شاخص های عدالت در نظام سلامت ایران

پایش سالانه شاخص های عدالت در سلامت علی الخصوص عدالت در تامین مالی نظام سلامت بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاست گذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاست های اعمال شده فراهم آورد. عدالت آموزه اي بنيادين در دين اسلام و از آرمان هاي انقلاب اسلامي ايران است. با این حال مباحث مربوط عدالت به حدي اساسی و پیچیده است که براي هزاران سال، متفکران و اندیشمندان را مجذوب خود ساخته است. عدالت مكررترين واژه در ادبيات اجتماعي همة ملت هاست . هيچ متفكري در عرصه اجتماعي و هيچ حكومتي در طول تاريخ بي توجه به اين معنا نبوده و اغلب عليرغم همة اختلافات ، تلاش كرده اند خود را داعيه دار عدل معرفي نمايند . از این منظر عدالت جنبه سیاسی می یابد. به علاوه درصورت وجود بي عدالتي از لحاظ سياسي و جغرافيايي، انگيزه افراد براي سرمايه گذاري و اصلاح ساختار ضعيف حكومتي افزايش مي‌يابد و بي عدالتي زياد ممكن است سبب جرم، خشونت، عدم ثبات و تضاد سياسي شود كه همة اين موارد از رشد اقتصادي جامعه جلوگيري مي‌كنند.

در مقام عمل و اجرا نيز كارنامه بشری در زمینه عدالت درخشان نیست.به واقعیات زیر توجه کنید:

– سرمايه سه نفر از ثروتمندترين افراد دنيا بيشتر از مجموع درآمد ناخالص ملي 48 كشور در حال توسعه دنياست.

– براي سواد آموزي تمام بي سوادهاي دنيا 6 ميليارد دلار اعتبار لازم است . فقط در آمريكا ساليانه 8 ميليارد دلار، صرف هزينه لوازم آرايشي مي شود.

– براي تهيه آب سالم براي همه مردم نيازمند جهان ، 9 ميليارد دلار نياز است فقط در اروپا ساليانه 11 ميليارد دلار خرج خريد بستني مي شود.

– براي تأمين بهداشت اوليه براي مردم نيازمند جهان، 13 ميليارد دلار اعتبار كافي است . در اروپا و آمريكا ساليانه 17 ميليارد دلار، خرج خريد غذاي حيوانات خانگي مي شود.

اينها فقط بخشي از واقعيات دردناك جهان امروزي است . در چنين فضايي سخن گفتن از عدالت آنهم در مقوله حياتي چون سلامت، ضرورتي صدچندان پيدا مي كند. در این پژوهش که از نوع مطالعات مروری بود، پس از توضیحی مختصر در مورد انواع شاخص های سنجش عدالت در سلامت، نگاهی به مطالعات و سنجش های انجام شده در ایران می پردازیم.

– عدالت در سلامت:

چیستی عدالت همواره از سؤال هاي مهم در ذهن بشر بوده و هست كه پاسخ ها بسیار متفرّق و متشتتي دریافت كرده است. با این حال متخصصان سلامت از تعابیر زیر برای توضیح عدالت در نظام سلامت استفاده نموده اند:

– هرگاه تفاوت در پيامدهای سلامت ناشي از عدم توازن قابل جبران در توزيع امكانات و در دسترسي گروههاي مختلف اجتماعي و يا جوامع مختلف باشد بي عدالتي در سلامت رخ داده است . به عبارت ديگر عدالت درسلامت وقتي رخ مي دهد كه همة آحاد جامعه بتوانند سلامت كامل خود را حفظ كنند و وضعيت اقتصادي واجتماعي آنها در ميزان سلامت آنها تأثيري نداشته باشد.

– عدالت در سلامت را می توان بصورت دسترسی براساس نیاز و پرداخت براساس توان نیز تعریف نمود.

انجمن بین المللی عدالت در سلامت، این مفهوم را اینگونه بیان می نماید:

– عدالت در سلامت یعنی فقدان تفاوت های سیستماتیک و بالقوه قابل برطرف کردن در یک یا چند جنبه از سلامت در یک جمعیت و زیرگروه های اقتصادی، اجتماعی ، دموگرافی و جغرافیایی.

– انواع عدالت:

برای اولین بار تفکیک بین عدالت افقی و عمودی توسط ارسطو در یونان قدیم به صورت زیر تعریف می گردد:

– عدالت افقی: با برابری ها باید، برابر رفتار شود.

– عدالت عمودی: با نابرابری ها باید، نابرابر رفتار شود.

تعریف عدالت افقی و عمودی در نظام سلامت برگرفته از نظر ارسطو اینگونه است:

الف) عدالت افقی

از منظر عملیاتی عدالت افقی عبارتست از درمان برابر برای شرایط برابر؛ و در واقع درمان برابر برای نیازهای برابر است.

به عنوان مثال اگر آقاي الف با درآمد ماهيانه 400 هزار تومان دچار سكته حاد قلبي شد، همان خدمتي را دريافت كند كه آقاي ب با درآمد ماهيانه 2 ميليون تومان اگر سكته قلبي كند، دريافت خواهد كرد.

ب) عدالت عمودی

به این مهم می‌پردازد که افراد نابرابر در جامعه بایستی به روش‌های متفاوت درمان شدند که البته روش مورد قبولی در طب است چرا که درمان نزدیک بینی با درمان زنان متفاوت است. از جنبه نیاز مالی در عدالت عمودي تأكيد بر اين است كه افرادي كه نيازهاي بيشتري دارند، خدمات و حمايت هاي بيشتري دريافت كنند در مثال قبل آقاي الف نه فقط براي درمان حاد سكتة قلبي خود احتياج به مراقبت دارد بلكه براي پيشگيري ثانويه نيز به دليل اينكه درآمد خودش امكان پرداخت هزينه هاي پيشگيري ثانويه را نمي دهد بايد حمايت و مراقبت شود؛ در حالي كه آقاي ب مي تواند خدمات پيشگيري ثانويه را خود تأمين نمايد.

حوزه های عدالت در سلامت:

در ادبیات اقتصاد بهداشت همیشه مباحث زیادی در باب حوزه های متفاوت عدالت در سلامت مطرح می گردد ولی به طور کلی سه حوزه ی زیر قابل تفکیک است:

1 عدالت در تامین مالی نظام سلامت

2 عدالت در دسترسی به خدمات

3 عدالت در سطح سلامت

عدالت در تامین مالی نظام سلامت:

تأمين عادلانه منابع مالي، در نظام هاي سلامت به معني آن است که خطراتي که خانوار به دليل هزينه هاي مربوط به نظام سلامت با آن مواجه مي شود، برحسب توان پرداخت آنها توزيع شود تا خطر خود بيماري. يك نظام با تأمين مالي عادلانه، از حفاظت همه افراد از نظر مالي، اطمينان حاصل مي نمايد.

نظام سلامتي که افراد يا خانوارها بعضاً در آن از طريق خريد مراقبت مورد نياز خود به سوي فقر سوق داده مي شوند و يا به دليل هزينه، مجبور به عدم خريد مراقبت مي گردند، ناعادلانه است. اين وضعيت، مشخصه اکثر کشورهاي فقيرتر و برخي از کشورهاي با درآمد متوسط يا بالاتر است که در اين کشورها، حداقل بخشي از جمعيت به ميزان ناکافي در برابر خطرات مالي محافظت مي شوند اما در اکثر کشورهاي در حال توسعه معمولاً سهم بخش خصوصي بيشتر از سهم دولت مي باشد.

تعریف عدالت عمودی و افقی در تامین مالی نظام سلامت :

– عدالت عمودي يعني خانوارهايي كه توان نابرابر پرداخت دارند، پرداخت نابرابري داشته باشند.

– عدالت افقي نيازمند آن است كه خانوارها با توان يكسان پرداخت يكسان داشته باشند.

 روش های اندازه گیری میزان عدالت در تامین مالی نظام سلامت:

– روش های ساده اندازه گیری

– پرداخت از جیب ( Out of pocket (OOP

– هزینه های کمرشکن (فاجعه بار) CE) Catastrophic Expenditure)

– هزینه های فقرزا MI) Medical Impoverishment)

– روش های پیچیده

– شاخص کاکوانی ( Kakwani Index (KI

– شاخص مشارکت مالی عادلانه (Fairness in Financial Contribution Index(FFCI

– پرداخت از جیب Out of pocket

نسبتي از هزينه هاي خدمات بهداشتي و درماني كه مستقيما ازجيب به هنگام دريافت خدمت پرداخت مي شود. به عنوان يك اصل كلي افزايش آن نامطلوب است (به علت نزولي بودن، و تاثير بر دسترسي به خدمات). از این رو کاهش هرچه بیشتر آن مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است. (کاهش پرداخت مستقیم از جیب تا 30 درصد) .

– شاخص هزینه های کمرشکن یا فاجعه بار (Catastrophic Expenditure)

هزینه های کمرشکن سلامتی زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه های سلامتی پرداخت شده از جیب خانوار برابر یا بیش از 40 درصد از توان پرداخت خانوار یا مصارف غیر خوراکی او باشد. به عبارتی از نسبت هزينه هاي سلامت (اعم از مستقيم و غير مستقيم ) به ظرفيت پرداخت هر خانوار محاسبه مي گردد . کاهش هرچه بیشتر این شاخص نیز مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است. (کاهش نسبت خانوار های مواجه با هزینه های فاجعه بار سلامت تا به کمتر از 0/1)

– شاخص هزینه های فقرزای درمان (Medical Impoverishment)

این شاخص درصدی از خانوارها را نشان می دهد که از نظر درآمدی پس از کسر پرداخت به سلامت زیر خط فقر قرار می گیرند به عبارتی فقر ناشی از هزینه های درمانی را تجربه می کنند.

– شاخص کاکوانی (Kakwani Index )

شاخص کاکوانی یکی از باارزش ترین شاخص های موجود در سنجش میزان عدالت در تامین مالی می باشد. این شاخص میزان تصاعدی بودن پرداخت ها برای نظام سلامت را مورد سنجش قرار میدهد. به عبارتی عدالت افقی در زمینه تامین مالی نظام سلامت از طریق این شاخص آزمون می شود. اگر مقدار شاخص کاکوانی مثبت باشد، تصاعد در مشارکت ها وجود دارد، همچنین مقدار منفی این شاخص بیانگر تنازلی بودن مشارکت هاست.

– شاخص مشارکت عادلانه در تامین مالی (Fairness in Financial Contribution Index)

شاخص مشارکت عادلانه در تامین مالی با هدف اندازه گیری میزان عدالت در توزیع بار مالی هزینه های درمانی در جامعه طی سالیان اخیر از سوی سازمان جهانی بهداشت (WHO) به عنوان یکی از 3 هدف عمده یک نظام سلامت خوب مطرح شده است. از نظر این شاخص نظام سلامت زمانی عادلانه تامین مالی می شود که سهم کل مشارکت در تامین مالی از ظرفیت پرداخت خانوارها برای همه یکسان و مستقل از وضعیت سلامت خانوار باشد. براین اساس عدالت عبارت است از برابر بودن سهم حق مشارکت ها از ظرفیت پرداخت خانوارها.

– مروری بر وضعیت شاخص سنجش عدالت در تامین مالی نظام سلامت در ایران

شاخص مشارکت مالی عادلانه با توجه به ویژگی های منحصر به فردی که در ارزیابی دقیق میزان نیل به اهداف عدالت گرایانه دارد به سرعت جایگاه ویژه ای در برنامه های عدالت گرایانه ی کشورهای مختلف یافت از آن جمله اینکه طبق برنامه چهارم توسعه کشور ما مقدار این شاخص باید به بیشتر از 0/9 برسد.

مطالعه ای که در سال 1384 به سفارش دفتر مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت در ایران انجام شده است، نتایج محاسبه دو شاخص FFCI و نسبت خانوارهای دارای هزینه های کمرشکن(یا اسف بار) بهداشتی را نشان می دهد. روند صعودی درصد خانوارهای مواجه با هزینه های اسف بار طی چهارسال از سال 1378الی1381 از یک طرف و روند نزولی شاخص عدالت در تامین مالی FFCI در همین دوره نشان از عملکرد غیرهماهنگ نظام مالی بخش بهداشت و درمان کشور با سیاست های عدالت خواهانه این بخش دارد.

در سال 2000 ، كشورهاي كلمبيا، لوگزامبورگ، دانمارك و جيبوتي بهترين جايگاه را از نظر شاخص مشاركت عادلانه مردم، در تأمين هزينه هاي بخش سلامت، در بين 190 كشور جهان دارا بوده اند.

ايران، از اين نظر در رتبه 112 جهان قرار داشته است كه نشانگر وضعيت نامناسب آن نسبت به كشورهاي امارات متحده عربي 21 ، كويت 31 ، عربستان سعودي 37 ، اسرا ئيل 39 ، تركيه 49 ، بنگلادش 51 ، عراق 65 ، بحرين 75 پاكستان 26 ، قطر 70 ، الجزاير 74 و لبنان 101 مي باشد. البته ايران نسبت به كشورهاي آذربايجان 118 ، مالزي122 ، مصر 126 ، يمن 131 ، و سوريه 141، از وضعيت بهتري برخوردار بوده است .

با توجه به اینکه سال 88 پایان برنامه چهارم توسعه می باشد با این حال میزان دستیابی به هیچ کدام از مواد مرتبط با عدالت در تامین مالی نظام سلامت که در در این برنامه آمده مورد پایش مستمر و ارائه گزلرش قرار نگرفته است. با این وجود نکات زیر را از جمله مهمترین نقاط قوت نظام تامین مالی در ایران می توان نام برد:

– وجود مراقبت های بهداشتی اولیه و سیستم شبکه و نظام ارجاع حتی در نقاط محروم و روستایی .

– پوشش بیمه ای کامل جمعیت علی الخصوص جمعیت های در معرض خطر مالی در قالب طرح بیمه روستاییان.

– رشد رشته اقتصاد سلامت در سالهای اخیر بر مبنای استفاده موثر از منابع و حفاظت جمعیت از ریسک مالی ناشی از هزینه های بهداشتی

– و در نهایت توجهات مسئولان در سالهای اخیر به تحلیل های اقتصادی از جمله ارزیابی فناوری سلامت (HTA).

نتیجه گیری

نتیجه اینکه اگرچه وجود سیستم ارجاع ، پزشک خانواده ، طرح بیمه روستائیان به منظور ارتقاء سلامت و کاهش نابرابری های سلامتی و ارتقاء عدالت در تامین مالی نظام سلامت به اجرا درآمده است ولی پایش سالانه شاخص های عدالت در سلامت علی الخصوص عدالت در تامین مالی نظام سلامت -که متاسفانه مورد غفلت قرار گرفته است- بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاست گذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاست های اعمال شده فراهم آورد.

 محمد مسکرپور امیری / http://www.taamolnews.ir