خلاصه ای از کنفرانس مدیریت تحول در نظام سلامت

خلاصه ای از کنفرانس

“مدیریت تحول در نظام سلامت”

تهران؛ فرهنگستان علوم پزشکی، سالن مجمع عمومی، 26 تیرماه 1402

در الگوی قرآنی، تحول با یک مبنای عمده و پایه ای رو به رو است و آن گذر از جامعه جاهلی به سمت جامعه ‎ای است که برمبنای سنت های الهی به سوی پیشرفت و تکامل راه می پوید. اصولا رسالت انبیای الهی ایجاد تحول در زندگی انسان‎ها بوده است. مسئولیت، بنیاد ایجاد تحول در جامعه است. وقتی جامعه تغییر می کند و متحول می شود که درون افراد متحول شود. وقتی رفتارها و کنش افراد تغییر می‎ کند که اندیشه و تفکر آنها عوض شود. بنابراین پیامبراکرم(ص) تحول درونی را جهاد اکبر و مبارزه با دشمن بیرونی را جهاد اصغر معرفی کردند.

اصول ایجاد تحول از منظر اخلاق عبارت است از؛ نیت و صدق در تحول، تعلیم و تربیت در تحول و پیشرفت، رعایت انصاف و اجتناب از تبعیض در تحول،  پیوستگی به اخلاق و ارزشها، رفع نیازهای اساسی و غیر مادی انسان در کنار رفع نیازهای مادی از قبیل غذا، مسکن، بهداشت و آموزش که تضمین گر بهبود کیفیت زندگی است.

مولفه‌های مورد تامل در مدیریت تحول یکی برانگیخته شدن افراد نسبت به تحول و از این طریق جلوگیری از مقاومت آنها در برابر تغییر است. مولفه دیگر ایجاد دورنماست دورنما توصیف آینده مطلوب، جذاب و تحقق پذیر هست و در واقع نوعی تقویت تعهد حرکت به سوی تحول است. ایجاد حمایت سیاسی، از مولفه های دیگر است که میان گروه ها و عوامل تحول، موازنه قدرت می کند. مدیریت گذار هم مولفه مهمی در حرکت از وضع موجود به آینده مطلوب است، در این راستا ساختار مناسب و فعالیت‌های مدیریتی خاص نیز باید مد نظر باشد. مولفه مهم دیگر حفظ میزان شتاب تحول است و این به این معنی است که انرژی و تعهد نسبت به تحول از اول تا آخر به میزان لازم و تا به بار نشستن همه اهداف حفظ شود.

برخی از چالش‌های مدیریت تحول در نظام سلامت مشتمل است بر: تغییرات سریع فناوری و نیازمندی‌های فنی نظیر لزوم بکارگیری فناوری‌های نوظهور مانند هوش مصنوعی، بیگ دیتا، رباتیک و تلفن های هوشمند، تغییرات در تقاضای خدمات بهداشتی و تحول در الگوی بیماری‌ها و روند پیری جمعیت و همچنین تغییر در مدل‌های ارائه خدمات و خروج از مدل‌های سنتی که علاوه بر تغییر در روش‌ها و ابزارها نیازمند تغییر در ساختار و فرهنگ سازمانی نظام سلامت می‌باشند.

اهم راهکارهای مواجهه با چالش‌های مدیریت تحول در محورهای زیر قابل ذکر است: توسعه فناوری اطلاعات و ارتباطات، تقویت همکاری و هماهنگی بین سازمان‌ها، موسسات، پزشکان و متخصصان و دیگر ارکان سلامت و توسعه آموزش‌های ضمن خدمت و آموزش‌های مداوم در زمینه فناوری‌های جدید و مدل‌های ارائه خدمات

برخی استراتژی های موفق در مدیریت تحول در نظام سلامت عبارتند از؛ تعیین و تعمیق اهداف و استراتژی‌های سلامت، ایجاد همکاری و هماهنگی بین سازمان‌ها و مراکز سلامت، توسعه منابع انسانی و بهره‌وری از آنها، ارتقاء فناوری اطلاعات و استفاده از سیستم‌های الکترونیکی و تحقیق و توسعه در زمینه بهبود فرآیندها و خدمات سلامت

در آموزش و پرورش نظام سلامت، راهبردهای مهم و سرنوشت ساز زیر باید بکار گرفته شود: تحول معنوی و ارزشی، تحول در برنامه ریزی آموزشی و پژوهشی، تبیین آموزش و ترویج سبک زندگی سالم با الگوی اسلامی و ایرانی، ارتقای سرمايه انسانی، آموزش و پژوهش هدفمند، آشنایی با ادبیات مقاومت و پایداری در سلامت و آينده نگری و بصيرت

در راهبرد تحول معنوی و ارزشی موارد زیر قابل تامل و برنامه ریزی است:

• ابتنای آموزش و پژوهش سلامت مبتنی بر اصول و ارزش‌های انسانی- ‌اسلامی
• ارتقاء نظام های انتخاب، ارزشیابی و تعلیم و تربیت (اساتید و دانشجویان و مدیران)
• تحول در محیط‌ های علمی و دانشگاهی متناسب با ارزش‌های اسلامی، اخلاق پزشکی و آداب حرفه‌ای
• تربیت نیروی انسانی کارآمد، متعهد به اخلاق اسلامی حرفه‌ای ….
• تقویت جایگاه و منزلت علوم وفنون سلامت
• اهتمام به اصل پرورش در کنار آموزش و پژوهش سلامت
• ارتقاء سلامت معنوی، روحی و اجتماعی دانشگاهیان، بموازات نشاط و سلامت جسمانی
• حفظ موازین و ارزش های فرهنگی و اجتماعی در استفاده از علم و فناوری
• ارتقاء روحیه نشاط، خودباوری، نوآوری، شجاعت علمی، کار جمعی، وجدان کاری
• احیای تاریخ علمی و فرهنگی و الگوسازی از مفاخر و شخصیت های تاریخ ساز و تمدن ساز

راهبرد تحول در برنامه ریزی آموزشی و پژوهشی در تحقق محورهای زیر بایستی تلاش نماید:

• جایگزینی اصل «سلامت همه جانبه اعم از جسمانی، روانی، اجتماعی و معنوی » در برنامه آموزشی همه رشته های آموزش عالی سلامت به جای «رویکرد درمان محور مبتنی بر سلامت جسمی/ فیزیکی»
• اولویت پیشگیری بر درمان
• ارتقای سلامت،
• تعیین کننده های اجتماعی سلامت
• عدالت در سلامت

ابعاد سلامت، شامل ابعاد جسمی، روانی، معنوی و اجتماعی است و سلامت را حدی مشخص می کند که در آن یك فرد یا گروه قادر باشد: آرزوهایش را تحقق بخشد، نیازهایش را برآورده سازد و با محیط سازگار گردد، پس سلامت منبعی برای زند گی روزمره است، نه هدف زندگی

سهم عوامل محیطی و اجتماعی و اقتصادی در سلامت سهم بالایی است؛ 50 درصد، سهم خدمات سلامت 20 درصد و جنسیت، ژنتیک و سبک زندگی فرد هم در مجموع سهم 30 درصدی دارند.  به طور کلی اهداف نظام سلامت شامل سه مولفه پاسخگویی، حفاظت مالی و اجتماعی و سلامت می‌باشند. در تشریح چارچوب مفهومی نظام سلامت، سازه‌های کارکردی عبارتند از: حکمرانی، سرمایه انسانی، تامین مالی و فناوری‌های سلامت از جمله دارو، تجهیزات پزشکی و تسهیلات فیزیکی

برای پوشش همگانی سلامت در کشور در مسیر تحول باید به موارد زیر توجه داشت:

• مهمترین چالشها در ارائه خدمات سلامت سطح بندی خدمات و نظام ارجاع می باشد.
• هنوز بین ارائه کننده خدمت و خریدار خدمت ارتباط مناسبی وجود ندارد.
• نظام پرداخت در مراقبتهای اولیه سلامت و بیمارستانها کاملاً متفاوت است که ضرورت دارد هر چه سریعتر حل شود.
• بیمارستانها با یکدیگر و با مراکز بهداشت در جذب بیمار در حال رقابت هستند. در حال حاضر عملاً فرد بیمار تصورمی کند که اگر به بیمارستان برود خدمات بهتری دریافت می کند و بیمارستان هم سعی می کند بیمار بیشتری بستری کند، چون تصور افزایش درآمد از این راه دارد. و لیکن ما از یک منبع عملا داریم مصرف می کنیم و هرچه در بیمارستان بیشتر مصرف کنیم عملاً در بخش بهداشت باید کمتر هزینه کنیم. در واقع بحث رقابتی بودن ارائه خدمات سلامت در ایران معضل است (در بخش دولتی) و این به این دلیل است که ارائه خدمات هنوز جامع نیست و همچنان چند پارچگی ارائه خدمت را داریم.
• پاسخگویی و مشارکت جامعه در این حوزه ضعیف است.
• نیروی انسانی در این حوزه هنوز تفکر بیمار محوری دارد و سلامت محور اقدام نمی کند و صلاحیت های حرفه ای بر این اساس طراحی نشده است.
• یکی از مشکلات ریشه ای در حوزه درمان در دستیابی به پوشش همگانی سلامت، اشتغال همزمان دوگانه پزشکان و سایر ارائه دهندگان نظام سلامت است.
• تحریمها، دسترسی به داروهای اساسی را با مشکلاتی مواجه کرده است؛
• به دلیل اینکه ورود تکنولوژی و داروهای جدید براساس ارزیابی های بومی فنآوری سلامت نیست و براساس تأیید سازمان غذا و دارو است، این موضوع مشکلات زیادی به بار می آورد و منجر به پرداخت هزینه های هنگفت در حوزه سلامت می شود.
• خدمات سلامت روان و حمایت های اجتماعی در بسته خدمات پایه و تخصصی ادغام نشده است.
• امکان سنجی و استقرار پایلوت خدمات مشاوره معنوی برای بیماران مزمن ، اورژانس حاد منجر به استرس روحی شدید و سرطان ها

سوء تغذیه در تمام اشکال آن شامل موارد زیر است: سوء تغذیه(لاغری، کوتاه قدی و کمبود وزن)، ویتامین‌ها یا مواد معدنی ناکافی، اضافه وزن، چاقی و بیماری‌های غیرواگیر مرتبط با رژیم غذایی ناشی از آن

سوء تغذیه دو وجهی(Double burden of malnutrition)، امروزه نگرانی عمده سازمان بهداشت جهانی است که به عنوان یک پیامد اجتناب ناپذیر گذار تغذیه ای در جوامع در حال گسترش است. برای این منظور سیاست ها و برنامه های دولت برای امنیت غذایی و تغذیه شامل: تامین غذای سالم و تامین امکانات اقتصادی و اجتماعی برای همه مردم، باید در کانون توجه یک مدیریت کارآمد و متکامل باشد.

اهداف سیستم امنیت غذایی و تغذیه ایران در سه دهه گذشته شامل موارد مختلف است: توسعه زیرساخت‌های مدیریتی، بهبود وضعیت امنیت غذایی و تغذیه، علی رغم اهداف مورد نظر به علت نوسانات اقتصادی کاهش دریافت منابع غذایی حیوانی شامل گوشت، مرغ و لبنیات، پیامد این تحولات تضعیف سیستم ایمنی، افزایش بیماریهای مزمن و افزایش کوتاه قدی در جامعه و کم خونی فقر آهن و پیامد اقتصادی ناشی از آن

راهکارهای جهانی برای کاهش سوء تغذیه عبارتند از؛ ایجاد محیط‌های ایمن و حمایت کننده تغذیه‌ای در تمام سنین، اطمینان از اینکه سیاست‌های تجاری و سرمایه‌گذاری باعث بهبود تغذیه می‌شود، هم راستایی سیستم‌های بهداشتی با نیازهای تغذیه و ارائه پوشش جهانی مداخلات تغذیه ضروری و ارائه حمایت اجتماعی و آموزش‌های مرتبط با تغذیه برای همه

بیانات مقام معظم رهبری در مورد سبک زندگی اسلامی در سفر به استان خراسان شمالی در 23 مهرماه 1391، از جمله مطالب مهم در محورهای فرهنگی و اجتماعی موثر در سلامت است که می تواند زمینه ساز تحولات گسترده گردد و بایستی به یکایک کلیدواژه های آن توجه جدی صورت گیرد.

در رتبه بندی بار بیماری ها در جهان در سال 2017 (1396)، در بررسی این سوال که بیشترین ناتوانی ها در ایران ناشی از کدام مشکلات سلامت هستند؟ موری و همکارانش به مقایسه بیشترین ناتوانایی ها بین سال 1386 با سال 1396 (2017) پرداخته اند که نتایج آن بدین شرح است:
-اختلالات سردرد(14 درصد افزایش)
-کمردرد(23 درصد افزایش)
-اختلالات افسردگی(23 درصد افزایش)
-اختلالات مرتبط با مصرف مواد مخدر(2.6 درصد افزایش)
-اختلالات اضطراب(10 درصد افزایش)
-دیابت (73 درصد افزایش)
-اختلالات نوزادی(23 درصد افزایش)
-گردن درد(30 درصد افزایش)
-سایر اختلالات اسکلتی- عضلانی(34 درصد کاهش)
-افت شنوایی مرتبط با افزایش سن(32 درصد افزایش)،
-نابینایی و اختلالات بینایی(26 درصد افزایش)

از طرفی آمار ناراحت کننده آسیب های روانی- اجتماعی از جمله طلاق، خشونت، اعتیاد به مواد و الکل، خیانت، افسردگی، خودکشی و …. لزوم تمرکز و برنامه ریزی نسبت به این آسیب ها را دوچندان می کند. افزون بر آن دوران کرونا موجب تشدید مشکلات روانشناختی و آسیب های اجتماعی شده است. به گونه ای که در دوره پساکرونا با موج عظیمی از این مشکلات روبرو هستیم.

عصر حاضر، عصر مشکلات روانی است. عصری که در آن انسان بیش از هر زمـان دیگـری در معـرض بسـیاری از عوامـل تـنش زا قـرار گرفتـه و مسـایل و مشکلات بیشماری از هر سو او را احاطه کرده است. در صورت عدم برنامه ریزی صحیح و مناسب، این تنش ها افزایش مـی یابـد و تـاثیر قابـل ملاحظـه ای بـر سـلامت روانی، جسمانی، اجتماعی و معنوی آحاد جامعه بجای می گذارد و منجر به اخـتلال در انجـام وظـایف، اضـطراب، افسـردگی، تـرس، نگرانـی، کـاهش انگیـزه، نارضـایتی شـغلی، فرسودگی شغلی و … شده و سبب می شود فـرد بخـش قابـل تـوجهی از نیـرو و درآمـد خــود را صــرف چنــین مشکلاتی کند. توجه به ارتقای سلامت روانی آحاد جامعه با محوریت تحکیم خانواده و پیشگیری از آسیب های روانی- اجتماعی از ضرورت های انکار ناپذیر است. الزم است دولت(وزارتخانه ها، سازمانها و …) برنامه ریزی های مناسبی در این راستا داشته باشد.

موضوع کارآیی یکی از مسائل اصلی سیاستگذاران و مدیران سلامت می باشد، به ویژه در سیستم هایی که دارای محدودیت جدی منابع می باشند. اهمیت کارایی و تلاش برای بهبود آن از چند سال پش و با انتشار گزارش 2010 سازمان جهانی بهداشت مورد تاکید قرار گرفت. بر اساس این گزارش، یکی از ملزومات مهم پایداری منابع، کارایی می باشد. برآورد شده است که ناکارایی 20 تا 40 درصد از کل منابع مصرف شده در بخش های گوناگون کشور را هدر می دهد. علل هدر رفت منابع و شکل ناکارایی در کشورهای مختلف متفاوت می باشد. نظام سلامت نیز از این قائده مستثنی نیست.

در چرایی سنجش کارآیی موارد زیر مطرح است:

-اندازه‌گیری بهره وری و ارزشیابی عملکرد، یک ضرورت و یکی از مهم‌ترین نگرانی‌های نظام‌های سلامت در همه‌ی کشورها، به‌ویژه در کشورهای با درآمد متوسط و پایین،

-تقاضای فزاینده برای تولید اطلاعات با هدف بهبود عملکرد، پاسخگویی و تصمیم‌گیری ذی‌نفعان: بیماران، متخصصین، مدیران، دولت‌ها، بیمه گران و سایر پرداخت‌کنندگان، سیاست‌مداران و شهروندان.

-با استناد به نظر سازمان جهانی سلامت، نظام‌های سلامت بر اساس میزان کارایی آنها در زمینه مخارج و منابع به‌کار رفته جهت خدمات گوناگون سلامت رتبه‌بندی می‌شوند.

-اندازه‌گیری کارایی  برای تحلیل‌گران و تصمیم‌گیرندگان همه سطوح دولتی که مسئولیت تخصیص منابع کمیاب سلامت برای نیازهای فزاینده و رقابتی را دارند، ضرورتی انکارناپذیر است.

یکی از اقدامات مهم برای حرکت به سمت بهبود کارایی، آگاهی یافتن از اشکال رایج ناکارایی در نظام سلامت کشور و شناسایی منابع و ریشه های ایجاد کننده آن است تا بتوان بر اساس آن زمینه های اصلی مداخله را مشخص نمود. کشور ها با شناخت منابع ناکارایی و چالش های ناکارآمدی موجود، می توانند اصلاحات لازم را برای ارتقاء کارایی سیستم سلامت خود اعمال نمایند.

در مطالعه “تحلیل ریشه های ناکارایی نظام سلامت…” با هدف شناسایی و اولویت بندی علل ناکارایی در نظام سلامت کشور که توسط اینجانب و جمعی از همکاران مورد بررسی قرار گرفت، لیستی از مهمترین علل و منابع ناکارایی نظام سلامت به دست آمد که به عنوان شواهد علمی می تواند مورد استفاده مدیران در رده های مختلف نظام سلامت در جهت اعمال سیاست ها و روش هایی  برای ارتقا کارایی نظام سلامت قرار گیرد.

هفت علت ناکارایی اولویت دار نظام سلامت به ترتیب زیر شناسایی شدند:

-ناکارایی در  خدمات بیمارستانی(تعداد نامناسب تخت بیمارستان، از بعد تعداد و توزیع)

-ناکارایی در عرضه و تقاضای ارائه خدمت(ارائه خدمات و مصرف دارو بیش از اندازه (overuse خدمات)

-سوء مدیریت نیروی انسانی بخش سلامت

-عدم سطح‌بندی خدمات سلامت و نظام کامل ارجاع

-ناکارآمدی صندوق های بیمه ای در خرید راهبردی خدمات(اخذ حق بیمه و خرید خدمت، تدوین بسته، پوشش مناسب جمعیت)

-ناکارایی در روش های پرداخت و تعرفه گذاری

-ناکارآمدی سلامت الکترونیک در نظام سلامت کشور

مدیریت تغییر به عنوان دانش چگونگی برنامه‌ریزی، هماهنگ‌سازی و اجرای تغییرات، یک مهارت ارزشمند برای مدیران و رهبران کسب و کارها است. مدیریت تغییر فرآیند هدایت تغییرات سازمانی به سمت حصول نتایج (از مرحله درک و آماده‌سازی تا اجرا و در نهایت کسب نتیجه) است.  مدیریت تغییر بر چگونگی کمک به افراد برای مشارکت، پذیرش و استفاده از تغییر در کارهای روزمره خود تمرکز دارد. هنگام تعریف مدیریت تغییر، آن را هم به عنوان یک فرآیند و هم به عنوان یک شایستگی می‌شناسیم.

زمانی می‌توان تغییرات را موفقیت‌آمیز دانست که فرد ویژگی‌هایی را داشته باشد از جمله: آگاهی و هوشیاری (Awareness)، دلخواه و تمایل (Desire)، کمال و دانش (Knowledge)، استعداد و توانایی  (Ability) و رشید و پایدار (Reinforcement). اگر فردی در یکی از بخش‌های فوق نتواند به طور متوالی از طریق این مدل پیشرفت کند، تغییر چندان موفقیت آمیز نخواهد بود. هدف از هدایت افراد به سمت تغییر، اطمینان از داشتن از برخورداری از این ویژگی هاست.

انجمن پزشکی آمریکا ۶ بعد در تعریف کیفیت برشمرده است: ایمنی (Safety)؛ خدمات سلامت باید ایمن باشند یعنی عاری از هرگونه خطرات جانبی و سلامت بیمار را تهدید نکند. اثربخشی (Effectiveness)؛ خدمات درمانی باید اثربخش باشد. به طور ساده می توان گفت خدمات باید بیشترین اتکا به شواهد و راهنماهای درمانی داشته باشند تا امکان اثربخشی خدمات افزایش یابد. کارایی (Efficiency)؛ خدمات باید بصورت کارآمد ارائه شوند و کمتر یا بیشتر از نیاز ارائه نشوند. منابع درست استفاده شود. به هنگام بودن(timely)؛ خدمات باید بدون فوت وقت و در اولین فرصت ممکن به بیماران ارائه شود. بیمار محوری (Patient-centeredness)؛ ترجیحات، ارزش ها و اولویت های بیماران مدنظر ارائه کنندگان خدمات باشد و نیز مورد احترام باشند. عادلانه بودن (Equity)؛ خدمات باید فارغ از وضعیت اقتصادی اجتماعی و ویژگی های فردی بیمار به وی ارائه شود.
در مدیریت تغییر و هر نوع مدیریت تحولی دیگر به این ابعاد باید اهتمام ویژه داشت.

برنامه‌های بهبود کیفیت، علیرغم اهمیت زیادشان، لزوماً مواردی نیستند که یک بیمار در بیمارستان، متوجه آن شود یا آن را مشاهده نماید. این برنامه‌ها، در پس‌زمینه‌ی اکثر عملیات روزانه، انجام می‌شوند و این تلاش‌های مستمر، اولین وسیله برای پیشرفت در صنعت سلامت هستند.