مصاحبه با کنت ارو در زمینه ي اقتصاد سلامت

کانر کلارک: و شما برای کار در مورد بازار سلامت انتخاب شدید.

کانر کلارک: آیا فکر می کنید که این امر می تواند توضیح دهد که چرا امروزه هزینه ها بالاتر است؟ بحثی که اخیرا ایجاد شده این است که چرا هزینه های پزشکی در نقاط مختلف کشور تا این حد متفاوت است. من الان حضور ذهن ندارم و نمی توانم آمار Medicare را دقیقا بازگو کنم، اما اگر اشتباه نکنم در برخی از نقاط کشور سرانه مخارج سلامتی دو یا سه برابر متوسط مخارج سرانه کل کشور بوده است. دلیل این امر چه می تواند باشد؟ کنت ارو: فکر نمی کنم که این امر به Medicare محدود شود، اما به نظر می رسد که این آمار درست باشد. این مورد قابل مطالعه است و در جمعیت فعال هم مصداق دارد. گروه دارتموت در این زمینه مطالعات زیادی داشته است. نیو همپشایر و ورمونت را در نظر بگیرید. مخارج درمانی سرانه در ورمونت دو برابر نیوهمپشایر است. با این حال شواهد نشان می دهد که خدمات سلامتی ورمونت بر نیوهمپشایر مزیتی ندارد.

کانر کلارک: اگر استانداردهای حرفه را بتوان توضیحی برای این امر به شمار آورد، فکر می کنید که چرا استانداردهای حرفه ای تغییر کرده است؟

کنت ارو: گاهی فکر می کنم که این تغییرات تحت تاثیر مکتب شیکاگو رخ داده است. فکر می کنم که در همه جای کشور این عقیده که طمع خوب است، جا افتاده است. به وال استریت نگاه کنید. یک عنصر حرفه ای در وال استریت وجود دارد و آن این است که اطلاعات در آن جریان دارد، اما محدودیت هایی باید وجود داشته باشد که این اطلاعات جریان یابد. متاسفانه در حال حاضر تلاشی وجود دارد که این استانداردهای حرفه ای از بین برود. فکر می کنم که استیگلر اقتصاددان مکتب شیکاگو این ایده را رواج داد که استانداردهای حرفه ای باعث ایجاد قدرت انحصاری می شود. من فکر نمی کنم. مردم ایده های اقتصاددانان مکتب شیکاگو را به شدت در عمل اجرا کرده اند. من نمی دانم که چرا این استانداردهای حرفه ای تغییر کرده اند؛ اما فکر می کنم دلایلی فراتر از دلایل حرفه ای وجود داشته باشد.

مترجم: پریسا آقاکثیری، فیاض خاک ( روزنامه دنیای اقتصاد )

كنت ارو (Kenneth Arrow) به عنوان يك اقتصاددان نظري با حوزه علايق بسيار گسترده و متنوع معروف شده است. سهم‌هاي بسيار مهم وي از حوزه علم اقتصاد نيز فراتر رفته و شامل برنامه‌ريزي رياضي، فلسفه سياسي و اجتماعي و بهداشت مي‌شود. با اين وجود، دو سهم بسيار فني، يعني فرضيه عدم امكان (كه انتخاب اجتماعي را به يكي از موضوعات علم اقتصاد تبديل نمود) و اثبات وجود تعادل عمومي، بيش از همه باعث شهرت ارو شده‌اند. 

آشنایی با زندگی كنت ارو

كنت ارو در سال 1921 در شهر نيويورك و در خانواده‌اي  روماني‌الاصل از طبقه متوسط به دنيا آمد. او در كودكي چنان علاقه‌اي به خواندن داشت كه ترجيح مي‌داد به جاي بازي با دوستان خود، در خانه كنار كتاب‌هايش بماند. گاهي اوقات مادرش مجبور مي‌شد او را با كتك از خانه بيرون كند تا با هم سن و سالان خود به بازي مشغول شود.
ارو در دوران دبيرستان پس از آشنايي با كارهاي برتراند راسل، به رياضيات و منطق رياضي علاقمند شد. وي به سيتي كالج نيويورك رفت چون رايگان بود. پدرش كه در دهه 1920 كسب و كار بسيار موفقي داست، در جريان بحران مالي دهه 1930، همه دارايي خود را از دست داد. ارو در سيتي كالج به مطالعه رياضيات، منطق و آمار پرداخت. وي در سال 1940 فارغ‌التحصيل شد و مدال طلا پِل را به دليل داشتن بالاترين نمرات دريافت نمود (Pressman, 2006, p. 267).
ارو قصد داشت به عنوان معلم در دبيرستان مشغول به كار شود، اين فرصت شغلي براي او فراهم نشد. لذا به دانشگاه كلمبيا رفت و مطالعه آمار رياضي نزد هارولد هاتلينگ مشغول گرديد. برگزاري دوره اقتصاد رياضي توسط هاتلينگ، باعث آشنايي ارو با علم اقتصاد شد. ارو فوق ليسانس خود را در رشته رياضي دريافت نمود و براي خدمت در جنگ جهاني دوم رهسپار شد. پس از جنگ، او به دانشگاه كلمبيا بازگشت و تحصيل خود را در رشته رياضي و آمار ادامه داد. هاتلينگ با قول دادن بورسيه به ارو، وي را به ادامه تحصيل در مقطع دكتراي اقتصاد تشويق نمود. ارو در ادامه به منطق تصميمات اجتماعي علاقمند شد. رساله وي با عنوان انتخاب اجتماعي و ارزش‌هاي فردي، در سال 1951 به پايان رسيد.
ارو در مدت سپري كردن مقطع دكتراي خود، به تدريس در دانشگاه استنفورد مشغول گرديد. چهار سال بعد وي استاد تمام شد. در سال 1968، او به تدريس در دانشگاه هاروارد روي آورد، اما در سال 1979 به استندفورد بازگشت. ارو در سال 1972 موفق به دريافت جايزه نوبل شد.

نظريات اقتصادی كنت ارو

•   فرضيه عدم امكان؛ سهم اصلي وي در علم اقتصاد، اثبات فرضيه عدم امكان در رساله دكتراي خود است. اين فرضيه، به گروهي از افراد، از قبيل اعضاي خانواده يا مالكان يك بنگاه مربوط مي‌شود كه تصميم‌گيري كرده يا ميان گزينه‌هاي مختلف اقدام به انتخاب مي‌كنند. اقتصاددانان به هنگام تحليل انتخاب فردي، فرض مي‌كنند كه هريك از افراد رفتار عقلايي داشته و مي‌توانند گزينه‌هاي مختلف در دسترس را رتبه‌بندي كنند. به بيان دقيق‌تر، انتخاب عقلايي مستلزم آن است كه ترجيحات افراد ميان گزينه‌هاي مختلف سازگار و انتقال‌پذير باشند. براي اينكه ترجيحات سازگار باشند، فردي كه كالاي A را بر كالاي B ترجيح مي‌دهد، نمي‌‌تواند B را بر A مرجح بدارد. براي انتقال‌پذيري، فردي كه كالاي A را بر B و B را بر C ترجيح مي‌دهد، بايد A را بر B ترجيح دهد.
ارو ثابت كرد كه انتخاب اجتماعي يا تصميم‌گيري اجتماعي، عقلايي نيست. وي در حقيقت ثابت كرد كه تصميماتي كه گروه‌ها اتخاذ مي‌كنند، لزوماً از اصل انتقال‌پذيري تبعيت نمي‌كند. مثلاً انتخاب‌هايي را در نظر بگيريد كه يك خانواده انجام مي‌دهد. براي سادگي فرض مي‌كنيم كه سه انتخاب A، B و C وجود دارند. براي اينكه اين مثال واقعي به نظر برسد، مي‌توانيم اين انتخاب‌ها را به صورت انتخاب ميان سه فيلم در نظر بگيريم. سه كودك بايد ميان اين سه فيلم انتخاب كنند، زيرا نمي‌توانند هر سه فيلم را باهم تماشا كنند. هريك از كودكان به دنبال حداكثر كردن مطلوبيت خود است. اگر كودكان بر سر تماشاي يكي از سه فيلم به توافق برسند، مشكلي نخواهد بود. اما بسياري از اوقات اين اتفاق نمي‌افتد و كودكان ترجيحات مختلفي از خود نشان مي‌دهند  (Pressman, 2006, p. 268). 

فرض كنيد كودك اول فيلم A را بر فيلم B و فيلم B را بر فيلم C ترجيح دهد. كودك دوم فيلم B را بر فيلم C و فيلم C را بر فيلم A ترجيح دهد. و كودك سوم، فيلم C را بر فيلم A‌ و فيلم A را بر فيلم B ترجيح دهد. طبق تعريف بالا، هر سه كودك داراي ترجيحات سازگار و انتقال‌پذير هستند. اما مشكل زماني پيش مي‌آيد كه سه كودك قرار است كنار هم قرار گرفته و در مورد تماشاي فيلم تصميم‌گيري كنند. با توجه به ترجيحات فوق، اين سه كودك فيلم A را بر B ترجيح مي‌دهند زيرا كودك 1 و كودك 3، فيلم A را بر B ترجيح مي‌دهند. آنها همچنين فيلم B را بر C ترجيح مي‌دهند زيرا كودك 1 و 2 فيلم B را بر C ترجيح مي‌دهند. طبق اصل انتقال‌پذيري، فيلم A بايد بر فيلم C ترجيح داده شود. با اين وجود، كودك 2 و كودك 3، فيلم C را بر فيلم A ترجيح مي‌دهند. نتيجه‌اي كه ارو از اين تحليل گرفت اين بود كه انتخاب اجتماعي نمي‌تواند عقلايي باشد زيرا اصل انتقال‌پذيري را نقد مي‌كند. به بيان ديگر، استخراج انتخاب اجتماعي يا گروهي از ترجيحات افراد غير ممكن است. به همين دليل، اين فرضيه، فرضيه عدم امكان نام گرفته است. به عبارت ديگر، “عقلانيت جمعي، نمي‌تواند معناي كاملاً سازگاري داشته باشد”. همه اينها بدان معناست كه اگرچه علم اقتصاد مي‌تواند انتخاب‌هاي فردي را توضيح دهد، اما از توضيح تصميم‌گيري گروهي عاجز است .

رابرت پل ولف (1970)، دلالت‌هاي فرضيه عدم امكان را براي فلسفه سياسي استخراج كرده است. در مثال فوق، اگر A، B و C، لوايح قانوني براي تصويب در مجلس قانون‌گذاري باشند، معلوم مي‌شود ترتيبي كه در آن A، B و C عرضه مي‌شوند، تعيين‌كننده نتيجه نهايي خواهد بود. اگر انتخاب اول، A در مقابل B باشد، A تصويب خواهد شد زيرا قانونگذار اول و دوم به A رأي خواهند داد. سپس اگر لايحه A در مقابل C قرار بگيرد، C تصويب خواهد شد، زيرا قانونگذار دوم و سوم به C رأي خواهند داد. حال فرض كنيد در انتخاب اول، A در مقابل C قرار بگيرد، C تصويب خواهد شد، زيرا قانونگذار دوم و سوم به C رأي خواهند داد. اما وقتي كه C در مقابل B مي‌گيرد، B تصويب مي‌گردد، زيرا قانونگذار دوم و سوم به B رأي خواهند داد. نهايتاً اينكه اگر در انتخاب اول، B در مقابل C قرار بگيرد، B تصويب مي‌گردد، زيرا قانونگذار دوم و سوم به B رأي خواهند داد. اما وقتي كه B در مقابل A قرار مي‌گيرد، A تصويب خواهد شد زيرا قانونگذار اول و دوم به A رأي خواهند داد. بنابراين، ترتيب ارائه لوايح براي تصويب، برنده را تعيين خواهد كرد. پس برندگان در حوزه سياست به صورت مستبدانه تعيين مي‌گردند. ولف معتقد است كه ارو با حذف پشتيباني فلسفي از تصميم‌گيري دومكراتيك، سهواً توجيهي فلسفي براي اقتدارگريزي (anarchism) ارائه داده است

•  تعادل عمومي؛ دومين سهم بزرگ ارو، اثبات رياضي وجود تعادل عمومي است. اقتصاددانان از زمان والراس و پارتو و احتي احتمالاً از زمان كنه، امكان به تعادل رسيدن يك سيستم اقتصادي را درك كرده‌اند. در اين سيستم، هريك از بازارها در قيمت تعادلي براي آن بازار تصفيه مي‌شوند. حلقه مفقوده اين ديدگاه، يك اثبات بود كه نشان دهد مجموعه‌اي از قيمت‌هاي تعادلي براي تصفيه هم زمان همه بازارها وجود دارد. ارو اين اثبات را به صورت رياضي نشان داد. اين اثبات مستلزم چهار فرض است: (1) خانوارها نيروي كار عرضه كرده و كالاها را مصرف مي‌كنند؛ (2) خانوارها مي‌دانند كه چه مي‌خواهند و از ميزان مطلوبيت حاصل از انتخاب‌هاي مختلف خود آگاه هستند؛ (3) بنگاه‌ها با استفاده از بهترين تكنولوژي موجود، نهاده‌ها را به محصول تبديل مي‌نمايند؛ و (4) بنگاه‌ها از توليد سود كسب مي‌كنند.

ارو با استفاده از اين فروض توانست به صورت رياضي، وجود تعادل رقابتي را اثبات كند. وي نشان داد كه مجموعه‌اي از قيمت‌ها براي همه كالاها و خدمات وجود دارد به گونه‌اي كه عرضه و تقاضا براي همه كالاها و خدمات با يكديگر برابر مي‌شوند (Pressman, 2006, p. 269).
ارو با استفاده از تكنيك‌هاي نوين رياضي نشان داد كه يكي از شرايط تحقق تعادل عمومي اين است كه مي‌بايست براي همه كالاها، بازارهاي آتي وجود داشته باشد. البته واضح است كه چنين شرطي برقرار نمي‌شود چرا كه براي بسياري از كالاها و خدمات، مثل خدمات نيروي كار، نمي‌توان يك قرارداد براي تحويل در آينده خريداري نمود (econlib.com).

ارو به اقتصاد بهداشت نيز توجه كرده است. از نظر او، نخستين مشكل پيش‌روي افراد در بخش بهداشت، نااطميناني نسبت به كيفيت خدمات بهداشتي است كه توسط پزشكان و ساير متخصصين ارائه مي‌گردد. وي معتقد است موانع ورود به بازار، از ميزان اين نااطميناني مي‌كاهد. لذا، ارو بر خلاف فريدمن، طرفدار الزامي كردن دريافت مجوزهاي طبابت است چرا كه اين مجوزها تضمين مي‌كنند كه پزشكان دوره‌هاي لازم را گذارانده و صلاحيت درمان بيماران را دارند. 

از نگاه ارو، دومين مشكل بازار خدمات بهداشتي، مخاطره اخلاقي (moral hazard) است. ايده اصلي مفهوم مزبور اين است كه بيمه، رفتار افراد را تغيير مي‌دهد. وقتي كه افراد از بيمه درماني برخوردارند، احتمال بروز رفتارهاي مخاطره‌آميز از سوي آنها كه منجر به بيماري يا معلوليت مي‌گردد، بيشتر مي‌شود. راه حل مخاطره اخلاقي از نگاه ارو، افزايش سهم پرداختي در بيمه است.

آخرين مشكل بازار مراقبت‌هاي بهداشتي از ديدگاه ارو، مسأله انتخاب معکوس (adverse selection) است. هر فردي بيش از هركس ديگري از ميزان سلامتي خود آگاه است. افرادي كه سلامتي آنها بيشتر در معرض خطر قرار دارد، تمايل بيشتري براي پنهان كردن وضعيت جسماني خود از بيمه‌گر دارند. نااطميناني بيمه‌گران در مورد ميزان ريسك سلامت افراد، باعث به وجود آمدن مسأله انتخاب نمعکوس مي‌گردد.

اگر شركت‌هاي بيمه، نرخ‌هاي خود را براساس ريسك متوسط تعيين نمايند، گروه‌هاي پرريسك بيمه زيادي مي‌خرند و گروه‌هاي كم ريسك يا بيمه‌اي نمي‌خرند و يا اينكه ميزان خريد آنها اندك است. به همين خاطر، شركت‌هاي بيمه متضرر شده و مجبور به افزايش نرخ‌هاي خود مي‌شوند. اما اين كار باعث كم شدن هرچه بيشتر خريداران گروه كم ريسك مي‌شود. ادامه افزايش نرخ‌ها به كاهش هرچه بيشتر پوشش بيمه مي‌انجامد. ارو نشان داد كه اين مشكلات با  سیستم‌های تک‌پرداخت (Single-payer systems) مرتفع مي‌شوند. اگر همه افراد تحت پوشش بيمه درمان قرار بگيرند، هيچ‌كس تلاش نمي‌كند خود را به گروه‌هاي كم‌ريسك منتسب نمايد (Pressman, 2006, p. 272).