اشاره ای گذرا به ساختارهای مهم نظام سلامت در دنیا

سازماندهی بهداشت و سلامت جامعه، عنصری است که در شیوه زندگی جدید و با گسترش شهر نشینی ایجاد شده است. در دوران گذشته حتی انواع مرگبار بیماری‌ها تا زمانی که به صورت همه‌ گیر در نمی‌آمدند و انبوهی از جمعیت را از بین نمی‌بردند مورد توجه قرار نمی‌گرفتند. اساسا بیماری و در ادامه آن مرگ بر اثر بیماری، جزیی از زندگی روزمره به شمار می‌رفت در حالی که انسان امروزی انتظار دارد تا نهایت فرصتی که دارد بدون درد و رنج زندگی کند. نظام سلامت از اجزای جوامع مدرن است که در کلیه اشکال سیاسی و اجتماعی جایگاهی را به خود اختصاص داده. سلامت در کنار آموزش دو بخشی است که از جمله مطالبات همیشگی شهروندان به شمار می‌رود و تامین آن حداقل وظیفه حکومت محسوب می‌شود.

قاره اروپا یکی از متنوع ترین نظام‌های بهداشتی را دارد که به تناسب هر کشور متغییر است. دو ساختار اصلی این سیستم نظام «بیسمارک» و نظام «بوریچی» است.

نظام‌های بیسمارکی – گرفته‌شده از نام صدراعظم پروس اتو فن بیسمارک – در کشورهایی مانند آلمان، هلند، فرانسه و سوئیس اجرا می‌شود. این نظام بر اساس تامین اجتماعی است که در آن گستره‌ای از سازمان‌های بیمه‌‌گر گوناگون فعال هستند و از نظر سازمانی مستقل از فراهم‌آورندگان مراقبت‌های بهداشتی مانند پزشکان و بیمارستان‌ها به شمار میایند.

مدل بوریچی – گرفته ‌شده از نام ویلیام بوریج طراح سرویس ملی بهداشت – نظام‌های مراقبت بهداشتی را به وجود می‌‌آورد که در آنها تامین اعتبار و ارائه مراقبت‌های بهداشتی در یک نظام سازمانی منفرد و متمرکز صورت می‌گیرد، مانند سرویس ملی بهداشت انگلیس یا نظام‌های بهداشتی کشورهای اسکاندیناوی. در این نظام دولت مسوول و مجری اصلی بهداشت است.

در نظام‌های بیسمارکی امکان انتخاب خدمات‌دهنده بهداشتی وجود دارد. به عنوان نمونه در هلند مردم بیمه بهداشتی را از مجموعه‌ای بیمه‌های خصوصی در حال رقابت می‌خرند، یا در فرانسه مردم بیمه بهداشتی پایه‌ای از از یک بنیاد غیرانتفاعی دریافت می‌کنند که در عمل وابسته به دولت است، در عین حال بیمه‌های مکمل را بنا به خواست خود از بیمه‌گر‌های خصوصی خریداری می‌کنند.

کشورهایی با سیستم‌های چندگانه پوشش خدمات بهداشتی (بیسمارکی) که در آنها هر شهروند قدرت انتخاب میان ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی را دارند، جدا از آنکه این ارائه‌کنندگان دولتی یا خصوصی، انتفاعی یا غیرانتفاعی باشند، می‌توانند رضایت بیشتری برای شهروندان به همراه بیاورند. این نظام متنوع است و شاید بخش‌های مختلف آن بتوانند با ترکیبی از رقابت و خلاقیت نقاط ضعف را بپوشانند.

یک تفسیر دیگر این است که در نظام‌های متمرکز (بوریچی) اعتماد مردمی بیشتر به دست میاید، زیرا شهروندان اطمینان دارند که زیر چتر یک سازمان فراگیر و قدرتمند هستند(مانند اسکاندیناوی). بر اساس این تفسیر، سلامت از معدود بخش‌هایی است که نباید به تنوع و در هم‌ریختگی بازاری سپرده شود و باید به صورتی یکپارچه با مسئولیت مستقیم دولت یا بخشی از حکومت باقی بماند. تنها به این شیوه می‌توان اطمینان خاطر شهروندان را جلب کرد و آرامش لازم برای تامین سلامت آنها را فراهم کرد. راه سودجویی هم با تسلط دولتی بسته می‌شود.

در اروپای شمالی نظام دولتی و متمرکز بهداشت یکی از نکاتی است که توجه مهاجران را در بدو ورود جلب می‌کند و بخشی از داستان‌هایی را تشکیل می‌دهد که مهاجران در سفر به سرزمین مادری خود تعریف می‌کنند. از آنجا که در بیشتر کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما دولت وحکومت،  مسوول برقراری نیاز‌های مردمی شناخته می‌شود و ضعف بسیاری در این زمینه قابل مشاهده است، زندگی در کشوری که امکانات سلامتی با برنامه ریزی دولتی فراهم می‌شود در ابتدای امر به شدت جالب توجه است.

البته نظام‌های متمرکز اروپایی نیز نقاط ضعف خود را دارند. یک مشکل زمان انتظاری است که بیماران باید برای دسترسی به خدمات تخصصی بگذرانند تا کاغذ بازی‌های اداری طی شود. مشکل دیگر هزینه بالایی است که این الگو بر بودجه دولت تحمیل می‌کند و مالیات‌ دهندگان باید آن را بپردازند ( مانند فرانسه).

مشکل بعدی استفاده غیرضروری از خدمات بهداشتی است. برای مثال در هلند و سوئد که هرکسی باید بیمه بهداشتی بخرد، افراد خود را محق می‌دانند که حتی اگر بیماری جزئی دارند، به دکتر مراجعه کنند زیرا از قبل پول بیمه را پرداخته‌ اند. این کار می‌تواند بار هزینه‌ها و فشار کاری بر روی پرسنل پزشکی را بیشتر کند ( مانند سوئیس)

نقطه ضعف دیگر دولتی بودن خدمات بهداشتی کندشدن روند پذیرش شیوه‌های جدید درمانی و تشخیصی است. نظام‌های دولتی بهداشتی در پذیرفتن فناوری‌های جدید پزشکی کند عمل می‌کنند تا تاثیر سودجویی را کاهش دهند و هزینه‌ها را کاهش دهند کنند. در آلمان و انگلیس، حتی پس از اینکه داروهای جدید مورد تایید قرار می‌گیرند، دسترسی به آنها پیچیده است زیرا یک سازمان مستقل باید در مورد اینکه آیا این داروها ارزش خریدن دارند، تصمیم بگیرد.

مثال معروف در این زمینه «هرسپتین» است. در حالیکه اثربخشی این داروی سرطان پستان در سال 1998 اعلام شد و فورا در آمریکا در اختیار بیماران قرار گرفت، در انگلیس چند سال تولید کشید تا دولت برای خرید آن اقدام کند.

پزشک مهاجر

در سمت دیگر جهان، قاره سیاه با مشکل دیگری روبرو است که امکان برنامه ریزی برای ایجاد نظام سلامت را از ابتدا دشوار می‌کند. مهاجرت نیروی انسانی متخصص. به زبان دیگر برخی از کشورهای آفریقایی با کمبود پزشک روبرو هستند. هر سال چند ده هزار پرسنل شاغل در امور مراقبت های بهداشتی – پزشکان، پرستاران و ماماها – از آفریقا به اروپا و آمریکای شمالی مهاجرت می کنند چنان که شایع شده هم اکنون تعداد پزشکان بنینی در فرانسه بیش از خود بنین است. کشورهای توسعه یافته با استخدام پرسنل از آفریقا، هزینه آموزش را که در کشورهای مذکور 10 برابر بیش تر از آفریقا است صرفه جویی می کنند. این کار مزیت دیگری هم دارد. پرسنل آفریقایی مثل دیگر مهاجران انعطاف پذیرتر هستند، حاضرند با پول کم تر کار کنند و بیش تر اضافه کاری و در شیفت شب را قبول می‌کنند.

کشورهای آفریقایی راه‌های مشابهی را برای جلوگیر از فرار پزشکان دنبال کردند. گرفتن مالیات از کسانی که برای کار به خارج مهاجرت می کنند یا ضبط مدرک تحصیلی شاغلان امور بهداشتی تا زمانی که دوره یک یا چند ساله خدمت را تکمیل کنند و مثلا به مناطق روستایی بروند روش‌های ساده‌ای بود. این کار باعث شد تنش میان نظام سلامت و نیروهای انسانی بیشتر شود و طبیعتا میل به گریز از جایی که این قوانین دشوار را دارد زیاد تر کرد.

اصلاحات قرن بیستم

معمولا نظام سلامت در سه کشور انگلیسی زبان کانادا، آمریکا و انگلیس با هم مقایسه می‌شود. کانادا و انگلیس در این میان شباهت بیشتری با هم دارند و رتبه بهتری کسب می‌کنند. اصلاحات نظام سلامت کانادا از سال 1970 آغاز شد و شاخص‌های سلامت آن به تدریج از همسایه جنوبی فاصله گرفت. نظام خدمات بهداشتی و درمانی ملی انگلیس بلافاصله بعد از پایان جنگ جهانی و در سال 1948میلادی تاسیس شد. در فواصل سال‌های 1948 تا 1989، نظام طب ملی تغییرات عمده ای داشت ولی اصول زیربنایی ان همان ارایه خدمات جامع پزشکی برای همه مردم به صورت رایگان و توزیع مناسب خدمات در سراسر کشور بود.

نظام طب ملی با تمام نقاط قوت آن در فاصله سال های 1960 تا 1970 با اعتراض روبه رو شد و در سال 1979، بحران مالی نیز به آن اضافه شد. با کاهش بودجه دولتی بخش خصوصی در کشور گسترش پیدا کرد. بدین ترتیب تخت های خصوصی و بیمه های خصوصی در کنار نظام طب ملی به مردم معرفی شد. بخش خصوصی ابتدا گسترش چندانی نداشت ولی به مرور زمان جای خود را در نظام باز کرد. با این حال هنوز تکیه نظام سلامت به حمایت دولتی آن است.

نظامهای بهداشتی و درمانی کشورهای مختلف، متأثر از شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی آنهاست، بطوریکه کشورهایی با نظام سیاسی- اقتصادی مشابه، عموماً از نظامهای درمانی مشابهی هم برخوردار هستند. نقش فرهنگ نیز در این رابطه بسیار چشمگیر است زیرا فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتی درمانی مؤثر واقع می شود.

در کشورهایی که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان نیز موفق‌تر است، هرچند که سیستم اجرایی نظام از نوع قدیمی یا اقتباسی باشد. بعنوان مثال، گرچه نظام بهداشتی درمانی کشور ژاپن از نظام آلمان الگو برداری شده است ولی ژاپن به ویژه در بخش بهداشت موفق تر بوده است.

در مجموع نمی‌توان ساختار واحدی را برای تعیین نظام بهداشت متصور شد و کشورهای توسعه یافته نیز اغلب الگوهای خود را به شکلی ترکیبی و شناور به اجرا در میاورند اما اصل اساسی در همه آن ها و اصلی که مبنای ارزشیابی ها را تشکیل می‌دهد کارایی و اثربخشی است.

http://mohammadsarabi.persianblog.ir