سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی | HCSM
یادداشت/ ناکارآمدی اقتصادی بیمه ها
یکی از اصول مترقی در نظام سلامت دنیا ، تامین”عدالت در سلامت” است و یکی از شاخص های موثر در ارزیابی “عدالت در سلامت” ، میزان دستیابی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی می باشد.
زمانی می توان شاخص ” میزان دستیابی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی” را مورد ارزیابی قرار داد ، که توزیع مناسبی از مراکز ارائه دهنده خدمات درمانی در سطح کشور وجود داشته باشد و به عبارت دیگری ” میزان دسترسی مردم به خدمات بهداشتی و درمانی ” در حد متعارفی باشد و برای همه مردم فارغ از هر طبقه بندی سیاسی ، اجتماعی و اقتصادی با هم برابر باشد.
هر چند امروز توزیع یکسانی از خدمات درمانی در اقصی نقاط کشور وجود ندارد و همه مردم کشور دسترسی یکسانی به خدمات تخصصی ندارند. اما بواسطه ناکارآمدی سیستم های حمایتی مالی ، بویژه بیمه های پایه ، متاسفانه امکان دستیابی مردمی که به خدمات مورد نیازشان دسترسی هم دارند ، با هم برابر نیست. گاهی افراد علی رغم دسترسی به خدمات درمانی مورد نیازشان، هرگز امکان دستیابی و برخورداری از آن را ندارند. و در این چالش مهم که علاوه بر کاهش رتبه ” عدالت در سلامت ” کشور در رنکینگ های بین المللی، مخاطرات جدی برای مردم و جامعه را نیز به همراه دارد ، پوشش های بیمه ای افراد نقشی بسیار مهم دارند.
قانونگذار، دولتمردان را مکلف کرده بود تا با برنامه ریزی و سیاستگذاری درست، سهم پرداختی مردم در هزینه های سلامت را به زیر ۳۰ درصد برسانند. قطعا محاسبات مقنن درست بوده است و امکان آن وجود دارد. اما چرا سازمان های بیمه گر و در راس آنها وزارت رفاه عزمی جدی برای این موضوع ندارند، سوالی است پاسخ آن پرده از ناگفته های بیمه ای کشور برخواهد داشت.
مقاومت بزرگترین سازمان بیمه ای کشور با شعار حمایت از دارایی های جامعه کارگری کشور ، با مسکوت گذاشتن و عدم اجرای قانون الزام که این امکان را فراهم می کرد تا بیمه شدگان تامین اجتماعی علاوه بر مراکز ملکی تامین اجتماعی در مراجعاتشان به مراکز دولتی و دانشگاهی از خدمات درمانی رایگان برخوردار شوند ، دو رویکرد ناقض یکدیگر است که پذیرش سیاست حمایتی این سازمان بزرگ و شعارهای روزهای اخیرش را دشوار می نماید.
آمارها سخن می گویند :
آمارهای منتشر شده درباره هزینه درمان بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در سال ۹۲ بالغ بر۷۷ تریلیون ریال بوده است که با این رقم در واقع بیمه شدگان تامین اجتماعی ۱۱۲ میلیون و ۱۱۵ هزار و ۱۱۴ مورد خدمات سرپایی در درمان مستقیم و در کنار آن ۳۰۸ میلیون و ۳۴ هزار و ۴۰۵ خدمت سرپایی در درمان غیرمستقیم دریافت کرده اند. و در کنار آن ، از ۶۵۱ هزار و ۲۳۵ مورد خدمات بستری در درمان مستقیم (مراکز ملکی تامین اجتماعی) و ۳ میلیون و ۶۱۵ هزار و ۳۵۸ مورد خدمت بستری در درمان غیرمستقیم ( سایر مراکز طرف قرارداد) برخوردار شده‌اند.
با توجه به این که میانگین پرداختی سازمان تامین اجتماعی به طرف‌های قرارداد در همان سال در موارد سرپایی به طور میانگین ۷۸ هزار و ۷۶۳ ریال و در پرونده‌های بستری ۵ میلیون و ۸۹۱ هزار و ۲۹۲ ریال بوده است
با احتساب این موضوع که بابت هر پرونده بستری ۹۰ درصد هزینه با تعرفه دولتی و بابت هر مراجعه سرپایی ۷۰ درصد هزینه با تعرفه دولتی توسط این سازمان پرداخت شده، اگر تامین اجتماعی به قانون الزام عمل می کرد و صد در صد هزینه‌های خدمات را پرداخت می‌کرد، در موارد بستری، بابت هر پرونده به طور میانگین شش میلیون و ۵۴۵ هزار و ۸۸۰ ریال و در موارد سرپایی بابت هر مورد به طور میانگین باید ۱۱۲ هزار و۵۱۹ ریال پرداخت می‌کرد
در یک کلام اگر سازمان تامین اجتماعی مجموع خدمات سرپایی و بستری در درمان مستقیم و غیرمستقیم را از مراکز دولتی و دانشگاهی خریداری می‌کرد، و تمام این افراد نیز در سال ۹۲ خدمت‌شان را در مراکز دولتی و دانشگاهی به صورت رایگان دریافت می‌کردند و تامین اجتماعی نیز صد درصد تعرفه‌های دولتی را پرداخت می‌کرد، باز هم رقم پرداختی بابت هزینه درمان بیمه شدگان این سازمان کمتر از ۷۷ تریلیون بود. به عبارتی حدود ۴۶ تریلیون ریال برای خدمات سرپایی و حدود ۲۸ تریلیون ریال بابت خدمات بستری و به عبارتی کلیه بیمه شدگان تامین اجتماعی که در سال ۹۲ به مراکز دولتی و دانشگاهی مراجعه داشته اند، می توانستند با برداشت پول کمتری از صندوق شان ( ۷۴ تریلیون به جای ۷۷ تریلیون) و بدون پرداخت وجه و به صورت رایگان درمان شوند. و در آن صورت ضمن آنکه وجهی را در مراجعات به سایر مراکز دولتی پرداخت نکرده بودند، پول کمتری نیز از صندوق شان برداشت می شد. به عبارت دیگر اگر در تمام این سال‌ها تامین اجتماعی مالکیت درمانگاهها و بیمارستانهای خود را حفظ می‌کرد، و تنها مدیریت و چرخش کار آن را به وزارت بهداشت واگذار می‌کرد و صد درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌کرد، بیمه‌شدگان نه تنها در مراکز ملکی بلکه در تمام مراکز طرف قرارداد با این سازمان می‌توانستند از خدمات رایگان برخوردار شوند. به این ترتیب علاوه بر کاهش “شاخص پرداخت از جیب مردم” و رسیدن به اهداف تعیین شده در قانون برنامه پنجم، گامی بسیار مفید و موثر در جهت افزایش رفاه اجتماعی مردم و “ عدالت در سلامت ” نیز برداشته می‌شد.
طبق ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه کشوراز دولت خواسته شده برای دستیابی به پوشش فراگیر سلامت و کاهش سهم پرداخت از جیب به کمتر از ۳۰ درصد از طریق اصلاح ساختار صندوق ها. مدیریت منابع و متناسب بودن تعرفه ها اقدام نماید اما این موضوع تاکنون تحقق نیافته و طبق آمارهای استناد شده ادعا گردیده که در صورتی که تامین اجتماعی مدیریت و چرخش درمانگاهها و بیمارستانهای خود را به وزارت بهداشت محول نماید جهت ارایه خدمات بهداشتی به بیمه شدگان خود هزینه کمتری متحمل می گردد که با توجه به هزینه های بسیار بالا در بخش بهداشت و درمان وتاثیرگذاری بر روی بیمه ها . نادیده گرفتن نیروی انسانی . وجود بیمه های تکمیلی برای خدمات تشخیصی گران وکم کاربرد.توزیع ناعادلانه خدمات سلامت و عدم کنترل ونظارت کافی در این زمینه اطمینان به این اعداد و ارقام شاید منطقی بنظر نرسد و دولت را از دستیابی به عدالت درنظام سلامت دور کند.از طرفی هم بحث تجمیع بیمه ها الزاما منجر به کاهش سهم هزینه درمان و رضایتمندی بیمه شده و کیفیت خدمات درمانی نمیگردد بنابراین شاید در تحلیل این موضوع عواملی دیگری درمراتب دیگر نهفته باشد که نیازمند بررسی است.
بحث های مربوط به پرداخت بابت هزینه های درمانی را هم می توان از نظر زیر ساخت مربوط به ارائه خدمات درمانی و هم بیمه بررسی کرد.
در نظام سلامت کشور هزینه های بسیاری به دلیل نبود زیر ساخت مناسب از جمله وجود تقاضای القایی به بیماران تحمیل میشود که به دلیل عدم کنترل و نظارت دقیق این تقاضا ها افزایش گردیده که بر روی بیمه ها نیز تاثیر بسیاری گذاشته است. اگرچه طبق آمار منتشره رقم هزینه های درمانی بیمه شدگان برای سازمان تامین اجتماعی به عنوان یکی از بزرگترین کارگزاران بیمه در کشور بسیار بالا است اما به غیر از مشکلات مربوط به سازمان های بیمه به تقاضاهای القایی، متفاوت شدن نقش بیمه در کشور به عنوان یک نقش تجاری، وجود بیمه های تکمیلی برای خدمات تشخیصی گران قیمت و کم کاربرد و…. باعث افزایش این هزینه ها گردیده است. اگرچه در اجرای طرح پزشک خانواده، کم کردن پرداخت از جیب بیماران و مواردی این چنین ممکن است تا حدی کمک کننده باشد اما در نقد این موضوع تنها نباید به بیمه ها توجه شود بلکه به دنبال راهی برای نظارت بیشتر جهت کنترل بود.
بر اساس گزارشات سازمان جهانی بهداشت، از نظر شاخص عدالت در سلامت، که تفاوت میزان دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی در نواحی مختلف کشور را نشان می‌دهد، ایران بدترین شرایط و پایین‌ترین رتبه را در بین ۲۳ کشور منطقه دارد و حتی وضعیت عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی ایران، از کشورهای بین‌المللی نیز پایین‌تر است و این در حالی است که طبق سند چشم‌انداز، ادعا شده که ایران باید در تمام زمینه‌ها در منطقه به رتبه اول در افق ۱۴۰۴ برسد. به عبارت دیگر توزیع ناعادلانه امکانات سلامت بین مناطق کشور مشهود است و با اشاره به اینکه سازمان تامین اجتماعی دومین ارائه کننده خدمات درمانی در ایران پس از وزارت بهداشت و آموزش پزشکی است نقش این سازمان در تامین دسترسی عادلانه افراد به خدمات بهداشتی درمانی به عنوان سازمان بیمه گر بسیار حائز اهمیت است و انتشار اینگونه آمارها که قطعا خلاف واقعیت و منطق میباشند ضربه بسیار مهمی بر پیکره نظام سلامت ایران خواهد زد و دستیابی به یکی از اهداف مهم طرح تحول در نظام سلامت که تامین عدالت است را با دشواری مواجه می کند.
بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه، دولت موظف است بیمه سلامت را برای همه مردم در یک سطح ایجاد کند اما متاسفانه به دلیل کم‌کاری مسئولان بهداشت و درمان و سازمان‌های بیمهگر، پوشش بیمه‌ای برای همه مردم یکسان نیست.با وجود آنکه در قانون برنامه پنجم توسعه صراحتا اعلام شده که سهم پرداختی مردم در هزینه‌های درمان باید ۳۰ درصد باشد اما امروزه شاهد هستیم که ۸۰ تا ۹۰ درصد این پرداختی از جیب مردم می‌رود که این موضوع نشان از ناکارآمدی سازمان‌های بیمهگر دارد.بیمه‌ها به بهانه نبود منابع مالی به جای آنکه به وظایف خود عمل کنند وارد تشکیلاتی اقتصادی شده و همین امر آنها را از رسالت اصلی خود بازداشته است.
در صورت تحقق این امر نه تنها بیمه شدگان کماکان از درمان رایگان برخوردار خواهند بود و صندوق و دارایی‌هایشان نیز حفظ خواهد شد، بلکه با مدیریت صحیح بر منابع مالی، افراد بیشتری از خدمات درمان رایگان برخوردار خواهند شد و در ضمن بیمه شدگان کمتری در صف‌های طولانی انتظار دریافت خدمات رایگان خواهند بود؛ چرا که در همین صف‌های طولانی متاسفانه افراد ناگزیر می‌شوند برای تامین سلامت خود به سمت سایر مراجع ارائه خدمت در قبال پرداخت وجه سوق یابند. این درحالیست که این افراد طی سنوات خدمت خود حق بیمه مربوطه را پرداخت کرده‌اند تا در زمان نیاز بتوانند از سلامت برخوردار شوند.
اگر تجمیع بیمه‌ها صورت گیرد در واقع به سمت اجرای قانون الزام نیز پیش خواهیم رفت؛ به این معنا که بیمه شدگان در مراکز دولتی و دانشگاهی از خدمات درمان رایگان برخوردار می‌شوند و تنها در زمان مراجعه به بخش خصوصی مجبور به پرداخت درصدی از هزینه‌های درمان خواهند بود.
البته نیروی انسانی سازمان تامین اجتماعی با این تجمیع متضرر نخواهد شد؛ یعنی همین عدد و رقمی که بواسطه ارائه خدمت، سازمان تامین اجتماعی در رده‌های مختلف پرداخت می‌کند، قطعا افرادی هم که در همین سطوح در مراکز دانشگاهی و دولتی کار می‌کنند همین ارقام را دریافت می‌کنند. با تجمیع بیمه‌ها و علمیاتی شدن ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه نه بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی و نه کارکنان این سازمان متضرر نخواهند شد و مقاومت در برابر این موضوع شاید علل دیگری داشته و ضررهایی را برای کسانی دیگر در رده‌های دیگر به دنبال داشته که البته این هم بحث خاص خود را می‌طلبد.