اصول بیمه های درمانی، بیمه ی مکمل و نحوه تعیین حق بیمه

اصل بیمه بر فرایند مشارکت استوار است . در دیدگاه مشارکت، هر کس باید در حد توان خود در جهت پیشبرد اهداف از قبل طراحی شده گام بردارد.
به طور کلی در طراحی و ایجاد بیمه های درمانی باید به چهار اصل زیر توجه داشت:
۱. توزیع برابر
۲. مشارکت جامعه
۳. همکاری بین بخشی
۴. تکنولوژی مناسب.
بیمه های مکمل در اصل برای بهبود این چهار اصل به وجود آمد ه اند.
از این منظر ساختار اصلی بیمه های مکمل را می توان به سه شکل تقسیم بندی کرد:
۱. بیمه های مکملی که به عنوان تکمیل کننده خدمات طراحی شده اند.
۲. بیمه های مکملی که به عنوان تکمیل کننده هزینه ها طراحی شده اند.
۳. بیمه های مکملی که به عنوان تکمیل کننده هزینه ها و خدمات به صورت تلفیقی به وجود آمده اند.
این انواع بیمه های مکمل برای تأمین یکی از موارد زیر شکل یافته اند:
۱. شکاف خدمتی که در بیمه های پایه وجود دارد.
۲. شکاف هزینه ای که در بیمه های پایه وجود دارد.
اگر بخواهیم تلفیقی بین ۳ مورد فوق و ۲ مورد اخیر برقرار کنیم می توان به این نتیجه رسید که شکاف خدمتی موجود در بیمه های پایه و در واقع شکاف هایی که در دستیابی بیمه شدگان به خدمات وجود دارد، در آنها این نیاز را به وجود آورده است که بعضی از خدمات را از بخش های
دیگر تأمین کنند و بیمه مکمل به عنوان پلی این شکاف خدمتی را پوشش داده است و این ا صل ریشه شکل گیری نظام های بیمه ای مکمل است.
۲. روشهای پوشش جمعیت در بیمه های مکمل درمانی
پیاده سازی بیمه های مکمل خدمات درمانی به طور کلی مانند بسیاری دیگر از بیمه ها باید به یکی از دو صورت کلی زیر انجام گیرد:
۱. بیمه های سلامتی گروهی،
۲. بیمه های سلامتی انفرادی.
اصو ًلا در دنیا بیمه های مکمل با بیمه های گروهی در هم آمیخته است به طوری که به جز در مورد بعضی از زمینه های خاص (از جمله بیمه شخص ثالث، مسافرت و …). بیمه شدگان به صورت گروهی بیمه می شوند. در پوشش های گروهی، ملاک انتخاب جمعیت تحت پوشش، ملاک شغلی است
فصل دوم- اصول و مبانی بیمه های مکمل درمانی
یعنی اگر فرد شاغل است تحت پوشش بیمه گروهی قرار می گیرد؛ اگر شاغل نیست تحت پوشش
بیمه گروهی قرار نمی گیرد.
در حالت دیگر، اگر فرد شاغل نباشد، ممکن است به صورت خانوادگی یا چند خانواده با هم ثبت نام کنند یا در شرایطی به صورت انفرادی ثبت نام کند. در این صورت در طرح های انفرادی بیمه های مکمل که معمو لا شرایط مشکل تری دارد امکان ثبت نام وجود خواهد داشت.
۲. مزایا و معایب پوشش بیمه های سلامتی گروهی
مزایا برای اعضای گروه
۱. از آنجایی که مبنای حق بیمه بر میزان گروهی قرار دارد، بنابراین حق بیمه برای افراد مسن یا افرادی که در شرایط مناسب بهداشتی هستند ارزا ن تر از زمانی است که بیمه به صورت انفرادی خریداری می شود.
۲. افرادی که از نظر وضعیت سلامتی در شرایط خوبی قرار ندارند از مزایایی بهره مند می شوند که در شرایط انفرادی از آنها بهر همند نمی شوند.
۳. مبلغ حق بیم ه طرف نظر از مبلغی که توسط کارفرما پرداخت می شود هزینه را برای کارکنان کاهش می دهد.
۴. میزان سهم مشارکت معاف از مالیات بوده و بنابراین به عنوان درآمد مشمول مالیات برای کارکنان تلقی نمی شود.
مزایای مربوط به کارفرمایان
بیمه های گروهی حداقل در سه مورد برای کارفرما مفید است:
۱. برای کارفرما ایجاد فضای رقابتی در جهت جذب کارگران م یکند.
۲. کارفرمایی که مزایای وسیعی را از طریق بیمه گروهی خریداری می کند نگران مشکل مالی کارکنان خود در زمان به درازا کشیده شدن بیماری آنان نخواهد بود.
۳. کارفرما می تواند در بیلان کاری خود پرداخت هرگونه حق بیمه را به عنوان هزینه های ضروری حرفه خود تلقی کنند.
معایب
برای بیمه های گروهی، علی رغم دارا بودن مزایای مختلف، معایبی نیز وجود دارد . اگر کارگر جوانی عضو گروهی باشد که اکثر آنها سالمند هستند حق بیمه وی نیز براساس سالمندان تعیین شده مجبور است هزینه بیش تری را پرداخت کند؛ در صورتی که بیمه انفرادی برای وی ارزان تر تمام خواهد شد . این وضعیت در صنایع و کارگاه هایی اتفاق می افتد که در حال کاهش عملیات بوده یا از کارکنان مسن استفاده می کنند.
از عیوب احتمالی دیگر، شکاف حمایتی در پوشش گروهی است و این امر در زمان تغییر کارفرما برای یک کارگر اتفاق می افتد. کارفرمای جدید ممکن است هیچ نوع پوشش گروهی ارائه نداده یا پوشش کم تری نسبت به کارفرمای قبلی داشته یا سیستم دوره انتظار داشته و در نهایت هیچ نوع پوششی بعد از انقضای دوره هماهنگی در مزایا ارائه نش ود. البته کارگران و وابستگان تبعی آنها حق تبدیل وضعیت بیمه ای خود را تحت قوانین هماهنگی در مزیت دارند.
۲. روش تعیین حق بیمه مکمل
روش های گوناگونی برای تعیین حق بیمه مکمل وجود دارد. هنگامی که بیمه مکمل اختیاری باشد . معمو لا براساس روش سنی عمل می شود که در این حالت سه انتخاب مختلف وجود دارد:
۱. براساس سن فعلی فرد
۲. براساس گرو ههای سنی
۳. روش ثابت و بدون توجه به در نظر گرفتن گروه سنی
هنگامی که بیمه گروهی مطرح باشد معمو ً لا حق بیمه با توجه به میزان ریسک، شرایط سنی، وضعیت کلی سلامت گروه و سطح تعهدات تعیین می شود.
شیوه دیگر محاسبه حق بیمه، تعیین میزان حق بیمه ثابت سرانه برای کلیه خدمات و تعیین حق بیمه های متغیر متناسب با وضعیت سنی و سلامت فردی یا گروهی (مبتنی بر میزان مخاطرات فردی و گروهی) است تمامی این محاسبات مسلمًا با در نظر گرفتن طیف خدمات تحت پوشش انجام
می گیرد.
در بعد تئوریک شیوه های کلی محاسبه حق بیمه از طریق محاسبات بودجه ای (نحوه محاسبه حق بیمه مکمل در کشورهای انگلیس و فیلیپین ) محاسبات بیمه ای محض (مثل کشورهای امریکا، استرالیا، لیتوانی و اسرائیل) و محاسبات بیمه ای اجتماعی (هلند، کانادا، آلمان و فرانسه) هستند.