شاخص های عدالت در نظام سلامت ایران

پایش سالانه شاخص های عدالت در سلامت علی الخصوص عدالت در تامین مالی نظام سلامت بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاست گذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاست های اعمال شده فراهم آورد. عدالت آموزه ای بنیادین در دین اسلام و از آرمان های انقلاب اسلامی ایران است. با این حال مباحث مربوط عدالت به حدی اساسی و پیچیده است که برای هزاران سال، متفکران و اندیشمندان را مجذوب خود ساخته است. عدالت مکررترین واژه در ادبیات اجتماعی همه ملت هاست . هیچ متفکری در عرصه اجتماعی و هیچ حکومتی در طول تاریخ بی توجه به این معنا نبوده و اغلب علیرغم همه اختلافات ، تلاش کرده اند خود را داعیه دار عدل معرفی نمایند . از این منظر عدالت جنبه سیاسی می یابد. به علاوه درصورت وجود بی عدالتی از لحاظ سیاسی و جغرافیایی، انگیزه افراد برای سرمایه گذاری و اصلاح ساختار ضعیف حکومتی افزایش می‌یابد و بی عدالتی زیاد ممکن است سبب جرم، خشونت، عدم ثبات و تضاد سیاسی شود که همه این موارد از رشد اقتصادی جامعه جلوگیری می‌کنند.

در مقام عمل و اجرا نیز کارنامه بشری در زمینه عدالت درخشان نیست.به واقعیات زیر توجه کنید:

– سرمایه سه نفر از ثروتمندترین افراد دنیا بیشتر از مجموع درآمد ناخالص ملی ۴۸ کشور در حال توسعه دنیاست.

– برای سواد آموزی تمام بی سوادهای دنیا ۶ میلیارد دلار اعتبار لازم است . فقط در آمریکا سالیانه ۸ میلیارد دلار، صرف هزینه لوازم آرایشی می شود.

– برای تهیه آب سالم برای همه مردم نیازمند جهان ، ۹ میلیارد دلار نیاز است فقط در اروپا سالیانه ۱۱ میلیارد دلار خرج خرید بستنی می شود.

– برای تأمین بهداشت اولیه برای مردم نیازمند جهان، ۱۳ میلیارد دلار اعتبار کافی است . در اروپا و آمریکا سالیانه ۱۷ میلیارد دلار، خرج خرید غذای حیوانات خانگی می شود.

اینها فقط بخشی از واقعیات دردناک جهان امروزی است . در چنین فضایی سخن گفتن از عدالت آنهم در مقوله حیاتی چون سلامت، ضرورتی صدچندان پیدا می کند. در این پژوهش که از نوع مطالعات مروری بود، پس از توضیحی مختصر در مورد انواع شاخص های سنجش عدالت در سلامت، نگاهی به مطالعات و سنجش های انجام شده در ایران می پردازیم.

– عدالت در سلامت:

چیستی عدالت همواره از سؤال های مهم در ذهن بشر بوده و هست که پاسخ ها بسیار متفرّق و متشتتی دریافت کرده است. با این حال متخصصان سلامت از تعابیر زیر برای توضیح عدالت در نظام سلامت استفاده نموده اند:

– هرگاه تفاوت در پیامدهای سلامت ناشی از عدم توازن قابل جبران در توزیع امکانات و در دسترسی گروههای مختلف اجتماعی و یا جوامع مختلف باشد بی عدالتی در سلامت رخ داده است . به عبارت دیگر عدالت درسلامت وقتی رخ می دهد که همه آحاد جامعه بتوانند سلامت کامل خود را حفظ کنند و وضعیت اقتصادی واجتماعی آنها در میزان سلامت آنها تأثیری نداشته باشد.

– عدالت در سلامت را می توان بصورت دسترسی براساس نیاز و پرداخت براساس توان نیز تعریف نمود.

انجمن بین المللی عدالت در سلامت، این مفهوم را اینگونه بیان می نماید:

– عدالت در سلامت یعنی فقدان تفاوت های سیستماتیک و بالقوه قابل برطرف کردن در یک یا چند جنبه از سلامت در یک جمعیت و زیرگروه های اقتصادی، اجتماعی ، دموگرافی و جغرافیایی.

– انواع عدالت:

برای اولین بار تفکیک بین عدالت افقی و عمودی توسط ارسطو در یونان قدیم به صورت زیر تعریف می گردد:

– عدالت افقی: با برابری ها باید، برابر رفتار شود.

– عدالت عمودی: با نابرابری ها باید، نابرابر رفتار شود.

تعریف عدالت افقی و عمودی در نظام سلامت برگرفته از نظر ارسطو اینگونه است:

الف) عدالت افقی

از منظر عملیاتی عدالت افقی عبارتست از درمان برابر برای شرایط برابر؛ و در واقع درمان برابر برای نیازهای برابر است.

به عنوان مثال اگر آقای الف با درآمد ماهیانه ۴۰۰ هزار تومان دچار سکته حاد قلبی شد، همان خدمتی را دریافت کند که آقای ب با درآمد ماهیانه ۲ میلیون تومان اگر سکته قلبی کند، دریافت خواهد کرد.

ب) عدالت عمودی

به این مهم می‌پردازد که افراد نابرابر در جامعه بایستی به روش‌های متفاوت درمان شدند که البته روش مورد قبولی در طب است چرا که درمان نزدیک بینی با درمان زنان متفاوت است. از جنبه نیاز مالی در عدالت عمودی تأکید بر این است که افرادی که نیازهای بیشتری دارند، خدمات و حمایت های بیشتری دریافت کنند در مثال قبل آقای الف نه فقط برای درمان حاد سکته قلبی خود احتیاج به مراقبت دارد بلکه برای پیشگیری ثانویه نیز به دلیل اینکه درآمد خودش امکان پرداخت هزینه های پیشگیری ثانویه را نمی دهد باید حمایت و مراقبت شود؛ در حالی که آقای ب می تواند خدمات پیشگیری ثانویه را خود تأمین نماید.

حوزه های عدالت در سلامت:

در ادبیات اقتصاد بهداشت همیشه مباحث زیادی در باب حوزه های متفاوت عدالت در سلامت مطرح می گردد ولی به طور کلی سه حوزه ی زیر قابل تفکیک است:

۱ عدالت در تامین مالی نظام سلامت

۲ عدالت در دسترسی به خدمات

۳ عدالت در سطح سلامت

عدالت در تامین مالی نظام سلامت:

تأمین عادلانه منابع مالی، در نظام های سلامت به معنی آن است که خطراتی که خانوار به دلیل هزینه های مربوط به نظام سلامت با آن مواجه می شود، برحسب توان پرداخت آنها توزیع شود تا خطر خود بیماری. یک نظام با تأمین مالی عادلانه، از حفاظت همه افراد از نظر مالی، اطمینان حاصل می نماید.

نظام سلامتی که افراد یا خانوارها بعضاً در آن از طریق خرید مراقبت مورد نیاز خود به سوی فقر سوق داده می شوند و یا به دلیل هزینه، مجبور به عدم خرید مراقبت می گردند، ناعادلانه است. این وضعیت، مشخصه اکثر کشورهای فقیرتر و برخی از کشورهای با درآمد متوسط یا بالاتر است که در این کشورها، حداقل بخشی از جمعیت به میزان ناکافی در برابر خطرات مالی محافظت می شوند اما در اکثر کشورهای در حال توسعه معمولاً سهم بخش خصوصی بیشتر از سهم دولت می باشد.

تعریف عدالت عمودی و افقی در تامین مالی نظام سلامت :

– عدالت عمودی یعنی خانوارهایی که توان نابرابر پرداخت دارند، پرداخت نابرابری داشته باشند.

– عدالت افقی نیازمند آن است که خانوارها با توان یکسان پرداخت یکسان داشته باشند.

 روش های اندازه گیری میزان عدالت در تامین مالی نظام سلامت:

– روش های ساده اندازه گیری

– پرداخت از جیب ( Out of pocket (OOP

– هزینه های کمرشکن (فاجعه بار) CE) Catastrophic Expenditure)

– هزینه های فقرزا MI) Medical Impoverishment)

– روش های پیچیده

– شاخص کاکوانی ( Kakwani Index (KI

– شاخص مشارکت مالی عادلانه (Fairness in Financial Contribution Index(FFCI

– پرداخت از جیب Out of pocket

نسبتی از هزینه های خدمات بهداشتی و درمانی که مستقیما ازجیب به هنگام دریافت خدمت پرداخت می شود. به عنوان یک اصل کلی افزایش آن نامطلوب است (به علت نزولی بودن، و تاثیر بر دسترسی به خدمات). از این رو کاهش هرچه بیشتر آن مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است. (کاهش پرداخت مستقیم از جیب تا ۳۰ درصد) .

– شاخص هزینه های کمرشکن یا فاجعه بار (Catastrophic Expenditure)

هزینه های کمرشکن سلامتی زمانی اتفاق می افتد که کل هزینه های سلامتی پرداخت شده از جیب خانوار برابر یا بیش از ۴۰ درصد از توان پرداخت خانوار یا مصارف غیر خوراکی او باشد. به عبارتی از نسبت هزینه های سلامت (اعم از مستقیم و غیر مستقیم ) به ظرفیت پرداخت هر خانوار محاسبه می گردد . کاهش هرچه بیشتر این شاخص نیز مثبت ارزیابی شده و به عنوان یک مورد در برنامه برنامه چهارم توسعه ذکر گردیده است. (کاهش نسبت خانوار های مواجه با هزینه های فاجعه بار سلامت تا به کمتر از ۰/۱)

– شاخص هزینه های فقرزای درمان (Medical Impoverishment)

این شاخص درصدی از خانوارها را نشان می دهد که از نظر درآمدی پس از کسر پرداخت به سلامت زیر خط فقر قرار می گیرند به عبارتی فقر ناشی از هزینه های درمانی را تجربه می کنند.

– شاخص کاکوانی (Kakwani Index )

شاخص کاکوانی یکی از باارزش ترین شاخص های موجود در سنجش میزان عدالت در تامین مالی می باشد. این شاخص میزان تصاعدی بودن پرداخت ها برای نظام سلامت را مورد سنجش قرار میدهد. به عبارتی عدالت افقی در زمینه تامین مالی نظام سلامت از طریق این شاخص آزمون می شود. اگر مقدار شاخص کاکوانی مثبت باشد، تصاعد در مشارکت ها وجود دارد، همچنین مقدار منفی این شاخص بیانگر تنازلی بودن مشارکت هاست.

– شاخص مشارکت عادلانه در تامین مالی (Fairness in Financial Contribution Index)

شاخص مشارکت عادلانه در تامین مالی با هدف اندازه گیری میزان عدالت در توزیع بار مالی هزینه های درمانی در جامعه طی سالیان اخیر از سوی سازمان جهانی بهداشت (WHO) به عنوان یکی از ۳ هدف عمده یک نظام سلامت خوب مطرح شده است. از نظر این شاخص نظام سلامت زمانی عادلانه تامین مالی می شود که سهم کل مشارکت در تامین مالی از ظرفیت پرداخت خانوارها برای همه یکسان و مستقل از وضعیت سلامت خانوار باشد. براین اساس عدالت عبارت است از برابر بودن سهم حق مشارکت ها از ظرفیت پرداخت خانوارها.

– مروری بر وضعیت شاخص سنجش عدالت در تامین مالی نظام سلامت در ایران

شاخص مشارکت مالی عادلانه با توجه به ویژگی های منحصر به فردی که در ارزیابی دقیق میزان نیل به اهداف عدالت گرایانه دارد به سرعت جایگاه ویژه ای در برنامه های عدالت گرایانه ی کشورهای مختلف یافت از آن جمله اینکه طبق برنامه چهارم توسعه کشور ما مقدار این شاخص باید به بیشتر از ۰/۹ برسد.

مطالعه ای که در سال ۱۳۸۴ به سفارش دفتر مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت در ایران انجام شده است، نتایج محاسبه دو شاخص FFCI و نسبت خانوارهای دارای هزینه های کمرشکن(یا اسف بار) بهداشتی را نشان می دهد. روند صعودی درصد خانوارهای مواجه با هزینه های اسف بار طی چهارسال از سال ۱۳۷۸الی۱۳۸۱ از یک طرف و روند نزولی شاخص عدالت در تامین مالی FFCI در همین دوره نشان از عملکرد غیرهماهنگ نظام مالی بخش بهداشت و درمان کشور با سیاست های عدالت خواهانه این بخش دارد.

در سال ۲۰۰۰ ، کشورهای کلمبیا، لوگزامبورگ، دانمارک و جیبوتی بهترین جایگاه را از نظر شاخص مشارکت عادلانه مردم، در تأمین هزینه های بخش سلامت، در بین ۱۹۰ کشور جهان دارا بوده اند.

ایران، از این نظر در رتبه ۱۱۲ جهان قرار داشته است که نشانگر وضعیت نامناسب آن نسبت به کشورهای امارات متحده عربی ۲۱ ، کویت ۳۱ ، عربستان سعودی ۳۷ ، اسرا ئیل ۳۹ ، ترکیه ۴۹ ، بنگلادش ۵۱ ، عراق ۶۵ ، بحرین ۷۵ پاکستان ۲۶ ، قطر ۷۰ ، الجزایر ۷۴ و لبنان ۱۰۱ می باشد. البته ایران نسبت به کشورهای آذربایجان ۱۱۸ ، مالزی۱۲۲ ، مصر ۱۲۶ ، یمن ۱۳۱ ، و سوریه ۱۴۱، از وضعیت بهتری برخوردار بوده است .

با توجه به اینکه سال ۸۸ پایان برنامه چهارم توسعه می باشد با این حال میزان دستیابی به هیچ کدام از مواد مرتبط با عدالت در تامین مالی نظام سلامت که در در این برنامه آمده مورد پایش مستمر و ارائه گزلرش قرار نگرفته است. با این وجود نکات زیر را از جمله مهمترین نقاط قوت نظام تامین مالی در ایران می توان نام برد:

– وجود مراقبت های بهداشتی اولیه و سیستم شبکه و نظام ارجاع حتی در نقاط محروم و روستایی .

– پوشش بیمه ای کامل جمعیت علی الخصوص جمعیت های در معرض خطر مالی در قالب طرح بیمه روستاییان.

– رشد رشته اقتصاد سلامت در سالهای اخیر بر مبنای استفاده موثر از منابع و حفاظت جمعیت از ریسک مالی ناشی از هزینه های بهداشتی

– و در نهایت توجهات مسئولان در سالهای اخیر به تحلیل های اقتصادی از جمله ارزیابی فناوری سلامت (HTA).

نتیجه گیری

نتیجه اینکه اگرچه وجود سیستم ارجاع ، پزشک خانواده ، طرح بیمه روستائیان به منظور ارتقاء سلامت و کاهش نابرابری های سلامتی و ارتقاء عدالت در تامین مالی نظام سلامت به اجرا درآمده است ولی پایش سالانه شاخص های عدالت در سلامت علی الخصوص عدالت در تامین مالی نظام سلامت -که متاسفانه مورد غفلت قرار گرفته است- بسیار ضروری بوده و می تواند دیدگاه مناسبی را به جهت سیاست گذاری و شناسایی نقاط ضعف و قوت سیاست های اعمال شده فراهم آورد.

 محمد مسکرپور امیری / http://www.taamolnews.ir