت اجرای دو اصل پیشین و به منظور جلوگیری از فرار بیمه یی اقشار برخوردار جامعه، کلیه تحصیل کنندگان درآمد موظف می شوند با پرداخت بخشی از درآمد خود به عضویت صندوق بیمه های اجتماعی درآیند.

هدف از طراحی بیمه اجتماعی سلامت بهبود بخشیدن به سطح سلامت از طریق ایجاد دسترسی به خدمات سلامت با دستیابی به پوشش همگانی، تامین مراقبت های مناسب و باکیفیت است. بدیهی است اجرای این اصول بیش از هر چیز نیاز به عزم و اراده جدی وزارت رفاه و تامین اجتماعی و توفیق ظرفیت اجرایی این وزارتخانه تا سطح سازمان های مرتبط دارد. موضوع دیگری که لازم است در این خصوص مورد توجه قرار گیرد اصلاح قانون نظام پزشکی کشور و اجازه تعریف تعرفه ها به وزارت رفاه و تامین اجتماعی است. هر چند عدم دخالت وزارت رفاه در اجرای طرح هایی چون درمانگاه های معین و اراده جدی وزارت بهداشت در اجرای نظام ارجاع در شهرها و روستاهای کشور است؛ موضوعی که تاکنون به هر دلیلی به تاخیر افتاده است. توصیه اکید به وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز عدم اجرای هر نوع طرح شتابزده و بدون پشتوانه های کارشناسی و دیدگاه های علمی و جهانی است؛ موضوعی که در فعالیت های اخیر این وزارتخانه کمتر به چشم می خورد.