نظام مالی سلامت در چند کشور جهان

چكیده : نظام‌های سلامت، از دو منظر مهم قابل تحلیل هستند: مدل ارائه خدمات، شامل مدل‌های متکی بر بیمه، مدل‌های متکی بر طب ملی (National health) و مدل‌های مبتنی بر بخش خصوصی. نحوه‌ی تأمین منابع مالی: از طریق مالیات‌ها و عوارض ملی و منطقه‌ای، از طریق دریافت یا جمع‌آوری حق بیمه، یا پرداخت مستقیم توسط بیماران. در این نوشتار قصد داریم به بررسی مقایسه‌ای نظام‌های سلامت کشورهای مختلف دنیا بپردازیم. برای این کار در ابتدا سازمان و مدیریت نظام سلامت چند کشور را بررسی خواهیم کرد، سپس به تفکیک به چند نمونه از کشورها می‌پردازیم.

مقدمه

سلامت انسان‌ها به عنوان یک حق اساسی و دارایی و سرمایه ارزشمندی برای تمامی سطوح و طبقات اجتماع است. قوانین کشورهای مختلف از این حق به عنوان اساسی‌ترین حق مردم کشور خود نام برده‌اند. بسیاری از دولت‌مردان در برنامه‌های انتخاباتی خود این مسئله را به عنوان یک اصل، عنوان می‌کنند. در جمهوری اسلامی ایران نیز سلامت به عنوان یک حق در قانون اساسی شناخته شده است. اصول متعددی در قانون اساسی از جمله اصل بیست و نهم و اصل چهل و سوم بر این مسئله تاکید دارد.

اگرچه هدف اصلی هر نظام سلامت عبارت است از: تامین، حفظ و ارتقای سلامت ولی علاوه بر این وظایف، می‌توان وظایف دیگری را نیز برای نظام‌های سلامت مانند: ارتقای امید به زندگی سالم، پاسخ‌دهی به انتظارات معقول مردم، کاهش نابرابری بین گروه‌های مرفه و مستمند جامعه و همچنین محافظت مالی در برابر هزینه‌های بیماری، متصور شد.

بر اساس گزارش سال 1996 سازمان بهداشت جهانی، جامعه جهانی با 4 چالش عمده روبه‌رو بود. این چالش‌ها عبارت بودند از:

1. بیماری‌های عفونی، سوء تغذیه و سطح پایین سلامت مادر و کودک 2. سیستم‌های بی‌کفایت و دور از عدالت در ارائه‌ی خدمات سلامت 3. همه‌گیری بیماری‌های غیر واگیردار 4. افزایش باکتری‌های مقاوم به درمان که مسائل زیادی را در نحوه‌ی برخورد با بیماری‌های مختلفی نظیر سل، مالاریا فراهم کرده است.

سال 2000 سازمان جهانی بهداشت اقدام به انتشار گزارشی کرد که در آن نظام‌های سلامت و وظایف آن‌ها را ازجهات گوناگون بررسی کرده و راه‌کارهای متفاوتی را برای تحلیل عملکرد این نظام‌ها ارائه کرد.

بر اساس گزارش سال 2000 سازمان بهداشت جهانی، وظایف نظام‌های سلامت را در کشورهای مختلف در سه گروه تقسیم‌بندی می‌شوند:

1. . سطح سلامت جامعه
2. سطح پاسخگویی نظام سلامت
3. مشارکت مالی متناسب در سطح جامعه

نظام‌های سلامت لااقل از دو منظر با سایر نظام‌ها از جمله آموزش و پرورش متفاوت هستند. یکی این‌که مراقبت سلامت برای درصدی از جامعه هزینه‌های کمرشکن دارد و از طرفی به علت اینکه بخش عمده‌ای از این مراقبت‌ها غیر قابل پیش‌بینی هستند، بنابراین فرد ممکن است بین ورشکستگی مالی یا سلامت یکی را انتخاب کند که این یک فاجعه است.

دومین منظر عبارت است از اینکه، ناخوشی و بیماری در نفس خود می‌تواند تمامی جنبه‌های شخصیت فردی را تحت تاثیر قرار دهد و توانایی فرد را در کنترل چیزی که برایش رخ می‌دهد، بسیار کم می‌کند

نظام‌های سلامت، از دو منظر مهم قابل تحلیل هستند:

1. . مدل ارائه خدمات، شامل مدل‌های متکی بر بیمه، مدل‌های متکی بر طب ملی (National health) و مدل‌های مبتنی بر بخش خصوصی.
2. نحوه‌ی تأمین منابع مالی: از طریق مالیات‌ها و عوارض ملی و منطقه‌ای، از طریق دریافت یا جمع‌آوری حق بیمه، یا پرداخت مستقیم توسط بیماران.

از منظر اول در میان مشهورترین مدل‌ها، مدل انگلستان که بر اساس طب ملی است و مدل کشورهای اسکاندیناوی که براساس بیمه همگانی شکل گرفته است، قابل ذکر هستند. از منظر نحوه پرداخت نیز هردو مدل ذکر شده از منابع مالیات‌های عمومی تغذیه می‌شوند، در حالی که آلمان و بلژیک و برخی دیگر از کشورها منابع مالی مورد نیاز را به طور عمده از طریق حق بیمه‌ها جمع‌آوری می‌کنند.

نکته مهم این است که در تمام مدل‌های شناخته شده و معتبر جهان، تأمین منابع در قالب پیش‌پرداخت صورت می‌پذیرد و پرداخت هزینه‌های سلامت در هنگام بیماری که اصطلاحا «پرداخت از جیب» تعریف می‌شود روشی نامطلوب و مطرود است. با توجه به افزایش هزینه‌های مراقبت از سلامت در اثر پیشرفت علم و تکنولوژی و تولید نسل‌های جدید دارو و تجهیزات گران قیمت و مصارف غیرضروری ایجاد شده توسط سلایق پزشکان که تقاضای القایی (Induced demand) نام گرفته است، نظام‌های مختلف سلامت سعی کرده‌اند تا پرداخت هزینه‌ها را به صورت پیش‌پرداخت (و قبل از بروز بیماری، به صورت پس انداز) برنامه‌ریزی کنند. نکته‌ی بسیار مهم در طرح‌های پرداخت این است که به طور کلی همه منابع مالی موجود در کشورها (و در مبحث سلامت؛ منابع مالی سلامت) اصولا متعلق به «مردم» آن کشور است! (به استثناء منابعی که احیانا از محل کمک‌های سایر کشورها (International donations) تأمین می‌شود).

مهم این است که این منابع چه موقع (در هنگام سلامتی یا بیماری، در جوانی یا در پیری) و چگونه (به صورت مالیات یا حق بیمه، یا کمک‌های خیریه و یا توسط خود بیماران) و توسط چه کسی (دولت، شرکت‌های بیمه، یا خود بیماران) پرداخت می‌شود. همچنین با توجه به تخصصی بودن خدمات سلامت و نقش متخصصان این حوزه در تجویز داروها و تجهیزات و اعمال جراحی پرهزینه و فاصله عمیق بین دانایی و اطلاعات تجویزکنندگان و مصرف‌کنندگان نابرابری اطلاعات(Asymmetry of information) ، کارایی کلاسیک بازارها بسیار پایین بوده، پدیده‌ی شکست بازار (market failure) در این حوزه اتفاق می‌افتد. به این لحاظ دخالت دولت‌ها در تنظیم بازار خدمات بهداشتی و درمانی بسیار ضروری و حیاتی تلقی می‌شود. این دخالت و مدیریت که «تولیت (Stewardship) دولت در نظامات سلامت» شناخته می‌شود، ارتباطی تنگاتنگ با ظرفیت و توان اجرایی و کارشناسی دولت‌ها دارد و در کشورهای پیشرفته، بسیار عمیق است. برعکس کشورهای جهان سوم به دلیل فقدان سازوکارهای کارآمد تولیت دولت در این حوزه بسیار ضعیف هستند و بازار خدمات بهداشتی و درمانی آنها به شدت تحت تأثیر سیاست‌های بخش خصوصی و تابع منافع و تبلیغات کمپانی‌های دارویی و صاحبان حرف پزشکی قرار دارد

با توجه به مواردی که برشمردیم، در این نوشتار قصد داریم به بررسی مقایسه‌ای نظام‌های سلامت کشورهای مختلف دنیا بپردازیم. برای این کار در ابتدا سازمان و مدیریت نظام سلامت چند کشور را بررسی خواهیم کرد، سپس به تفکیک به چند نمونه از کشورها می‌پردازیم

فصل اول: سازمان و مدیریت نظام سلامت در کـشورهای مختلف

امریکا:
دولــت مرکــزی (وزارت بهداشــت و نیــروی انــسانی)، سیاست‌گذاری کلی، تعیین قوانین در سطح مملکتی، کمک به نظام بهداشت و درمان عمومی، مسئولیت تامین منابع و برنامه‌ریزی برای افرادی کـه بیمـه نیـستند (در قالـب مـدیکیر و مدیکیـد) و انجـام اصلاحات بهداشتی و درمانی را بر عهده دارد. به دلیل برنامه‌ریزی غیرمتمرکز، نقش دولت کمرنگ است، ولـی در برنامه‌ریزی کـلان نظام بهداشت و درمان، مجلس سـنا، نماینـدگان و رئـیس جمهـور، نقش عمده‌ای دارنـد، ضـمن آن کـه دولـت مـسئول سـازمان‌دهی و کنترل نحوه‌ی ارائه‌ی خدمات بهداشـتی و درمـانی بـرای آحـاد جامعـه است. در سطح ایالتی، برنامه‌ریزی عملیاتی بخش بهداشت و درمـان و توسعه و اجرای سیاست‌های بهداشتی و درمانی انجام می‌شود و در سطح بیمارستان، هیـأت مـدیره مـسئولیت تـدوین برنامـه‌هـای راهبردی را با همکاری کمیته‌های بیمارستانی بر عهده دارد.

استرالیا:
خدمات بهداشت و درمان در استرالیا، عمـدتا بـر ٢ پایـه اســتوار اســت: پزشــکان بخــش خــصوصی و نظــام فراگیــر خدمات بیمارستانی. نظام اصلی ارائه‌ی خـدمات بهداشـتی و درمـانی اسـترالیا نظام مدیکیر است و از سال ١٩٨٤ به عنوان یک نظام همگانی بیمه درمانی در استرالیا شروع به فعالیت کرد. بر مبنای این نظـام، بـرای تمام استرالیایی‌ها، دسترسی به مراقبت‌های سـلامتی و تجـویز دارو با قیمت‌های مصوب و مراقبت‌های بیمارستانی تـدارک دیـده شـده است. بودجه مراقبت‌های سلامتی استرالیا ٧٠ درصد از طرف دولـت تامین اعتبار می‌شود.

انگلستان:
مجلس نقش اصلی و بعـد از آن، نخـست وزیـر جایگـاه ویژه‌ای دارد. وزارت بهداشت وظیفه تعیین سیاسـت‌هـای عمـومی و تخصیص بودجه؛ ادارات منطقـه‌ای وظیفـه‌ی برنامه‌ریزی راهبـردی، کنترل بر فعالیت واحدهای درمانی؛ ادارات ناحیه‌ای، وظیفه‌ی بررسـی نیازهای شهروندان و اجرای خط مشی‌های ملـی و منطقـه‌ای را بـر عهده دارند. در سطح بیمارستان نیز هیات مدیره مـسئول تـدوین و تصویب برنامه راهبردی و بودجه بیمارستان است.

فرانسه:
دولت مرکـزی، وظیفـه‌ی تنظـیم طـرح کـلان بهداشـتی و درمانی مملکت، تدوین استانداردها و کنترل بر کیفیت مراقبت‌هـا را بر عهده دارد. وزارت رفاه و تامین اجتماعی نیز مسئول اصلی تحـت پوشش بیمه درمانی قرار دادن شهروندان است. شـهرداران در سـطح شهرها وظیفه‌ی برنامه‌ریزی عملیاتی، تعیـین نیازهـای جامعـه تحـت پوشش و کنترل خدمات بهداشتی و درمانی محله خود را بـر عهـده دارنــد. در ســطح بیمارســتان، برنامه‌ریزی راهبــردی را مؤســسات ناحیه‌ای و برنامه‌ریزی داخلی و مالی را هیأت مدیره انجام می‌دهند.

کانــادا:
دولــت (وزارت بهداشــت) مــسئولیت اصــلی در زمینــه‌ی سیاست‌گـذاری و برنامه‌ریزی بخـش بهداشـت و درمـان، اعطـای کمک‌های مالی به استان‌ها، بهبود وضعیت بهداشت و درمان جامعه و کنترل هزینه‌های درمانی را بر عهده دارد. اجرای طرح‌هـای بیمـه درمانی در استان، ارائه مزایـای درمـانی مکمـل و مـدیریت منـابع و برنامه‌ریزی امور درمانی نظیر برقراری استانداردها بر عهده ایالـت‌هـا است. شهرداری‌ها و مسئولان محلـی نیـز بیـشتر در زمینـه تـامین بهداشــت عمــومی بــرای شــهروندان فعالیــت مــی‌کننــد. در ســطح بیمارستان نیز، هیات مدیره، با همکـاری کمیتـه‌هـای بیمارسـتانی، مسئولیت نهـایی تـدوین و تـصویب برنامه‌ریزی داخلـی و بودجـه بیمارستان را بر عهده دارند.

دانمارک:
سیستم مراقبت بهداشتی و درمانی دانمارک، خدمات بیمارستانی و مراقبت‌های بهداشتی اولیه از جمله برنامه‌های پیشـگیری را دربرمی‌گیرد. «مناطق»، مسئول ارائه‌ی مراقبت‌های بهداشتی اساسی مانند خدمات بیمارستانی و خدمات بهداشتی اولیـه هسـتند. در حالی که «حکومت‌های محلی» مسئول ارائه‌ی خدماتی نظیر مراقبت‌های پرستاری در منزل، معاینـات بهداشـتی نـوزادان، خـدمات بهداشتی مدارس و خدمات دندانپزشکی هستند. تأمین مالی عمدتاً به‌وسیله‌ی مالیات‌ها صورت می‌گیرد. امـا گـاهی اوقـات بیمـاران پرداخت بخشی از هزینه‌ها را به‌عهده دارند. در سال 1995، هزینه‌های خدمات بهداشتی و درمانی دولتی حدود 6/06 درصد تولیـد ناخالص ملی را شامل می‌شد. همه‌ی افراد مقیم دانمارک تحت پوشش خدمات بهداشتی و درمانی بخش دولتی هستند. سیستم بهداشت و درمان دانمارک بر سه مدیریت درمانی ملی، منطقه‌ای و محلی استوار اسـت. وزارت سـلامت اساسـاً از طریـق درآمدهای ملی و تأمین اقتصادی در مناطقی که رسماً از اختیارات محلی برخوردارند به فعالیتهای خود میپردازنـد. 16 منطقـه به عنوان مجریان کلی در سطح منطقهای شکل گرفتهاند و توسط شوراها رهبری مـی‌شـوند. منـاطق از طریـق مالیـات بردرآمد تأمین مالی میشوند، همچنین دولت نیز بخشی از تأمین اعتبار مالی را به عهده دارد. شهرداری‌های محلی مسئول برنامه‌ریـزی و پیشبرد اهداف نظام تأمین اجتماعی مانند پرستاری در منزل، بهداشت عمـومی، خـدمات دندانپزشـکی و مراقبـت‌هـای بهداشـت همگانی است.

نروژ:
تنظیم مقررات مربوط به نظارت و پایش کیفیت مراقبـت‌هـا بر عهده دولت است. با تفویض قدرت بـه مقامـات محلـی مـستقل، برنامه‌ریزی در خصوص مراقبـت‌هـای بهداشـتی اولیـه بـه صـورت غیرمتمرکز انجام می‌شود. مقامات ملـی، محلـی و منطقـه‌ای نیـز نقش مهمی در اجرای برنامه تضمین کیفیت مراقبت‌های بهداشـتی و درمانی بر عهده دارند.

ایتالیا:
هرچند که نظام سلامت ملی ایتالیا مدل اکتسابی از NHS انگلستان است، با این وجود تفاوت‌های مهمـی بین NHS و SSN وجود دارد. مثلاً در کشور انگلیس در سال 1948 بیمارستان‌های عمومی و خصوصی وارد سیستم NHS شدند ولی در ایتالیا SSN بیمارستان‌های خصوصی را تحت پوشش قرار نمی‌دهد.

نظام سلامت ایتالیا یک نظام سلامت ملی، ایالت محور است که در سه سطح ملی، ایالتی و محلی سازمان‌دهی شـده اسـت. سـطح ملی مسئول تضمین اهداف عمومی و اصول پایه‌ای سیستم است. ادارات بهداشتی ایالتی مسئول تضمین ارائه بسـته‌هـای مزایـا از طریق شبکه‌های جمعیت محور سازمان‌های مدیریت بهداشتی محلی و بیمارستان‌های دولتی و خصوصی هستند (بیمارسـتان‌هـای حاد و درازمدت، آزمایشگاه‌های تشخیصی، مراکز پرستاری و پزشکان عمومی و متخصص).

وزارت بهداشت دارای 5 عملکرد محوری است: برنامه‌ریزی خدمات بهداشتی و درمانی، تـأمین اعتبـار مـالی خـدمات بهداشـتی و درمانی، تنظیم خط‌مشی‌ها، پایش و در نهایت انجام فعالیت‌های تأمین مالی نظیر اخذ مالیات‌های عمومی مرکزی و ایالتی و سایر پرداخت‌ها.

کره جنوبی:
دولت یک نظام کامل برای تـامین و حفـظ سـلامتی برای تمام عمر مردم طراحـی کرده اسـت و در ایـن راسـتا، وزارت سلامت و رفاه اجتماعی، برنامه‌های خود را بـرای هـدایت و توسـعه‌ی برنامه‌های خدمات سلامت عمومی به کار بسته است. برای دست‌یابی به اهداف خود نیز روی نظـام بـازار آزاد تـامین خـدمات سـلامتی و اجرای نظام بیمه‌ی ملی سلامت متمرکز شده است. فدراسیون ملی بیمه پزشکی یـک (National Federation of Medical Insurance-NFMI) بنگاه ویژه است و بر مبنای اصل ٢٧ قانون بیمـه پزشـکی تأسـیس شده است. هـدف عمـده NFMI کمـک در جهـت حفـظ و بهبـود سلامت ملی همگام با بهبود رفاه عمومی از طریق مؤسسه است.

ترکیه:
تشکیلات خدمات بهداشت درمـانی در ترکیـه اساسـاً زیـر مجموعه‌ای از وزارت سلامت(MOH) کشور است که توسط سازمان اجتماعی، دانشگاه‌ها، وزارت دفاع پزشکان خصوصی، دندانپزشکان و داروسازان اداره می‌شود. وزارت بهداشت نیز ارائه دهنده مراقبت‌های بیمارستانی، مراقبت بهداشتی و تنها ارائه کننده خدمات بهداشتی و درمانی است و اگر چه بیمارستان‌های خصوصی نیـز خـدمات ارائـه می‌دهنـد، ولـی ظرفیتـشان کـم اسـت. در سـطح مرکـزی، MOH سیاست‌گذار سلامتی و ارائـه خـدمات بهداشـتی اسـت و در سـطح استانی، خدمات بهداشـتی و درمـانی، از طریـق هیـأت مـدیره‌هـای سلامت استانی که از نظـر مـسئولیت، فرمانـداران اسـتانی هـستند، انجام می‌شود.

ایــران:
وزارت بهداشــت، درمــان و آمــوزش پزشــکی، وظیفــه‌ی سیاست‌گذاری، تنظیم قوانین و برنامه‌ریزی نظام بهداشـت و درمـان را به صورت متمرکـز بـر عهـده دارد. دانـشگاه‌هـای علـوم پزشـکی، مسئول اجرای سیاست‌ها و خط مشی‌های ابلاغ شده از سوی وزارت بهداشــت هــستند. در ســطح بیمارســتان نیــز ریاســت و مــدیریت بیمارستان برنامه و بودجه بیمارستان را برای تصویب به دانشگاه‌های علوم پزشکی پیشنهاد می‌کنند.

فصل دوم: نظام مالی سلامت امریکا

نظام بهداشت و درمان امریکا، در میان نظام‌های بهداشتی و درمانی کشورها، بیش از آنکه به نظام کشورهای پیشرفته شبیه باشد، به نظام سلامت کشورهای عقب افتاده مشابهت دارد و به همین سبب هم هرگز برای الگوبرداری به کشورهای در حال توسعه پیشنهاد نشده است.

ویژگی مهم نظام بهداشت و درمان امریکا، اتکا بر الگوی اخلاقی لیبرال‌های طرفدار حقوق فردی (libertarians) است، به این ترتیب که آن‌ها معتقدند تنها حقوق منفی افراد شایسته محافظت هستند تا افراد بتوانند آنچه را که خود می‌خواهند بدون تعدی دولت و با انتخاب‌های فردی خود انجام دهند. آنان خواستار آن هستند که دولت نقش محدودی در محافظت از حقوق مالکیت فردی و آزادی‌های فردی داشته باشد و با این استدلال با محدودیت استفاده از داروها یا تجهیزات پرهزینه مخالف هستند، زیرا این اقدامات آزادی‌های فرد را برای انتخاب محدود می‌کند. پی‌آمد این اندیشه، آزاد گذاشتن دست واحدهای ارایه کننده خدمت برای اقدامات پرهزینه بوده است.

جایگاه اطلاعات سلامت در رفرم جدید نظام بهداشت و درمان امریکا

در سال 1995 پروژه‌ی جمع‌آوری داده برای تصمیم‌گیری DDM یا Data for decision making)) تعریف اصلاحات در نظام سلامت را ارتقا داد و آن را تغییری « پایدار، هدفمند و بنیادین» نامید.

سلسله‌ای از ضرورت‌های خاص، پرداختن به اصلاحات در نظام سلامت را ضروری می‌کند. از جمله نو شدن پرشتاب فن‌آوری‌ها، افزایش توقع مردم به استفاده از آخرین و بهترین فن‌آوری‌ها، افزایش هزینه‌ی خدمات و کاهش منابع، حاکم شدن اقتصاد بازار بر سازمان‌های خدمت‌رسان و اثر ناخوشایند آن بر بازار سلامت و نیز مسائلی چون فقر، شهرنشین‌شدن فقر، جهانی‌سازی، ضرورت حفظ دستاوردهای عمومی و مقابله با بلایای طبیعی را می‌توان نام برد.

اصلاحات در مراقبت بهداشتی از اهداف اصلی دولت جدید امریکا و کنگره‌ی صد و یازدهم می‌باشد. در اصلاحات جدید، استراتژی بودجه‌ای دولت امریکا، کاهش هزینه‌های نظام بهداشتی درمانی از طریق ایجاد فعالیت‌های هوشمند در زمینه‌ی مدرنیته کردن نظام ارائه‌ی خدمات بهداشتی درمانی از قبیل ایجاد صورت حساب‌های الکترونیکی و پرونده‌ی پزشکی الکترونیکی در بیمارستان‌ها است. اجرایی شدن این فعالیت‌های هوشمند، نیاز به ایجاد تخصص و تعهد در کلیه‌ی ارائه‌دهندگان مراقبت دارد. اگر چه ایجاد زیر ساختار سیستم‌های الکترونیکی در ابتدا هزینه‌های زیادی را به سیستم بهداشتی درمانی تحمیل می‌کند، اما در طولانی مدت باعث افزایش کارایی و اثربخشی خدمات ارائه شده و کاهش هزینه‌ها خواهد شد.

در این راستا، دولت جدید اقدام به تصویب قانون بازسازی و سرمایه‌گذاری مجدد امریکا (ARRA یا American recovery and reinvestment act) در فوریه 2009 کرده است. از جمله مزایای اجرایی شدن این قانون، بهینه کردن سیستم مدیریت اطلاعات بهداشتی و کارآمد کردن نیروی انسانی متخصص در این حوزه است. به عنوان بخشی از این فعالیت، میلیون‌ها دلار بودجه به نوسازی سوابق و بایگانی‌های بهداشتی اختصاص یافته است که با نوسازی این سوابق و بایگانی‌ها، میلیاردها دلار در هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی صرفه‌جویی خواهد شد. دست‌اندرکاران دولت امریکا از این قانون به عنوان محرک اقتصادی در کشور یاد می‌کنند.

انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریکا (AHIMA یا American health information management association) به عنوان متولی ایجاد اصلاحات در مدیریت اطلاعات بهداشتی به صراحت اعلام کرده است که علاوه بر فراهم کردن هزینه‌های اساسی و اختصاص بودجه، چهار حوزه در زمینه‌ی زیر ساختارها وجود دارد که باید برای آن‌ها برنامه‌ریزی اساسی شود:

ایجاد مرکزی جهت مدیریت فن‌آوری‌های اطلاعاتی و ارتباطی حوزه‌ی سلامت (HICT یا Health information and communication technology) در سطح ملی و ایالتی، سرمایه‌گذاری جهت ایجاد یک شبکه‌ی ملی در زمینه‌ی اطلاعات بهداشتی، سرمایه‌گذاری برای تأمین نیروی انسانی مورد نیاز اطلاعات مراقبت بهداشتی، سرمایه‌گذاری برای ستجش و ارزیابی نتایج حاصل و برون‌دادها

در این راستا، 7 محور به عنوان منشور اصلاحات جدید در زمینه‌ی اطلاعات بهداشتی منتشر شده است که شامل موارد زیر است:
رعایت محرمانگی و امنیت اطلاعات بیمار، آموزش سلامت عمومی و دسترسی به اطلاعات بهداشتی شخصی، بهبود کیفیت، پذیرش پرونده‌ی الکترونیک سلامت، شبکه‌ی اطلاعات بهداشتی ملی، امکان تبادل اطلاعات بین سیستم‌های الکترونیکی از طریق استانداردسازی محتوای داده‌ها، مدیریت اطلاعات بهداشتی و نیروی انسانی متخصص در زمینه‌ی تکنولوژی اطلاعات.

فصل سوم: نظام مالی سلامت آلمان

تاریخچه‌ی بهداشت و درمان آلمان، به قرون وسطی برمی‌گردد و زمانی که اراده‌ی ملی بر ریشه‌کنی بیماری‌های واگیر استوار شده بود. بنیان‌گذار سیستم فعلی بهداشت و درمان آلمان شخصی به نام بیسمارک (Bismark) است که در حدود یک قرن پیش می‌زیست. از آن پس تحولات متعدد و عمده‌ای در سیستم پدید آمده است که طبعاً عوامل سیاسی و اجتماعی در آن تأثیر به‌سزائی داشته است.

یک‌پارچگی آلمان در سال ۱۹۹۰ عمده‌ترین تأثیر را در نظام بهداشت و درمان این کشور برجا گذاشته است که تأثیر این واقعه مهم در آلمان شرقی به مراتب بیشتر از آلمان غربی بود. در طی یک دوره ۴۵ ساله نظام بهداشت و درمان آلمان از دو سیستم کاملا متفاوت استفاده می‌کرد که پس از یکپارچگی دو کشور تلاش عمده‌ای در آلمان شرقی پدید آمد که سیستم بهداشت و درمان آن در حداقل زمان ممکن به سیستم آلمان غربی نزدیک شد.

نظام آلمان نیمه خصوصی نیمه دولتی است. عمده‌ی فعالیت‌های بهداشتی و درمانی این کشور به نحوی از طریق بیمه و صندوق‌های آن تأمین می‌شود. صندوق‌های بیمه و سازمان‌های تابعه‌ی آن‌ها از مهم‌ترین سطوح سیستم بهداشت و درمان آلمان هستند.

در نیم قرن گذشته تلاش‌های عمده‌ای جهت اجرای تغییرات در این کشور به‌عمل آمد، ولی نهایتاً به غیر از چند مورد اکثر تغییرات اعمال شده یا به اهداف خود نرسیده‌اند و یا پس از مدتی به وضعیت قبلی خود بازگشته‌اند. آن‌چه امروزه به‌عنوان ساختار نظام بهداشتی و درمانی در کشور آلمان مطرح است بسیار نزدیک به ساختار آلمان غربی پیش از یک‌پارچگی است و این در حالی است که امروزه بخش شرقی آلمان، نظامی کاملاً متفاوت از دوران پیشین خود داراست. از همین رو ابتدا خلاصه‌ای از وضعیت سیستم در آلمان شرقی قبل از یکپارچگی بیان می‌شود و سپس وضعیت امروزی نظام و رفرم‌های اعمال شده در آن تشریح می‌شود.

نظام بهداشتی و درمانی آلمان شرقی پیش از یک‌پارچگی :
در آلمان شرقی (General Democratic Republic) نظام بهداشتی و درمانی از نوع کاملاً متمرکز و متحدالشکل و زیربنای آن براساس بودجه‌ی عمومی دولت استوار بود. تقریباً تمامی خدمات دارویی، بیمارستانی، سرپایی به‌صورت رایگان و زیر نظر مستقیم دولت به مردم ارائه می‌شد و بودجه‌ی خدمات مذکور نیز توسط مالیات تأمین می‌شد. بخش خصوصی یا عملاً وجود نداشت و یا بسیار کوچک و قابل اغماض بود. پزشکان نیز به‌جز بعضی مواردی، حقوق مقرری خود را از دولت دریافت می‌کردند.

پس از یک‌پارچگی در سال ۱۹۹۰ تغییرات کلی در این نظام به‌وجود آمد تا در حداقل زمان، سیستم به نوع غربی آن تبدیل شود. بعضی از تغییرات مذکور به شرح زیر است

• اجازه‌ی تاسیس صندوق‌های بیمه‌ی بیماری برای عموم آزاد شد و در ژانویه ۱۹۹۱ شبکه‌ی کاملی از این صندوق‌ها در بخش‌ شرقی آلمان تشکیل شد.
• از آنجایی که عموم مردم از طبقه‌ی کم درآمد بودند ، عموماً تحت پوشش بیمه سلامتی اجباری قرار گرفتند.
• پرداخت یارانه به صندوق‌ها ۱/۱۲ درصد بودجه بهداشت و درمان در نظر گرفته شد.
• قیمت یک‌سانی برای خدمات دارویی در تمام کشور در نظر گرفته شد.
• پلی‌کلینیک‌ها و درمانگاه‌های عمومی از ساختار نظام حذف نشد زیرا به‌طور هم‌زمان تعداد زیادی از پزشکان پرسابقه به کار در مراکز مذکور مشغول به فعالیت بودند و همچنین بیماران نیز به این نوع خدمات عادت کرده بودند.
• پزشکان متقاعد شدند که یکی از دو سیستم حقوق ثابت یا پرداخت کارانه را برای خود انتخاب کنند.
• حدود ۲۰ میلیون مارک برای تجهیز مراکز مختلف درمانی در جهت رسیدن به وضعیت بخش غربی آلمان هزینه شد.

نظام بهداشتی و درمانی در آلمان (نظام فعلی آلمان)

منبع درآمد نظام درمانی این کشور عموماً از طریق مالیات‌های عمومی، مالیات بیمه‌ای (Contribution) و حق بیمه‌های خصوصی و عمومی است. از طرف دیگر ۶۰% کل هزینه‌های بهداشت و درمان به صندوق‌های بیمه اختصاص می‌یابد که به ترتیب ۲۱% هزینه‌ها را دولت و ۷% هزینه‌ها را بیمه‌های خصوصی متقبل می‌شوند. ۱۲% باقیمانده نیز هزینه‌هایی است که بیماران خارج از سیستم بیمه‌ای خود متقبل می‌شوند.

شرکت بیمه‌گر خصوصی بصورت کارانه هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت می‌کنند. صندوق‌های بیمه‌ای عموماً به بیمارستان‌ها و پزشکان، بودجه‌ی عمومی مشخصی پرداخت می‌کنند. در مورد پزشکانی که حقوق ثابت ندارند و مسئول خدمات سرپایی هستند ابتدا از سوی صندوق‌هاِی بودجه عمومی انجمن‌های پزشکی پرداخت می‌شود و سپس این انجمن‌ها حق پزشکان را بصورت کارانه پرداخت می‌کنند.

سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری در بخش بهداشت و درمان :

دولت مرکزی و دو وزارت‌خانه‌ی تابعه‌ی آن، اعضای اصلی تصمیم‌گیری در بخش بهداشت و درمان هستند. تا قبل از ۱۹۹۱ بخشی از وزارت کار و امور اجتماعی مسئولیت تصمیم‌گیری در بهداشت و درمان را عهده‌دار بود ولی در حال حاضر وزارت مستقلی به نام وزارت بهداشت و درمان وجود دارد. نهادهای مختلفی در سطح ملی وظیفه‌ی سیاستگذاری و تصمیم‌گیری را به عهده دارند که به شرح زیر می‌باشند :

1. دولت مرکزی : سه وظیفه عمده به شرح زیر را عهده‌دار است:
   • تعیین چارچوب کلی قانونی در امور بهداشت و درمان.
   • تفویض اختیار و مسئولیت به صندوق‌ها، انجمن‌ها و سایر گروه‌ها.
   • تقسیم وظایف در سطح دولت مرکز بخش‌ها (Lander)، ایالت‌ها و دولت‌های محلی

   خودحکومتی، مهم‌ترین اصل است که در نظام آلمان به آن توجه می‌شود. دولت مسئولیت‌های خود را به سازمان‌های ذی‌ربط تفویض می‌کند. این سازمان‌ها از استقلال کامل برخوردار هستند اما قوانین خود را از دولت دریافت می‌کنند.

2. دولت در سطح بخش‌ها (Lander) : از جمله وظایف آن :

تأیید قوانین تنظیم شده، نظارت بر کار انجمن‌ پزشکان و صندوق و انجمن صندوق‌ها، مدیریت و برنامه‌ریزی بیمارستان‌ها در سطح بخش‌ها، تنظیم قوانین مربوط به استانداردسازی آموزش پزشکی و نحوه‌ی آموزش دانشجویان گروه پزشکی.

1. دولت محلی : از جمله وظایف آن :

نظارت بر نحوه‌ی مراقبت‌های بهداشتی و درمانی، مدیریت بیمارستان‌های محلی، سرمایه‌گذاری در بیمارستان‌های محلی.

1. کمیته‌ی مشورتی برای اقدامات توافقی : یکی از مهم‌ترین سطوح تصمیم‌گیری در سطح کشور است که ۶۰ نفر عضو دارد. ریاست این کمیته به‌عهده‌ی وزیر بهداشت است. نمایندگان این کمیته از موسسات ارائه خدمات، صندوق‌های بیمه، عاملان بیمه‌های خصوصی و عمومی، اتحادیه‌های کارگران و اعضای دولت تشکیل شده است. هدف اولیه این کمیته ارائه‌ی پیشنهادات مناسب به دولت برای توسعه کارآیی نظام و همچنین راهنمایی صندوق‌های بیمه و ارائه‌دهندگان خدمات در رابطه با صدور بازپرداخت و نحوه‌ی قراردادها است.
2. انجمن ملی پزشکان صندوق: این انجمن از بدنه‌های اصلی تصمیم‌گیری در امور بهداشتی و درمانی است. این انجمن که انجمن‌های پزشکان صندوق(KV) را زیر نظر دارد با دولت و سایر کمیته‌ها به مذاکره می‌نشیند و در تصمیم‌گیری نهایی نقش جهانی دارد.
3. انجمن ملی صندوق‌های بیمه‌ی بیماری (BDO) : این انجمن نیز که در حقیقت نماینده‌ی صندوق‌های بیمه چه از نوع محلی و چه از نوع جایگزین است. در جلسات تبادل نظر شرکت می‌کند و نظرات خود را ارائه می‌دهند.
4. سایر کمیته‌ها و انجمن‌ها از قبیل : انجمن پزشکان صندوق(KV)، انجمن دندانپزشکان(KZV)، انجمن بیمارستانها(LKG) صندوق‌های محلی(LDO) و ….

نظام بیمارستانی آلمان :

سه نوع بیمارستان اصلی در این کشور وجود دارد :

1. بیمارستان‌های عمومی که در کنترل دولت هستند (۵۱ درصد کل بیمارستان ها).
2. بیمارستان‌های غیرانتفاعی محلی که تحت کنترل دولت‌های محلی هستند (35٪).
3. بیمارستان‌های خصوصی که سرمایه آن عموماً توسط پزشکان تأمین می‌شود (۱۴%).

کارکنان بیمارستان‌های نوع اول و دوم تمام وقت در اختیار بیمارستان‌ هستند و هزینه‌های مراقبت بیماران نیز توسط صندوق‌های بیمه تأمین می‌شود. پزشکان نیز در دو نوع بیمارستان‌ ذکر شده حقوق‌بگیر هستند که البته در این مقوله رؤسای بخش‌ها از این قاعده مستثنی هستند و می‌توانند از بیماران خصوصی خود حق‌الزحمه دریافت کنند و در حقیقت تنها گروه پزشکان هستند که قادرند در هر دو بخش خصوصی و دولتی فعالیت کنند.

بیمارستان‌های آلمان از دو نوع بودجه استفاده می‌کنند : بودجه جاری(عملیاتی) و بودجه عمرانی.

بودجه جاری در اکثر موارد توسط صندوق‌های بیمه و در مواردی توسط بیمه‌های خصوصی تأمین می‌شود. بودجه عمرانی نیز با کمک و یا توسط کمک‌های انسان‌دوستانه پرداخت می‌شود (حتی در بیمارستان‌های خصوصی).

رفرم‌ها :

گزیده‌ای از رفرم سال ۱۹۸۸ آلمان :
در فواصل سالهای ۱۹۷۰ تا ۱۹۸۰ فعالیت‌های عمده‌ای برای کنترل هزینه‌ها انجام شد. به‌علت اثرات کوتاه مدت طرح‌های کنترل هزینه، همیشه نیاز به اقدامات جدیدی در این رابطه بوده است. رفرم سال ۱۹۸۸ با هدف اصلی افزایش آگاهی هر دو طرف عرضه و تقاضا از هزینه‌های تحمیلی به بودجه کشور انجام شد. از جمله اقدامات انجام شده در این رابطه تغییر در دریافتی‌های پزشکان و تغییر در سهم پرداختی بیمار، مزایای جزئی در افزایش تعداد و نوع بیمه‌ها از جمله بیمه بازنشستگان بود.

رفرم سال ۱۹۹۳: از سال ۱۹۹۱ بار دیگر هزینه‌ها شروع به افزایش کرد و اثرات رفرم قبلی محو شد که از آن پس نیاز به رفرم دیگری جهت تحت کنترل درآوردن وضعیت موجود حس شد. عمده‌ی اقداماتی که در رفرم سال ۱۹۹۳ پیش‌بینی شده بود زودتر از ۵ یا ۶ سال نتایج عملی خود را بروز نمی‌داد. برخی از اصول عمده رفرم به شرح زیر است :

• سقف هزینه شخصی برای خدمات پزشکی در مطب و بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها پرسنلی و مدیریتی در نظر گرفته شد که البته سقف مذکور بیشتر جنبه موقتی دارد
• در برخی خدمات خاص (مثل خدمات دارویی) برای اولین بار سهم پرداختی بیمار در نظر گرفته شد، همچنین این سهم در سایر خدمات (بستری، جراحی) افزایش پیدا کرد.
• نحوه‌ی پرداخت به پزشکان نیز دچار تغییراتی شد. سیستم کارانه جای خود را به سیستم پرداخت گروهی برای پزشکان و سیستم آینده‌نگر در بیمارستان داد.
• در مزایای پرداختی صندوق‌ها نیز تغییرات مختصری پدید آمد. برخی موارد حذف و برخی دیگر اضافه شد.
• سیستم مالی بیمارستان‌ها نیز دستخوش تغییر شد و از سیستم هزینه‌ای گذشته‌نگر به نوع آینده‌نگر تغییر پیدا کرد.

به‌طور کلی می‌توان گفت هدف رفرم ارائه‌ی یک آگاهی عمومی به سازمان‌ها در رابطه با هزینه‌های تحمیلی بود که در این رابطه صندوق‌ها از اهمیت بیشتری برخوردار بودند. دولت از صندوق‌ها خواست تا هزینه‌های خود را به نحوی کنترل کنند و در حقیقت از این طریق علاوه بر کنترل هزینه‌ها توزیع عادلانه قدرت نیز فراهم شد.

فصل چهارم: نظام مالی سلامت سوئد

در سال‌های 1970، مسئولیت درمان و خدمات سلامتی و خدمات بیمارستانی از بخش ملی و دولتی به شورای محلی واگذار شد. در سال‌های 1980، مسئولیت برنامه‌ریزی خدمات سلامت از سطح ملی به شورای محلی منتقل شد. در سال 1982، قانون خدمات سلامت و پزشکی، اختیار تام به شوراهای محلی داد تا تمام خدمات مرتبط با سلامت را فراهم کرده و ارائه دهند. این مسئولیت نه تنها در فراهم کردن خدمات سلامت مفید واقع شد بلکه برای ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها سودمند بود. در سال 1992، مسئولیت فراهم کردن خدمات سلامت برای افراد غیر بیمار و افراد مسن از شوراهای محلی به شهرداری‌ها واگذار شد. چهار سال بعد در سال 1996 شهرداری علاوه بر مسئولیت فراهم‌آوری خدمات برای افراد غیر بیمار و مسن، مسئول فراهم کرد خدمات سلامت برای افرادمعلول، ناتوان و بیماری‌های روانی و ذهنی قرار گرفتند.

در سال 1985 ، در بخش مالی سیستم سلامت اصلاحاتی صورت گرفت، که فرمول بازپرداخت متناسب با نیازهای اجتماعی و معیارهای پزشکی به جای پرداخت مستقیم به افراد تغییر یافت. در گذشته بازپرداخت‌های بیمه‌ی سلامت برای خدمات سیار از طریق شوراهای محلی بر اساس تعداد ویزیت‌های سرپایی بیماران پرداخت می‌شد، در سال 1998 ، با تلاش‌های فراوان در کنترل نسخ دارویی، شوراهای محلی به جای دولت مرکزی مسئول پرداخت حق نسخ دارویی شدند. در اواخر سال 1990 ، ترکیبی از بخش‌های بیمارستانی و شوراهای محلی به وجود آمد که هدف آن کاهش هزینه‌های اجرایی و افزایش کارآیی بود.

گرایش‌ها در اصلاحات: در طی سال‌های 1970 و 1980 ، اصلاحات در سیستم سلامت بر عدالت و برابری تمرکز داشت. سال 1980 ، برای کاهش هزینه‌های بخش سلامت، اصلاحاتی در سیستم سلامت انجام شد. 1990، تغییرات ساختاری در سازمان سلامت مورد اصلاح و بررسی قرار گرفت. اصلاحات سال 2002 ، به دلیل نگرانی مجدد درباره‌ی هزینه‌های ارتباط بود.

هزینه‌های سلامت و افزایش تولید داخلی: در سال 2002، هزینه‌های سلامت در حدود 2/9٪ از تولید داخلی را به خود اختصاص می‌داد. در سال‌های 1980 تا 1990 ، هزینه‌های بخش سلامت بر تولید داخل میزان ثابتی قرار داشت و میزان آن 4/8٪ بوده است اما در بین سال‌های 2000 تا 2002 ، این میزان به 4/9٪ رسیده است.

برنامه‌ریزی، ساختاربندی و مدیریت: شوراهای محلی مسئول برنامه‌ریزی و توسعه‌ی سیستم سلامت بر اساس نیازهای متقاضیان است. علاوه بر شوراهای محلی، بخش‌های خصوصی، بخش‌های پزشکی و بخش‌های بهداشتی در برنامه‌ریزی سلامت نقش دارند. شوراهای محلی، برنامه‌ها و قوانین بخش‌های خصوصی را تصویب و مورد اجرا قرار می‌دهد، همچنین در بازپرداخت‌های عمومی تصویب رسیده، شوراهای محلی مسئول پرداخت هستند. وزرات سلامت و امور اجتماعی، لوایح مرتبط با سلامت را پیش‌نویسی کرده و به پارلمان تحویل می‌دهد. این وزارت قوانین کلی را مشخص می‌کند و به اجرا در می‌آورد. سازمان سلامت و رفاه، بخش مرکزی و دولتی است که بر آژانس‌های سلامت و خدمات آنان نظارت کرده و نقش مشاوره‌ای خود را ایفا می‌کند.

تمرکز زدایی: 18 شورای محلی و 2 بخش ناحیه‌ای و 1بخش شهرداری، چارچوب اولیه‌ی سیستم سلامت را تشکیل می‌دهند. در سوئد به طور سنتی، سطوح محلی خود را اداره و بر خود حکومت می‌کنند. مسئولیت تمرکز زدایی سیستم سلامت هم بر عهده‌ی شوراهای محلی و هم بر عهده‌ی سطوح ناحیه‌ای است. به غیر از تدوین سیاست‌ها و اهداف که به عهده‌ی دولت مرکزی است. تمام امور دیگر در بخش‌ها تمرکز زدایی شده است.

همان‌طور که گفته شد، مسئولیت امور مالی و فراهم‌آوری خدمات با شوراهای محلی می‌باشد و شهرداری‌ها مسئول ارائه‌ی خدمات سلامت به افراد غیر بیمار و افراد مسن می‌باشند، البته شهرداری به شوراهای محلی وابسته نیستند. تمرکز زدایی در بخش‌های سلامت نه تنها به سطوح ملی و محلی و قوانین تنظیم شده مرتبط است، بلکه تمام بخش‌ها در شوراهای محلی مسئول تمرکزدایی سیستم سلامت هستند. از سال 1970، مسئولیت‌های مالی و پولی در سطوح محلی هم تمرکز زدایی شد. درجه‌ی تمرکز زدایی در سازمان‌ها و مدیریت در هر سطح و بخش متفاوت است.

هزینه و امور مالی در سیستم سلامت کشور سوئد

منابع مالی اصلی: سیستم سلامت کشور سوئد بر پایه‌ی وضع مالیات بنا شده است. سطوح محلی و شهرداری‌ها می‌توانستند درآمد بخش‌های سلامت خود را از دریافت مالیات بر مردم دریافت کنند. علاوه بر مالیات منابع مالی خدمات سلامت توسط دولت و استفاده‌کنندگان از خدمات تکمیل می‌شود.

در سال2003 ، بیش از 72٪ از درآمدهای سطوح محلی از عواید مالیاتی تامین می‌شد، منابع دیگرتامینی شامل: 18٪ از طریق دولت، 3٪ از طریق دیگر منابع و7٪ از طریق پرداخت‌های استفاده‌کنندگان از خدمات صورت می‌گرفت.

تناسب عواید مالیاتی در سطوح محلی متفاوت بوده است. با افزایش مالیات در سال‌های گذشته درآمد مالیاتی هم افزایش یافته است.

شهرداری‌ها درآمد خود را از وضع مالیات دریافت می‌کنند (61٪ از کل درآمد در سال 2003) در طی 5 سال اخیر، درآمد مالیاتی 07/3٪ افزایش یافته و درآمد از طریق پرداخت استفاده‌کنندگان از خدمات به6/0٪ کاهش یافته است.

منابع تکمیلی مالی: سیستم بیمه‌ی اجتماعی از طریق شورای مرکزی اجتماعی بیمه مدیریت می‌شود و تضمین‌های مالی را به افراد بیمار و معلولان ارائه می‌دهد. یارانه‌های خدمات دندانپزشکی و نسخه‌های دارویی توسط بیمه‌های اجتماعی پرداخت می‌شود. بیمه‌ها برای افراد اجباری هستند و بخشی از درآمدهای از دست‌رفته‌ی بیماران و معلولین را پرداخت می‌کنند. اکثر بیمه‌های سلامت با همکاری با بیماران پرداخت می‌شود. بیمه‌های خصوصی سلامت در کشور سوئد بسیار محدود هستند و در سال 2003 در حدود2/2٪ از بیمارن از بیمه‌های خصوصی استفاده می‌‌کردند.

مزایای سیستم سلامت:اصول خاص سیستم سلامت یا بسته‌های دارویی تعریف شده‌ای در کشور سوئد وجود ندارد. به جای آن، تعریفی به عنوان این موضوع که در سیستم سلامت چه حوزه‌هایی شامل ارائه خدمات می‌شود یا خیر وجود دارد. یا دستورالعمل‌های کلی در الویت‌بندی بخش سلامت معین و تعریف شده است.

در الویت‌بندی 3 اصل پایه باید در نظر گرفته شود: 1-سن افراد 2-اصل نیاز و اتحاد 3-اصل مقرون به‌صرفه بودن و سودمندی.

در پیامدهایی چون ناخوشی، بیماری و آسیب، مراکز سلامت این اطمینان را به بیماران می‌دهند که منابع و صلاحیت‌های لازم برای ارائه خدمات پزشکی وجود دارد و آنان دارای این صلاحیت هستند. به غیر از کاهش یارانه خدمات دندانپزشکی تغییراتی در بسته سلامت طی 20 سال اخیر ایجاد نشده است.

بیماران حق دارند که پزشک و خدمات سلامت را بدون در نظر گرفتن محدودیت‌های جغرافیایی انتخاب کنند. تحت برنامه‌ی بیمه‌ی اجتماعی، بیماران بر اساس لیست دارویی که توسط کمیته دارو تدوین شده است، تمام هزینه را پرداخت می‌کنند. بیمه‌ی سلامت اجتماعی شامل: بیمه‌های درمان، بیمه‌های خانواده، حق بازنشستگی، بیمه‌های تکمیلی، حمایت‌های درآمدی، مستمری‌ها به کودکان و مستمری به خانه‌دار می‌باشد.

هزینه‌های بخش سلامت: سرانه هر نفر در بخش سلامت، سال 2003 در کشور سوئد 2517 دلار بوده است. سوئد بالاترین میزان سرانه را در بین کشورهای اروپایی دارد. میانگین سرانه پرداختی در کشورهای اروپایی 2326 دلار بوده است.

در کشورهای همسایه، سرانه‌ی پرداختی سوئد کمتر از نروژ (3083 دلار) و دانمارک (2580) دلاراست ولی از کشور فنلاند( 1923 دلار) بالاتراست. در سال 2003، 24٪ از هزینه‌های عمومی بخش سلامت توسط شوراهای محلی، 48٪ توسط شهرداری‌ها و 28٪ توسط دولت مرکزی پرداخت شده است.

ازکل هزینه کشور سوئد در سطح شوراهای محلی در سال 2003 92٪ به خدمات سلامت و دندانپزشکی مرتبط بوده است. هزینه‌های خدماتی برای افراد مسن و معلول در شهرداری شامل 30٪ از کل هزینه‌ها بوده است.

فصل پنجم: نظام مالی سلامت انگلستان

نظام ملی سلامت انگلستان برای اولین بار خدمات بیمارستانی، خدمات پزشکان خانواده و خدمات خانواده محور را در یک سازمان جمع کرد. در مقطع زمانی 1957 تا 1967 مدیریت امر درمان در اولویت قرار گرفت و اطلاعات بیمار محور شروع و تفکیک تخصص شکل گرفت؛ اگرچه هنوز ساختار خدمت‌رسانی مورد نقد بود. در سال‌های 1968 تا 1977 ایده‌آل‌های مربوط به امور کلینیکی و سازمان‌دهی، تعریف و به تدریج عملیاتی شد. منشور پزشکان عمومی در بخش خدمات عمومی ایجاد گردید و برای اولین بار نظام‌های مراقبت سلامت مورد تشویق قرار گرفت. در پی آن، رشد سریعی در تعداد مراکز بهداشت ایجاد شد.در سال‌های 1978 تا 1987 حد و مرزهای مشخص مالی نظام ملی سلامت انگلستان نهایی شد و مفهوم آن، این بود که دیگر هر چیز که از نظر پزشکی قابل انجام است، ضرورتاً نباید به وسیله نظام ملی سلامت انجام شود. در این دهه، نه تنها مردم، بلکه پزشکان نیز رضایت بیش‌تری داشتند. در سال‌های 1988 تا 1997 مهم‌ترین و قابل‌توجه‌ترین جهت‌گیری فرهنگی نظام ملی سلامت انگلستان با عنوان «بازارداخلی» انجام شد. این طرح برای مشکلاتی مانند زمان انتظار طولانی ارائه شده بود. در این دهه تمام مراقبت‌ها به وسیله‌ی اتحادیه‌ها انجام می‌شد. رهیافت «مشارکت خدمت محور مبتنی بر عمل‌کرد» در همین مقطع زمانی پیشنهاد شد. اما در استقرار طرح جدید نظام ملی سیاست انگلستان در هزاره‌ی سوم، وزارت بهداشت این کشور، نقش کلیدی بر عهده دارد. پیش‌بینی شده که در 10 سال آینده با انجام اقدامات جدی وسیع، بیماران و مردم، محور خدمات سلامتی/ اجتماعی کشور باشند. وزارت بهداشت چهار دبیرکل مراقبت سلامتی و اجتماعی دارد که مستقیم با مراکز سلامت استراتژیک و مراکز نظام ملی سلامت این کشور کار می‌کنند. رئوس و وظایف این مراکز عبارتند از: مراکز سلامت استراتژیک، مراکز هدایت، اتحادیه‌های نظام ملی سلامت انگلستان، مراکز یک قدمی، اتحادیه‌های مراقبت‌های اولیه و مراکز مراقبت‌های ثانویه.

زمان شروع به کار نظام بهداشت و درمان انگلستان به شکل امروزی آن به سال ١٩١٠ میلادی باز می‌گردد. در آن زمانی طرحی به نام طرح بوریج که مبتنی بر دسترسی برابر همگان به خدمات درمانی بود در این کشور ایجاد شد که این طرح بعدها منجر به طراحی و استقرار نظام طّب ملّی در سال ١٩٤٨ شد. این نظام بر پایة ٣ اصل پیشگیری، تشخیص و درمان ایجاد شد. نظام بهداشت و درمان انگلستان بر پایه‌ی طب ملی انگلستان و با هدف ارائه‌ی خدمات درمانی جامع به تمامی شهروندان پایه‌گذاری شده و اساساً تأمین منابع مالی آن از طریق مالیات‌ها و درآمدهای عمومی دولت تأمین می‌شود. مسئولیت نهایی در نظام طب ملی به‌عهد‌ه‌ی وزارت بهداشت انگلستان است. نظام طب ملی توسط یک هیأت مدیره و مدیر عامل، یک هیأت سیاست‌گذاری و مدیران کل مناطق و مدیران بخش‌ها اداره می‌شود. طبیعتاً مدیریت هر منطقه مسئول ارائه‌ی خدمات به آن منطقه است. نظام بهداشت و درمان (انگلستان) ابتدا مبتنی بر فعالیت بخش دولتی بود ولی به مرور نقش بخش خصوصی در آن پررنگ‌تر شده است.

تحول در نظام بیمارستانی

با شروع دهه ١٩٧٠ میلادی نظام بیمارستانی دستخوش تحولی شگرف شد که انگلستان نیز از آن مستثنی نبود.
دو علت عمده را می‌توان برای این امر برشمرد:
– شوک نفتی دهه ٧٠ علی‌الخصوص از سال ٧٣ به بعد
– زیر سوال رفتن بهره‌وری بنگاه‌های دارای مالکیت دولتی

به این دو دلیل سیاست‌مدارانی همچون مارگرت تاچر و رونالد ریگان در کشورهای صنعتی شروع به مطرح کردن مزایای خصوصی‌سازی کردند و این امر را مانیفست دولت‌های خود قرار دادند.

نکته‌ی قابل توجه این است که اگر چه تاچر در اوائل دهه ١٩٨٠ سعی به ایجاد تغییراتی در نظام بیمارستانی انگلستان کرد اما به دلیل مخالفت‌های شدید طرفداران تندرو و سنتی NHS در بین مردم و گروه‌های شغلی، این امر تا سال ١٩٨٨ میسر نشد.

در سال ١٩٨٨ تغییرات NHS با نام WORK FOR PATIENTS به شکلی بسیار گسترده مطرح و تصویب شد. این تحول با ایجاد رقابت بین بخش خصوصی و بیمارستان‌های دولتی آغازشد، این کار به معنی خصوصی‌سازی به شکل گسترده نبود بلکه با شکست انحصار NHS در بازار بهداشت و درمان شروع به شکل‌گیری کرد.

فصل ششم: نظام مالی سلامت کانادا

همه‌ی کانادایی‌ها هنگام دریافت مراقبت‌های درمانی برابرند و بار اقتصادی تامین خدمات درمانی از طریق نظام عمومی مالیات‌ها میان تمام جمعیت تقسیم می‌شود. اصولاً حق بیمه‌ای توسط بیمه‌شدگان پرداخت نمی‌شود و برای دریافت خدمات درمانی نیز به طور مستقیم مبلغی پرداخت نمی‌شود. منبع ارائه‌ی خدمات درمانی مالیات‌های عمومی است که از طریق نظام عمومی مالیاتی تعیین و اخذ می‌شود. و خدمات سلامت به طور عام برای همه‌ی بیمه‌شدگان رایگان است. بیمه‌شدگان مبلغی به عنوان «حق بیمه» پرداخت نمی‌کنند. کل هزینه‌ها از محل مالیات‌های عمومی توسط دولت‌های ایالتی و دولت فدرال تأمین می‌شود. مبلغی را که دولت فدرال به دولت‌ِهای ایالتی پرداخت می‌کند، مبلغ مشخصی است و متناسب با نرخ رشد تولید ناخالص ملی، سالانه افزایش می‌یابد. در این کشور «‌همه نوع خدمات درمانی ضروری» که در چارچوب تعریف رسمی دولت فدرال جزء «الزام درمان» قرار گیرد، توسط نظام بیمه‌ی خدمات درمانی، پوشش داده می‌شود. این خدمات از طریق بیمارستان‌ها و مراکز درمانی که به طور عمده دولتی یا عمومی غیرانتفاعی هستند، به صورت رایگان تأمین می‌شود. جامعیت پوشش، مستلزم پوشش «همه نوع خدمات درمانی ضروری» است. خدماتی نظیر بستری شدن در بیمارستان‌های خصوصی و نیمه‌خصوصی، در شرایطی که به آن نیازی نباشد و یا خدماتی که توسط غیرپزشک ارائه می‌شود (نظیر بینایی‌سنجی، درمانی طبیعی، ماساژ درمانی و … ) و نیازی به پوشش آن‌ها نیست و خارج از چارچوب « الزام درمان » قرار دارد.

منابع مالی

منبع اصلی مالی مراقبت سلامت، اعمال مالیات از سوی دولت‌های فدرال، نواحی و ایالت‌ها است. مابقی آن از بیماران به‌صورت انفرادی به شکل پرداخت‌های از جیب (OPP) و بیمه‌ی درمان خصوصی (PHI) تامین می‌شود. مبلغ تخصیص داده شده به ارائه‌کنندگان و مؤسسات سلامت، در درجه‌ی نخست توسط دولت‌ها برای دسته‌ای از کالاها و خدمات سلامتی که از سوی دولت‌ها به‌صورت یارانه فراهم می‌شوند و در مرحله بعد توسط مصرف‌کنندگان و بیماران به‌صورت انفرادی بابت خدمات و کالاهای سلامتی که در بخش خصوصی هستند، فراهم می‌شود.

جمع‌آوری درآمد: تقریبا 70٪ کل هزینه‌های سلامت از اعمال مالیات از سوی دولت‌های فدرال، نواحی و ایالت‌ها تامین می‌شود. پرداخت در بخش خصوصی به دو بخش پرداخت‌های از جیب (با افزایش تدریجی 15٪) و بیمه‌ی سلامت خصوصی (با افزایش تدریجی 12٪) تقسیم می‌شود؛ 3٪ باقی‌مانده از برخی منابع ناهمگون، از قبیل صندوق‌های بیمه اجتماعی و اهدایی‌های مؤسسه خیریه تامین می‌شود.

برخی تغییرات مهم در کسب درآمد در بخش سلامت در طول زمان روی داده است. منابع درآمدی بخش عمومی نسبت به منابع درآمدی بخش خصوصی، از طریق افزایش نسبت سرمایه‌گذاری بخش خصوصی در برابر بخش عمومی کاهش یافت. این امر در خلال نیمه اول دهه 1990 اتفاق افتاد و پیامدی مستقیم از مهار هزینه‌های ایالتی بود. در بخش خصوصی، تغییرات چشمگیرتر بوده‌اند. از سال 1988 سهم بیمه سلامت خصوصی نسبت به هزینه‌های پرداخت از جیب به طور چشمگیری از کمتر از 30 % به اندکی بیش از 40 % کل هزینه‌های خصوصی افزایش یافته‌اند؛ با در نظر گرفتن اینکه درآمدهای حاصل از پرداخت از جیب از 58 % به حدود کمتر از 50 % منابع مالی بخش خصوصی تنزل یافته است. دلیل این نوسانات، احتمالا در افزایش تدریجی هزینه تجویز دارو و توسعه بیمه سلامت خصوصی و تا حدی بواسطه هزینه‌هایی است که تحت پوشش بیمه خصوصی سلامت قرار می‌گیرند که البته بخشی از این تغییرات آزمون نشده‌اند.

منابع

واعظ مهدوی، محمدرضا، آیا اصلاحات اوباما در بهداشت و درمان به معنای پایان اندیشه لیبرالیسم در این حوزه است؟، انجمن علمی اقتصاد بهداشت ایران (www.irhea.ir)
شورای سیاستگذاری وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکی، سياستهاي تأمين مالي و اقتصادي در بخش بهداشت و درمان (siasat.behdasht.gov.ir)
ماهر، علی، علی محمد احمدی، شناسایی چگونگی روش‌های تامین منابع مالی نظام سلامت کشورهای منتخب بین سال‌های 1998-2004- و ارائه ساز و کارهای تولید منابع مالی جدید در نظام سلامت ایران، فصلنامه پژوهش‌های اقتصادی، سال هشتم، شماره اول.
سرابی، محمد، اشاره ای گذرا به ساختارهای مهم نظام سلامت در دنیا، سایت مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی (HSCM.ir)
هاشمی، سید حسن، عامل موفقیت‌های ترکیه در نظام سلامت، تولیت واحد است، وبلاگ شخصی.
صمدی، ماندانا، نظام بهداشت و درمان در آلمان، سايت شوراي هماهنگي پزشکان عمومي گيلان.
مهدی پور، علی، برترین کشورهای اروپایی از دیدگاه کیفیت نظام بهداشت و درمان.
Murray- Christopher JL , DEFINING AND MEASURING FAIRNESS IN FINANCIAL CONTRIBUTION TO THE HEALTH SYSTEM, World Health Organization, GPE Discussion Paper Series : No.24.

منبع: http://roozamad.ir