اصول بیمه های درمانی، بیمه ی مکمل و نحوه تعیین حق بیمه

اصل بيمه بر فرايند مشاركت استوار است . در ديدگاه مشاركت، هر كس بايد در حد توان خود در جهت پيشبرد اهداف از قبل طراحي شده گام بردارد.
به طور كلي در طراحي و ايجاد بيمه هاي درماني بايد به چهار اصل زير توجه داشت:
۱. توزيع برابر
۲. مشاركت جامعه
۳. همكاري بين بخشي
۴. تكنولوژي مناسب.
بيمه هاي مكمل در اصل براي بهبود اين چهار اصل به وجود آمد ه اند.
از اين منظر ساختار اصلي بيمه هاي مكمل را مي توان به سه شكل تقسيم بندي كرد:
۱. بيمه هاي مكملي كه به عنوان تكميل كننده خدمات طراحي شده اند.
۲. بيمه هاي مكملي كه به عنوان تكميل كننده هزينه ها طراحي شده اند.
۳. بيمه هاي مكملي كه به عنوان تكميل كننده هزينه ها و خدمات به صورت تلفيقي به وجود آمده اند.
اين انواع بيمه هاي مكمل براي تأمين يكي از موارد زير شكل يافته اند:
۱. شكاف خدمتي كه در بيمه هاي پايه وجود دارد.
۲. شكاف هزينه اي كه در بيمه هاي پايه وجود دارد.
اگر بخواهيم تلفيقي بين ۳ مورد فوق و ۲ مورد اخير برقرار كنيم مي توان به اين نتيجه رسيد كه شكاف خدمتي موجود در بيمه هاي پايه و در واقع شكاف هايي كه در دستيابي بيمه شدگان به خدمات وجود دارد، در آنها اين نياز را به وجود آورده است كه بعضي از خدمات را از بخش هاي
ديگر تأمين كنند و بيمه مكمل به عنوان پلي اين شكاف خدمتي را پوشش داده است و اين ا صل ريشه شكل گيري نظام هاي بيمه اي مكمل است.
۲. روشهاي پوشش جمعيت در بيمه هاي مكمل درماني
پياده سازي بيمه هاي مكمل خدمات درماني به طور كلي مانند بسياري ديگر از بيمه ها بايد به يكي از دو صورت كلي زير انجام گيرد:
۱. بيمه هاي سلامتي گروهي،
۲. بيمه هاي سلامتي انفرادي.
اصو ًلا در دنيا بيمه هاي مكمل با بيمه هاي گروهي در هم آميخته است به طوري كه به جز در مورد بعضي از زمينه هاي خاص (از جمله بيمه شخص ثالث، مسافرت و …). بيمه شدگان به صورت گروهي بيمه مي شوند. در پوشش هاي گروهي، ملاك انتخاب جمعيت تحت پوشش، ملاك شغلي است
فصل دوم- اصول و مباني بيمه هاي مكمل درماني
يعني اگر فرد شاغل است تحت پوشش بيمه گروهي قرار مي گيرد؛ اگر شاغل نيست تحت پوشش
بيمه گروهي قرار نمي گيرد.
در حالت ديگر، اگر فرد شاغل نباشد، ممكن است به صورت خانوادگي يا چند خانواده با هم ثبت نام كنند يا در شرايطي به صورت انفرادي ثبت نام كند. در اين صورت در طرح هاي انفرادي بيمه هاي مكمل كه معمو لا شرايط مشكل تري دارد امكان ثبت نام وجود خواهد داشت.
۲. مزايا و معايب پوشش بيمه هاي سلامتي گروهي
مزايا براي اعضاي گروه
۱. از آنجايي كه مبناي حق بيمه بر ميزان گروهي قرار دارد، بنابراين حق بيمه براي افراد مسن يا افرادي كه در شرايط مناسب بهداشتي هستند ارزا ن تر از زماني است كه بيمه به صورت انفرادي خريداري مي شود.
۲. افرادي كه از نظر وضعيت سلامتي در شرايط خوبي قرار ندارند از مزايايي بهره مند مي شوند كه در شرايط انفرادي از آنها بهر همند نمي شوند.
۳. مبلغ حق بيم ه طرف نظر از مبلغي كه توسط كارفرما پرداخت مي شود هزينه را براي كاركنان كاهش مي دهد.
۴. ميزان سهم مشاركت معاف از ماليات بوده و بنابراين به عنوان درآمد مشمول ماليات براي كاركنان تلقي نمي شود.
مزاياي مربوط به كارفرمايان
بيمه هاي گروهي حداقل در سه مورد براي كارفرما مفيد است:
۱. براي كارفرما ايجاد فضاي رقابتي در جهت جذب كارگران م يكند.
۲. كارفرمايي كه مزاياي وسيعي را از طريق بيمه گروهي خريداري مي كند نگران مشكل مالي كاركنان خود در زمان به درازا كشيده شدن بيماري آنان نخواهد بود.
۳. كارفرما مي تواند در بيلان كاري خود پرداخت هرگونه حق بيمه را به عنوان هزينه هاي ضروري حرفه خود تلقي كنند.
معايب
براي بيمه هاي گروهي، علي رغم دارا بودن مزاياي مختلف، معايبي نيز وجود دارد . اگر كارگر جواني عضو گروهي باشد كه اكثر آنها سالمند هستند حق بيمه وي نيز براساس سالمندان تعيين شده مجبور است هزينه بيش تري را پرداخت كند؛ در صورتي كه بيمه انفرادي براي وي ارزان تر تمام خواهد شد . اين وضعيت در صنايع و كارگاه هايي اتفاق مي افتد كه در حال كاهش عمليات بوده يا از كاركنان مسن استفاده مي كنند.
از عيوب احتمالي ديگر، شكاف حمايتي در پوشش گروهي است و اين امر در زمان تغيير كارفرما براي يك كارگر اتفاق مي افتد. كارفرماي جديد ممكن است هيچ نوع پوشش گروهي ارائه نداده يا پوشش كم تري نسبت به كارفرماي قبلي داشته يا سيستم دوره انتظار داشته و در نهايت هيچ نوع پوششي بعد از انقضاي دوره هماهنگي در مزايا ارائه نش ود. البته كارگران و وابستگان تبعي آنها حق تبديل وضعيت بيمه اي خود را تحت قوانين هماهنگي در مزيت دارند.
۲. روش تعيين حق بيمه مكمل
روش هاي گوناگوني براي تعيين حق بيمه مكمل وجود دارد. هنگامي كه بيمه مكمل اختياري باشد . معمو لا براساس روش سني عمل مي شود كه در اين حالت سه انتخاب مختلف وجود دارد:
۱. براساس سن فعلي فرد
۲. براساس گرو ههاي سني
۳. روش ثابت و بدون توجه به در نظر گرفتن گروه سني
هنگامي كه بيمه گروهي مطرح باشد معمو ً لا حق بيمه با توجه به ميزان ريسك، شرايط سني، وضعيت كلي سلامت گروه و سطح تعهدات تعيين مي شود.
شيوه ديگر محاسبه حق بيمه، تعيين ميزان حق بيمه ثابت سرانه براي كليه خدمات و تعيين حق بيمه هاي متغير متناسب با وضعيت سني و سلامت فردي يا گروهي (مبتني بر ميزان مخاطرات فردي و گروهي) است تمامي اين محاسبات مسلمًا با در نظر گرفتن طيف خدمات تحت پوشش انجام
مي گيرد.
در بعد تئوريك شيوه هاي كلي محاسبه حق بيمه از طريق محاسبات بودجه اي (نحوه محاسبه حق بيمه مكمل در كشورهاي انگليس و فيليپين ) محاسبات بيمه اي محض (مثل كشورهاي امريكا، استراليا، ليتواني و اسرائيل) و محاسبات بيمه اي اجتماعي (هلند، كانادا، آلمان و فرانسه) هستند.