گزارش هزینه ها در نظام سلامت ایران

در کل دنیا هزینه سلامت بالاست. کل کشورها حدود ۹/۵ درصد از کل درآمد ناخالص ملی خود را به بخش بهداشت و درمان اختصاص داده‌اند. در سال ۲۰۱۳ و ۲۰۱۴، هفت هزار و ۳۰۰ میلیارد دلار از کل ۷۷ هزار میلیارد دلار تولید ناخالص دنیا به بخش بهداشت و درمان اختصاص پیدا کرده بود.

در دنیا بازار ایجاد شده برای نفت و گاز سه هزارو ۳۰۰ میلیارد دلار و تجهیزات نظامی یک هزارو ۷۰۰ میلیارد دلار بوده که در سال ۲۰۱۲، ۶ هزارو ۵۰۰ میلیارد دلار در بخش بهداشت و درمان خرج شده است که این آمار نشان می‌دهد حجم اقتصادی در حوزه سلامت بالا است در نتیجه سلامت یک حوزه پرهزینه برای کشورها محسوب می‌شود.

این حوزه روزانه با مردم مواجهه بسیاری دارد به طوریکه در کشور ما میزان نرخ متوسط مراجعه سرپایی ۱۰/۲ و بستری یک دهم است.

اگر تولید ناخالص ملی کشور را با دلار معمول (آمریکا) حساب کنیم رتبه ما در دنیا ۳۲ است اما اگر تولید ناخالص ملی را با دلار بین‌المللی محاسبه کنیم کشور ما رتبه هفدهم را دارد اما اگر سرانه که بسیار مهم است را حساب کنیم کشور ما از لحاظ برابر قدرت خرید رتبه هفتادم است ولی سهم سلامت ما از تولید ناخالص ملی رتبه ۸۸ را دارد یعنی تولید ناخالص ملی در کشور ما از سرانه سلامت عقب‌تر است و سرانه هزینه سلامت رتبه هشتاد و یکم را دارد.

نظام سلامت یک حوزه هزینه‌بر است که هیچ یک از کشورهای توسعه‌یافته و متوسط دنیا نتوانسته هزینه بهداشت و درمان خود را کاهش دهد البته بسیاری از کشورها توانسته‌اند آن را مدیریت و کنترل کنند اما کاهشی رخ نداده و این درحالی است که بودجه آنها هر ساله رو به افزایش است.

منابع بخش سلامت از جمع‌آوری منابع (مالیات، منابع بیمه‌ای،‌ پرداخت مستقیم از جیب و فروش منابع طبیعی و عمومی)، انباشت منابع، تخصیص منابع و خرید، ‌نظام پرداخت و ارائه خدمات تامین می‌شود اما در این چرخه پرداختی از جیب مردم سهم بسیار زیادی را دارد.

در دنیا پرداختی از جیب مردم ۱۸ درصد است اما در کشور ما این آمار در سال منتهی به ۹۲، ۵۵ درصد بوده است. در کشورهایی که پرداختی از جیب مردم رقم بالایی باشد وزارت بهداشت و بیمه‌ها ضعیف هستند و نمی‌توانند سیاست‌گذاری کنند برای مثال در کشور ما سهم ۴ بیمه اصلی(تامین‌اجتماعی، خدمات درمانی، کمیته امداد و نیروهای مسلح) در ۵ سال منتهی به سال ۹۲، ۱۵ تا ۱۷ درصد بازار سلامت را به خود اختصاص دادند و کل سهم دولت از بازار سلامت ۱۴ تا ۱۸ درصد بوده و پرداختی از جیب مردم ۵۵ درصد بوده است.در نتیجه در این بازار رابطه گسترده مالی بین پزشک و بیمار شکل می‌گیرد که این امر مضرات بسیاری از قبیل بی اعتمادی به پزشک، افزایش قیمت توسط پزشک و … را به همراه دارد.

سیستمی که در دنیا پیشنهاد شده و سازمان نظام پزشکی کشور نیز به آن تاکید دارد و سیاست‌های دولت هم در این راستا است آن است که رابطه مالی بین پزشک و بیمار در کشور به حداقل یا صفر برسد تا بتوان سهم بیمه و دولت را در تامین هزینه‌های بهداشت و درمان ارتقاء داد.

با توجه به کاهش قیمت نفت و تحریم‌های ناجوانمردانه که در کشور رخ داد وضعیت مالی دولت از نظر تامین منابع در حوزه نفت کمی دچار مشکل شد بنابراین تخصیص اعتبارات به وزارت بهداشت که تابع قیمت نفت بوده کمی دچار مشکل می‌شود که بر این اساس در سال جاری اختصاص یک درصد ارزش افزوده را پیشنهاد دادیم. وزارت بهداشت با دریافت یک درصد ارزش افزوده و اجرای طرح تحول سلامت اجازه نداد طی ۱۰ ماه گذشته خدشه‌ای از نظر بودجه وارد شود البته در پرداختی کارانه پزشکان مشکلاتی داریم که امید است با پرداختی بیمه‌ها بتوانیم جبران کنیم.

پیشنهاد ما برای سال آینده این بوده که بودجه حوزه بهداشت و درمان از بودجه جاری تاثیر نگیرد و مبلغ یک درصد ارزش افزوده افزایش یابد و همچنین درآمد حاصل از مالیات بر کالاهای آسیب‌رسان به حوزه بهداشت و درمان تعلق بگیرد برای مثال افزایش قیمت و دریافت مالیات از فروش و مصرف سیگار طرحی است که وزارت بهداشت ارائه داده و پیش بینی شده طی ۵ سال سالانه ۱۱ هزار میلیارد تومان درآمد حاصل می‌شود که این درآمد هم می‌تواند در بخش بهداشت و درمان هزینه شود و از طرفی منجربه کار مصرف و کاهش بیماری می‌شود.

در هیچ جای دنیا ارائه خدمات اولیه به بیمار توسط پرستار لیسانسه انجام نمی‌شود زیرا ارائه این خدمات در شأن یک پرستار نبوده و باید توسط کمک بهیار که یک رده از پرستار لیسانسه پایین‌تر است ارائه شود اما متاسفانه طی یک الی دو دهه گذشته رده بهیاری در کشور ما حذف شد و ما برای ارائه خدمات اولیه به کمک همراهان بیمار نیازمند شدیم بنابراین تربیت و به‌کارگیری این افراد اختلالی در فعالیت پرستاران ایجاد نمی‌کند.

کشور با کمبود ۱۰۰ هزار نفری نیروی پرستاری مواجه است، ما باید از ظرفیت پرستاری موجود حداقل استفاده را داشته باشیم تا آنها به جای ارائه خدمات تخصصی درگیر ارائه خدمات ابتدایی نباشند بنابراین تربیت کمک بهیار هیچ تداخلی با مسئولیت‌های یک پرستار ندارد.

در دولت قبل رئیس‌جمهور وقت برای توسعه اولیه و استقرار پزشکان خانواده برنامه‌ای را تدوین کرد که در آن زمان اعلام کردند به جای ۵ سال این برنامه را طی یک سال اجرا می‌کنند اما این درحالی است که تجربه کشورهای پیشرفته نشان می‌دهد استقرار پزشک خانواده به طور متوسط ۱۰ الی ۴۰ سال زمان می‌برد بنابراین هر کس بگوید یک یا دو ساله پزشکان خانواده را مستقر می‌کنیم یا شعار داده و یا از چهارچوب این برنامه خبر ندارد.

دکتر هاشمی وزیر بهداشت در اوایل وزارت خود اعلام کرد که استقرار پزشک خانواده ۱۰ الی ۱۵ سال زمان می‌خواهد اما هدف‌گیری اصلی ما ارائه خدمات به مردم است که در حال حاضر ۲ هزار نفر به صورت فعال مشغول به ارائه خدمات هستند یعنی در گذشته خدمات تنها به افرادی که به مراکز درمانی مراجعه‌ ‌می‌کردند ارائه می‌شد اما در حال حاضر با فعال کردن نیروها،پزشکان به سراغ مردم می‌روند و آنهارا مورد معاینه قرار می‌دهند.

در سیستم فعلی پزشک به پایگاه سلامت و پایگاه سلامت به مرکز جامع سلامت متصل است و ۳۰ الی ۵۰ هزار نفر تحت پوشش هستند که در این پایگاه‌ها نیروی کارشناس، پزشک خانواده، روانشناس و کارشناس تغذیه حضور دارند و به ارائه خدمات می‌پردازند.

اقدامات مهمی در زمینه طب سنتی انجام شده و پزشکان متخصص طب سنتی می‌توانند در حوزه درمان به ما کمک کنند اما باید توجه داشت طب سنتی یک طب پیشگیرانه است و متخصص طب سنتی نمی‌تواند مطب تأسیس و نسخه‌نویسی کند اما با توجه به افزایش بار مراجعه مردم به مطب‌ها این پزشکان می‌توانند در اقدامات پیشگیرانه به مردم کمک کنند.

قانون ارتقاء بهره‌وری در سال ۱۳۸۸ اجرا شد که البته در اجرا نیز با مشکلاتی روبرو بوده است زیرا قرار بود با اجرای این قانون ساعت کاری پرستاران تا حداکثر ۸ ساعت کاهش پیدا کند اما طی ۸ تا ۱۰ سال گذشته ما شاهد آن هستیم که پرستاران به طور متوسط ۸۰ ساعت اضافه‌کاری داشته‌اند که البته مبلغ آن نیز پرداخت می‌شد که ما بابت این مساله شرمنده هستیم اما چاره‌ای نداشتیم.

برخی از پرستاران اعلام کردند خواهان دریافت اضافه‌کاری هستند اما برخی دیگر گفته‌اند خواهان کاهش ساعت کاری هستند و تمایلی به دریافت اضافه‌کاری ندارند و این درحالی است که در برخی از مراکز ما با کمبود تخت ICU مواجه بودیم و در حال حاضر این کمبودها را رد کرده‌ایم و تخت‌های مورد نیاز را خریداری کردیم اما به دلیل کمبود نیروی پرستاری قادر به افتتاح این بخش‌ها نیستیم بنابراین با تغییراتی که در نظام پرداختی و مبلغ پرداختی اضافه کاری صورت گرفته از پرستاران خواستار آن هستم که به فعالیت خود ادامه بدهند و مبلغ اضافه‌کاری خود را دریافت کنند.

آمار دندان‌های خراب در کشور ما بسیار بالاست به گونه‌ای که کشور ما بیشترین آمار را در این خصوص به خود اختصاص داده است اما وزارت بهداشت از ابتدای سال جاری معاینات و فلورایت تراپی دانش‌آموزان را از پایه اول تا ششم را آغاز کرده است این اقدام در آینده می‌تواند نتیجه مناسبی داشته باشد.

متاسفانه در خصوص نظارت بر مطب‌های دندانپزشکی اختلاف نظر وجود دارد که نظارت بر مطب‌ها به عهده نظام پزشکی است و نظارت بر بخش بیمارستانی بر عهده وزارت بهداشت که باید این نظارت‌ها را تقویت کنیم