كاركردهاي مورد انتظار، شايستگي هاي مورد نياز

تأمین، حفظ و بهبود وضعیت سلامت یکایک مردم در نظام مقدس جمهوری اسلامی ایران از اهمیت ویژه­ای برخوردار است. این اهمیت که برگرفته از فرهنگ و آموزه­های غنی اسلام عزیز در خصوص کرامت و ارزش والای انسان­هاست، بخوبی در اسناد بالادستی کشور، از قانون اساسی گرفته، تا سیاست­های کلان نظام و قوانین برنامه­ای و موضوعۀ اجرایی، مورد توجه قرار گرفته است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، متولی سلامت در کشور ماست؛ با این حال، حرکت در مسیر تحقق اهداف مورد نظر، وابسته به دو عنصر اساسی است. اینکه:

1. کرامت انسان و سلامت وی، تا چه اندازه مهم تلقی می­شود؟
2. مجموعه اقدامات مرتبط با تحقق اهداف سلامتی، چگونه طراحی و اجرا می­گردند؟

عنصر اول از آن جهت حائز اهمیت است که میزان مسامحه و یا مصالحۀ اهداف سلامتی در برابر سایر اهداف را رقم می­زند. به عنوان مثال، پافشاری بر سر اهداف سلامتی، می­تواند بر سیاست­های واردات و یا تولید غذا و محصولات کشاورزی، توسعۀ صنایع و اشتغال­زایی و … تأثیرگذار باشد و چه بسا سیاستگذاری در سایر بخش­ها نیز، تأثیرات جدی بر سلامتی انسان­ها داشته باشد. تصمیم­گیری در مورد اینکه بالاخره به کارخانه­های خودروسازی کشور اجازۀ ادامۀ تولید خودروهای آلاینده را بدهیم یا خیر، از جمله چالش­های مرتبط با همین عنصر اول است. در هر حال، در این گفتار قصد  ایده­پردازی بیش از حد در این زمینه را نداریم و به همین اندازه بسنده می­کنیم که عنصر اول، می­بایست در سطح کلان دولت مورد توجه قرار گیرد؛ همان­جایی که همگان در پی پیشرفت موزون و توسعۀ پایدار کشور هستند؛ و حتماً پیشرفتی را که در خدمت «انسان» و با محوریت «انسان» نباشد، نخواهند پذیرفت. به عبارت دیگر، از آنجایی که نهایتاً تمام تلاش دولت، در راستای عزت، کرامت و رفاه یکایک ایرانیان است، اندازۀ مهم­تلقی­کردن موضوع سلامت در برابر سایر موضوعات، چارچوب تصمیم­گیری و سیاستگذاری­های کلان دولت را شکل خواهد داد.

و اما برای بحث در خصوص عنصر دوم، لازم است ساختارها و ساز و کارهای مرتبط با سلامت عمومی را با دقت و به شکلی همه­جانبه مورد توجه قرار دهیم. در مجموع، می­توان سلامت عمومی مردم را تابعی از چهار عامل زیر دانست:

1. تعیین­کننده­های اجتماعی سلامت؛
2. شیوه­های زندگی؛
3. زمینه­های ژنتیکی
4. مراقبت­های سلامتی.

تعیین­کننده­های اجتماعی سلامت، عواملی هستند که به شکلی روزافزون مورد توجه قرار گرفته و تأثیر بسیار عمده­ای بر وضع سلامت مردم می­گذارند. میزان درآمد، سطح اجتماعی، سطح تحصیلات، حمایت­های خانوادگی و اجتماعی، مهاجرت وحاشیه­نشینی و … از جملۀ این عوامل تعیین­کننده محسوب می­شوند. در کنار این عوامل، شیوۀ زندگی مردم نیز، عامل مهم دومی است که وضعیت و کیفیت سلامتی ایشان را رقم می­زند. در این مقوله نیز، می­توان به مواردی چون سواد بهداشتی، فرهنگ، نظام باورها و الگوهای تصمیم­گیری فرد و خانواده (مثلاً در خصوص تغذیه و یا استعمال دخانیات) اشاره کرد.   عامل سوم، زمینۀ ژنتیکی افراد، خانواده­ها و اقوام مختلف است؛ که ایشان را در برابر گروه­های مختلف از آسیب­ها و  بیماری­ها، مصون و یا مستعد می­کند. بالاخره، گروه چهارم از عوامل تأثیرگذار بر سلامت عمومی مردم، مربوط به تأمین و بهره­مندی از مراقبت­های سلامتی است که در سه سطح پیشگیری، درمان و توانبخشی عمل می­کنند. بدین ترتیب، لازم است برای طراحی و اجرای اقدامات مرتبط با تحقق اهداف سلامتی، ساختارها و ساز و کارهای مرتبط با عوامل چهارگانۀ فوق را مد نظر قرار داد.

طراحی و اجرای اقدامات در رابطه با تعیین­کننده­های اجتماعی سلامت، کارکردی کلان، بین­بخشی و مشارکتی است. اگرچه وزارت بهداشت می­تواند سردمداری موضوع و اقدامات شناسایی و تحلیلی اولیه را در دست گیرد، لیکن گستردگی و پراکندگی ابعاد مورد نظر به حدی است که بدون جلب مشارکت سایر بخش­ها، نمی­توان امید چندانی به موفقیت مداخلات پیشنهادی داشت. در این رابطه، لازم است دستگاه­ها و سازمان­های سیاستگذار و مجری که به طریقی شریک وزارت بهداشت در این مقوله به حساب می­آیند نیز، همانند خود وزارت بهداشت، موضوعات مورد نظر را مهم تلقی کنند و برای مشارکت در تحلیل­ها، طراحی مداخلات و اجرا، آستین همت بالا بزنند. بدین ترتیب، روشن می­شود که پرداختن به تعیین­کننده­های اجتماعی سلامت، امری دشوار است که نیازمند حمایت­طلبی، رایزنی، سیاست­ورزی، یارگیری و استفاده از ظرفیت­های مختلف اطلاع­رسانی و رسانه­ای،  برای مهم­کردن موضوع می­باشد. همچنین، پر واضح است که تأثیر عنصر اولی که ذکر آن رفت (رویکرد کلی دولت به سلامت) بر مجاب­کردن بخش­های درگیر و رانش ایشان به سوی مشارکت در سیاستهای سلامت-محور، بسیار حیاتی است.

اصلاح شیوه­های زندگی مردم و ترویج شیوۀ زندگی تقویت­کنندۀ سلامت نیز، کاری بین­بخشی و مشارکتی است       (مثلاً آموزش و پرورش، و وزارت کشور – از طریق ظرفیت شوراهای اسلامی و انجمن­ها – می­توانند نقش­آفرین باشند)؛ لیکن به لحاظ تخصصی­تربودن موضوعات، نقش وزارت بهداشت در این مقوله قدری پررنگ­تر به نظر می­رسد. طراحی برنامه­های ارتقاء سلامت، جلب همکاری شرکا، و استفاده از ظرفیت­های مختلف اطلاع­رسانی، از جملۀ کارکردهای مرتبط با این مقوله می­باشند.

زمینه­های ژنتیکی، عواملی هستند که به­ظاهر کمترین مداخلۀ مستقیم را می­توان در مورد آنها به عمل آورد. با این حال، آگاهی از استعدادهای ژنتیکی جمعیت، می­تواند اقدامات پژوهشی گسترده و اثربخشی را برای یافتن راهکارهای مقابله­ای     به جریان بیندازد؛ ضمن اینکه می­توان بسیاری از مراقبتهای سلامتی ویژه را برای جمعیت مستعد، طراحی و ارائه کرد.

و بالاخره، چهارمین عامل تأثیرگذار بر وضعیت سلامت عمومی مردم، مراقبت­های سلامتی است. طراحی و ارائۀ مداخلات مرتبط با این گروه از عوامل، پرچالش­ترین کارکرد وزارت بهداشت است و در نظر عامه نیز، مهمترین کارکرد وزارت بهداشت، در این زمینه تعریف شده است. بسیاری از مراقبت­های سلامتی، جزو بستۀ مراقبت­های عمومی هستند که می­بایست به صورت رایگان در اختیار همۀ مردم قرار گیرند. بخش دیگری از مراقبت­ها نیز، که عمدتاً شامل خدمات درمانی و توانبخشی هستند، لازم است برای افراد نیازمند، تولید و تأمین گردد.

در حال حاضر، بخش دولتی مهمترین و بزرگترین تولید­کننده و ارائه­کنندۀ مراقبت­های سلامتی است. تولید مراقبت­های سلامتی، نیازمند منابع مالی، انسانی، فیزیکی، و فناوری است. وزارت بهداشت، به عنوان متولی سلامت در کشور، می­بایست موضوع تأمین پایدار و عادلانۀ تمام منابع مورد نیاز در سطح کشور را همواره در دست پیگیری داشته باشد؛ این امر مستلزم جذب سهم مناسبی از درآمد ناخالص ملی برای بخش سلامت، طراحی الگوهای کارآمد برای تأمین مالی (اعم از بیمه و …) و خرید خدمات، تربیت نیروی انسانی شایسته و هدایت سرمایه­گذاری برای جذب منابع فیزیکی و فناوری­های سلامت است. همچنین، خارج از بخش دولتی، تولید و خرید خدمات از سایر تولید­کنندگان هم، از سوی وزارت بهداشت تنظیم می­شود.

علاوه بر تولید و ارائۀ مراقبت­ها، موضوع مصرف مراقبت­ها نیز حائز اهمیت است. مصرف مراقبت­ها، خود به عوامل متعددی چون دسترسی مالی ، دسترسی جغرافیایی و زمانی مصرف­کنندگان، تداوم مراقبت­ها، انعطاف­پذیری مراقبت­ها، پیوستگی مراقبت­ها و نظام ارجاع، کیفیت مراقبت­ها، تطابق مراقبت­ها با نیاز واقعی مردم و بازاریابی اجتماعی برای مراقبت­ها، وابسته است.

فارغ از توضیحات یادشده برای هر یک از موضوعات، پیچیدگی نظام سلامت و دشواری مدیریت آن در این نکته نهفته است که چهار عامل فوق (و زیرعامل­های متصل به آنها) به هیچ روی ازهم­جدا و مستقل عمل نمی­کنند. بلکه کاملاً با همدیگر در ارتباط هستند و بشدت همدیگر را تحت تأثیر قرار می­دهند. افزون بر این، وجود بازیگران مختلف با دیدگاه­ها، تمایلات و قدرت خاص خود، عرصۀ نظام سلامت را بسیار پیچیده­تر می­کند. بازیگرانی که هر یک، منافع خود را طلب می­کنند و این منافع، ممکن است در مواردی، با منافع عامۀ مردم در سطح کشور، همراستا نباشد! و اینگونه است که مدیریت کلان نظام سلامت، نمی­تواند بازیگران عمده­ای چون سازمان­های بیمه، تولیدکنندگان و وارد­کنندگان دارو، شرکت­های تجهیزات پزشکی، پزشکان، پرستاران و … را در محاسبات خود وارد نکند. بدین ترتیب، مدیریت کلان نظام سلامت، نیازمند دیدگاهی غیرخطی است که پیچیدگی کارکردهای مربوطه را درک کرده و توان تصمیم­سازی در فضای یادشده را داشته باشد.

مسلماً بدون مداخله و تغییر در وضعیت کنونی نظام سلامت کشور، نمی­توان شکل و شمایل متفاوتی را برای آن متصور بود. پرداختن به کارکردهای مورد انتظار از وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نیازمند وجود شایستگی­های ویژه­ای است. مرور موضوعات فوق حکایت از آن دارد که گروه مدیریت کلان نظام سلامت، بیش از آن که نیاز به تخصص در  زمینه­های «بالینی پزشکی» داشته باشد، نیازمند شایستگی­های «مدیریتی» است. البته، این به معنای نفی استفاده از پزشکان در مدیریت کلان نظام سلامت نیست. چرا که در هر حال، «پزشک­بودن» در نظام سلامت کشور ما، قدرت نفوذ و قابلیت­های خاصی را به همراه می­آورد که بهره­بردن از آنها در سطوح یادشده، حتماً مفید و مؤثر است. اما، سایر شایستگی­های مدیریتی که برای برآورده­ساختن انتظارات از وزارت بهداشت ضروری به نظر می­رسند، عبارتند از:

دلسوزی و تعهد ویژه برای تأمین منافع عامۀ مردم و تحقق اهداف سلامتی در جامعه؛ ضروری­دانستن تغییر در ساختارها و ساز و کارهای فعلی نظام سلامت؛ آشنایی با مسائل و پیچیدگی­های نظام سلامت در دنیا و ایران؛ آشنایی با رویکرد و الگوهای اعمال حاکمیت در نظام سلامت و مهارت بهره­گیری از آنها؛ توان تحلیل بالا و داشتن دیدگاهی همه­جانبه و کل­نگر؛ مهارت در روش­های تصمیم­سازی و طراحی مداخلات در شرایط پیچیده؛ توجه به کارآیی و اثربخشی مداخلات؛ شجاعت برای نوآوری، و پایداری در اجرای مداخلات و مواجهه با بازیگران قدرتمند (که در برابر تغییرات مقاومت خواهند کرد)؛ نقدپذیری، خودمحاسبه­گری، و عدم تعصب برای تعدیل و اصلاح رویه­ها؛ مهارت در بهره­گیری از ابزارهای سیاسی همچون  حمایت­طلبی، جلب مشارکت، یارگیری و استفاده از ظرفیت­های روابط عمومی؛ مهارت کار با کارشناسان، متخصصان، نخبگان و سیاسیون و آشنایی با حوزه­های تخصصی نظام سلامت.

بر این اساس، در صورت بهره­مندی مدیریت کلان نظام سلامت از شایستگی­های فوق، می­توان نسبت به وجود اولین سنگ بناهای تحول در این نظام خوش­بین بود. خوش­بینی نسبت به تأمین، حفظ، و بهبود وضعیت سلامت یکایک مردم شریف ایران که بحقّ شایستۀ بهترین­ها هستند.

دکتر حسین مبارکی

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

نویسنده همکار : دکتر علی حیرانی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان