هر چیز را که نتوانی اندازه بگیری، نمی توانی بهبود دهی

#کلاس آنلاین(۳) اقتصاد بهداشت و درمان

hcsm.ir

جمعه هشتم فروردین ۱۳۹۹، شروع  ۷ شب

دکتر خلیل علی محمدزاده

دکترای پزشکی ، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

دکترای تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی – درمانی

دانشیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی

رییس مرکز تحقیقات سیاستگذاری اقتصاد سلامت

مدیر زیرگروه تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی

فرهنگستان علوم پزشکی

نیمسال دوم، سال تحصیلی  ۹۹-۱۳۹۸/ ویژه تهران شمال و تهران پزشکی و سایر عزیزان داوطلب

موضوع: شیوه های نظام پرداخت برای افراد و مؤسسات بهداشتی درمانی

مدت کلاس: چهار ساعت

توجه مهم:

۱) دانشجویان عزیز و داوطلبان مهمان ارشد و دکتری، سوالات خود را از طریق دیدگاه های همین پست بفرستید و یا پیامک کنید.   

۲) هر یک ربع ساعت صفحه خود را رفرش کنید، تا در جریان مطالب جدید و پاسخ به سوالات قرار گیرید.

۳) صرفا اعضای کلاس تصویر مناسبی از خود حین حضور و مطالعه مفاد کلاس از طریق لپ تاپ، به واتساپ گروه جهت انتشار در همین پست ارسال دارند.

۴) شرکت در آزمون پایان کلاس برای اعضای کلاس الزامی است.

شروع  کلاس: راس ساعت ۱۹ روز جمعه مورخه ۱۳۹۹/۱/۸

حاضران کلاس: ساغری، وهابی، عبدالله نژاد، ضیابری، محمدی، صفری علمداری

غایبین و متاخرین کلاس: بارانی(۷۰ دقیقه تاخیر)، حیدری(۶۵ دقیقه تاخیر)، رییسی(۲۸ دقیقه تاخیر)، گرجی(۵۲ دقیقه تاخیر)، صفویان(۵۳ دقیقه تاخیر)

تعداد داوطلبان آزاد حاضر در شروع کلاس: ۱۲۷

در این جلسه بخشی از سوالات را حین درس جواب می دهم. اینها سوالاتی هستند که به فهم بهتر درس کمک می کنند. و بخشی را در قالب نکته ها پاسخ می گویم. اینها سوالاتی هست که برخی عزیزان مطرح کرده اند و جهت جلوگیری از تکرار و توضیحات اضافی، جواب آن ها در این نکته ها آمده است.

کلاس های آنلاین برگزار شده توسط استاد دکترخلیل علی محمدزاده (این کلاس ها همچنان ادامه خواهد یافت)

---

۱)آدرس قتصاد بهداشت و درمان، موضوع کلاس: تقاضا، مطلوبیت و انواع کالاها(کالاهای جانشینی، کالاهای پست، کالاهای معمولی و کالاهای مکمل)، اثر درآمدی و اثر جانشینی + پاسخ به سوالات و برگزاری آزمون، سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی(hcsm.ir)، مدت کلاس: ۴ ساعت، ۹ اسفند ۱۳۹۸٫

• لینک کلاس: ۲۷ فوریه#کلاس آنلاین(۱) اقتصاد بهداشت و درمان+ پاسخ به سوالات و اسامی حاضرین+ نمرات امتحانی

۲)ارزیابی خذمات بهداشتی و درمانی، موضوع کلاس: تفاوت مدل مدیریت بیماریهای واگیر و غیرواگیر، از تئوری تا عمل + پاسخ به سی سوال مدیریت اپیدمی بیماری کووید ۱۹ در ایران و برگزاری آزمون، سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی(hcsm.ir)، مدت کلاس: ۴ ساعت و ربع، ۱۷ اسفند ۱۳۹۸٫

• لینک کلاس: ۷ مارس#کلاس آنلاین(۱) ارزیابی خدمات بهداشتی و درمانی(شنبه هفدهم اسفند/ ۷ شب) + پاسخ به سوالات مدیریتی کرونا ویروس

۳)ادرس قتصاد بهداشت و درمان، موضوع کلاس: کشش در خدمات بهداشتی و درمانی + پاسخ به سوالات و برگزاری آزمون، سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی(hcsm.ir)، مدت کلاس: ۴ ساعت و نیم، ۲۳ اسفند ۱۳۹۸٫

• لینک کلاس: ۱۳ مارس#کلاس آنلاین(۲) اقتصاد بهداشت و درمان، جمعه (۲۳ اسفند) + پاسخ به ۲۶ سوال دانشجویان و کاربران + نمرات آزمون

۴)ارزیابی خذمات بهداشتی و درمانی، موضوع کلاس: ارزیابی عملکرد خدمات سازمان های بهداشتی و درمانی + پاسخ به ۲۰ سوال دانشجویان و برگزاری آزمون، سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی(hcsm.ir)، مدت کلاس: ۴ ساعت، ۲۷ اسفند ۱۳۹۸٫

• لینک کلاس: ۱۶ مارس#کلاس آنلاین(۲) ارزیابی خدمات بهداشتی و درمانی، ساعت ۱۹ روز (۲۶) اسفند + پاسخ به پرسش ها

۵)ادرس قتصاد بهداشت و درمان، موضوع کلاس: شیوه های نظام پرداخت برای افراد و مؤسسات بهداشتی درمانی + پاسخ به سوالات و برگزاری آزمون، سایت تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، مدت کلاس: ۴ ساعت، ۸ فروردین ۱۳۹۹٫

• ۲۶ مارسکلاس آنلاین(۳) اقتصاد بهداشت و درمان(جمعه هشتم فروردین ۱۳۹۹، شروع ۷ شب) + پاسخ سوالات دانشجویان و کاربران + نمرات آزمون

---

ساعت شروع کلاس آنلاین(۳) اقتصاد بهداشت و درمان: ساعت ۱۹، قرار ما سر وقت همین جا

بسم الله الر حمن الرحیم

سلام بر همه شرکت کنندگان در این کلاس، دانشجویان عزیز و جهادگران عرصه سلامت، سال نو مبارک و اعیاد ماه شعبان مبارک باد. خداوند به عمر و تلاش شما برکت دهد و شما و خانواده هایتان را از همه حوادث و بلایا مصون نگه دارد. این روزهای تلخ و پرالتهاب، واقع شده در دوره همه گیری بیماری کووید ۱۹ در عین حال دارای درس ها و عبرت هایی است که مجال پرداختن به آنها فعلا نیست و آن را به شرط حیات، به زمان دیگری موکول می نمایم.

سومین کلاس را با عنوان شیوه های نظام پرداخت برای افراد و مؤسسات بهداشتی درمانی برگزار می کنیم. پیشاپیش از نظم و انضباط همه دانشجویان عزیز به خاطر حضور در کلاس های قبلی، پاسخگویی به سوالات و ارسال تصویر حضور در کلاس از پشت لپ تاپ ها و پرسشگری فعال تشکر می کنم. همین شیوه را برای این کلاس هم ادامه دهید. این دروس به طور دقیق تر و قوی تر از کلاس های حضوری برگزار می شود. لکن لازم است که چندین بار در طول هفته مرور و مورد بحث و گفتگو قرار گیرد. ابتدا یک مقدمه؛

پرداخت‌های بهداشتی و درمانی مصرف‌کنندگان در کشورهای در حال توسعه:

پرداخت‌های مصرف‌کنندگان در کشورهای در حال توسعه ، عمدتاً با این هدف به اجرا گذاشته می‌شود که درآمد را افزایش دهند و غالباً این روش در شرایطی به نظام‌های مراقبت سلامت با تأمین مالی عمومی اضافه می‌شود که افزایش تأمین مالی از طریق مالیات، مشکل است. البته پرداخت‌های مصرف‌کنندگان در این کشورها که درآمد سرانه پایین‌تر است، اثرات قابل توجهی بر عدالت می‌گذارد. (دسترسی فقرا به خدمات ممکن است با موانع مواجه شود )

این مسئله موجب می‌شود که فقرا درمان‌شان را تا حد ممکن به تأخیر بیندازند، بنابراین زمانی که مراجعه می‌کنند با هزینه‌های بیشتری (به علت شدت یافتن بیماری) مواجه می‌شوند .

یکی از روش‌های ترویج و بهبود عدالت در دسترسی به مراقبت سلامت، اعمال معافیت‌هایی (بر مبنای درآمد) برای نیازمند‌ترین بخش‌های جمعیت است.

قوانین معافیت مبتنی بر درآمد، در کشورهای در حال توسعه مشکل‌ساز هستند. زیرا تخمین درآمد، کار ساده و بدون پیچیدگی نیست.

مطالعات نشان داده است که چنانچه با افزایش درآمد حاصل از پرداخت‌های مصرف‌کنندگان،‌ موجودی خدمات (مثل فراهمی داروهای ضروری) بهبود یابد (ارتقاء کارآیی) و یا کیفیت خدمات ارتقاء یابد، تمایل بیشتری به پرداخت قیمت‌های بالاتر ایجاد خواهد شد.

سوال۱) استاد بهتر نیست کشورها با مالیات عمومی بخش بهداشت و درمان را اداره کنند؟ معمولا در کشورهای توسعه یافته بخش عمده ای از این طریق تامین می شود. در کشورهای فقیر و در حال توسعه چنین کاری میسور نیست. باید هم معافیت مالیاتی باشد تا حدی و نیز معافیت حق ییمه برای بعضی اقشار و هم از درآمدهای بالا، مالیات و خق بیمه بیشتری دریافت شود. کلا عدالت عمودی باید در هر حال در کنار عدالت افقی مورد توجه باشد.

 

بارنوم و کوتزین اصول نظام پرداخت از سوی مصرف‌کنندگان خدمات بهداشتی و درمانی در مؤسسات دولتی را این چنین تعریف کرده‌اند:

۱ـ پرداخت‌های تعیین شده، باید مطابق توان پرداخت باشد.

۲ـ پرداخت از سوی مصرف‌کنندگان نباید از دسترسی آن ها به مراقبت ضروری ممانعت به عمل آورد.

۳ـ پرداخت‌ها باید نشان دهد که استفاده از مراقبت سلامت و منابع بخش سلامت درست انجام می شود.

۴ـ پرداخت‌ها باید مرتبط و متصل با کیفیت خدمات باشد.

۵ـ پرداخت‌ها برای خدماتی که تأثیرات بیرونی حائز اهمیتی دارند ( مانند برنامه‌های ایمن‌سازی عمومی) باید تحت پوشش یارانه قرار گیرند.

 

سوال۲) نظرتان در باره گران کردن خدمات بهداشتی و درمانی و اینکه قیمت خدمات باید مطابق تورم جامعه باشد، چیست؟ کاملا منفی است. ملت ها در حوزه بهداشت و درمان عیال دولت ها هستند. هیچ کس نباید از این خدمات محروم باشد. اگر به کیفیت چیزی افزوده نمی شود، نباید گران شود. گرانی نباید خدمات را از دسترس خارج سازد. توان پرداخت اقشار مختلف باید مدنظر قرار گیرد. عدالت در سلامت باید اساس تصمیم گیری های بهداشتی و درمانی باشد. در عین حال دولت باید جبران خدمات پزشکان و ارائه کنندگان خدمت را از طریق منابع پایدار به صورت مطلوب جبران نماید.

 

یکی از موضوعات اصلی و محل مناقشه، موضوع درآمد پزشکان و تیم درمانی است که در این ارتباط تلقی های بعضا نادرستی در جامعه وجود دارد.. جدا از بحث میزان پرداختی، روش تعیین این پرداخت مالی به تیم درمانی حائز اهمیت است. روش‌های پرداخت در نظام سلامت از عوامل تأثیرگذار در رفتار ارائه‌کنندگان خدمات و بالطبع کیفیت خدمات هست. کشورهای مختلف از روش‌های پرداخت متفاوتی در نظام سلامت خود بهره می‌برند. هرکدام از روش‌های پرداخت مزایا و معایبی دارد که در ادامه به انواع آنها  به طور مشروح می پردازیم.

 

آقای صفری علمداری در کلاس آنلاین

 

سه شیوه یا نظام پرداخت عمده برای افراد و مؤسسات ارائه کننده‌ مراقبت‌های بهداشتی ـ درمانی

در راستای دستیابی به اهداف مذکور به کار گرفته می‌شود که عبارتند از:

*پرداخت برای دوره مشخص و ثابت زمانی:

۱ـ  نظام پرداخت بودجه‌ای  (Budget Payment System)

۲ـ  نظام پرداخت حقوق‌بگیری  (Salary Payment System)

*پرداخت برای حجم و مقدار خدمات ارائه شده:

۱ـ  نظام پرداخت کارانه  (Fee For Service)

۲ـ  نظام پرداخت موردی (Case Payment  یا  Per case)

۳ـ  نظام پرداخت برای هر روز بستری (Daily Charge  یا   Per diem Payment)

۴ـ  پرداخت بر مبنای هدف (Purpose-based payment)

*پرداخت برای مراقبت‌ از یک گروه مفروض یا سرانه (Capitation (per capita) Payment System)

 

آقای ساغری دانشجوی دکترا در کلاس آنلاین اقتصاد بهداشت و درمان

 

نظام پرداخت بودجه ای (Budget Payment System):

بودجه به معنی پرداخت مبلغ خاصی به منظور پوشش تمام هزینه‌های خدمات در یک مدت زمان معین تعریف می شود.

در این نظام هم ارائه‌ کننده خدمات و هم سازمان بیمه‌ گر، بخشی از ریسک مورد نیاز را می‌پذیرند.

بودجه می‌تواند ثابت یا متغیر باشد.

در روش متغیر هر دو طرف قرارداد توافق می‌کنند در صورت افزایش احتمالی نرخ ابتلای بیماران یا تغییر در نرخ تورم و … اصلاحاتی در بودجه صورت گیرد.

نظام پرداخت بودجه برای بسیاری از پزشکان، متخصصان و بیمارستان‌ها کاربرد دارد.

این نظام در کشورهای فرانسه و کانادا در بخش بیمارستان در مهار هزینه‌ها مؤثر بوده است.

بودجه براساس نظام مذاکره   (Negotiation System) اجرا می‌شود و با روش داده محور (Input-oriented) یا ستاده محور (Output-oriented) محاسبه می‌شود.

مزایا:

۱) ارائه‌کننده خدمات، انگیزه بیشتری برای محدود کردن هزینه دارد.

۲) برای سازمان بیمه‌ گر ارزان تمام می‌شود.                     

۳) مدیریت اجرایی نظام نسبتاً آسان است.

معایب:

 ۱) به علت عدم وجود انگیزه اقتصادی، در ارائه‌کنندگان خدمت، ممکن است اثربخشی و کارآیی کاهش یابد.

 ۲) به علت انگیزه محدود کردن هزینه، ارائه‌کنندگان خدمات ممکن است از منابع کم یا درمان‌های کم‌ هزینه استفاده کنند و کیفیت را تقلیل دهند.

۳) در برآورد بودجه ستاده محور، تعیین کمّی سطح عملکرد مشکل است.

راهکارها برای رفع مشکلات:

۱) ارتباط بودجه با معیارهای عملکرد سازمان

۲) بکارگیری کنترل کیفیت

۳) ایجاد رقابت سالم بین بیمارستان‌ها و ارائه‌ کنندگان خدمات

 

سوال۳) چالش های نظام بودجه ای در سازمان های دولتی فراوان است، چگونه آن ها را برطرف کنیم؟ اولا مسئول فرایندهای سازمان را برای هر قسمت و شخص معین کنیم و عملکردهای افراد را بر آن اساس و سایر معیارها کنترل کنیم و ثانیا از طریق سیستم پاداش، بین قسمت ها و سازمان ها رقابت سالم ایجاد کنیم. 

 

خانم حیدری در ستاد مبارزه با کرونا، بخشی از کلاس را شرکت کرده اند

 

نظام پرداخت حقوق‌بگیری (Salary Payment System):

-بنای این روش پرداخت بر پایه زمان است. در این روش مبلغ پرداختی بر اساس دوره زمانی (هفتگی یا ماهانه) و صرف‌ نظر از تعداد بیماران ویزیت شده، حجم خدمات یا هزینه خدمات ارائه‌ شده صورت می‌پذیرد.

 عمده انتقاد به این روش فقدان اثر انگیزشی آن برای ارائه‌کنندگان خدمات است. چون بین افراد پرتلاش و کم تلاش در دریافت حقوق تفاوت معناداری وجود ندارد. سایر آثار این روش عبارت‌اند از: انجام کار به میزان بسیار محدود توسط درمانگران، کمیت و کیفیت پایین خدمات، طولانی شدن زمان ویزیت برای هر بیمار

پرداخت در این نظام را قراردادی مشخص می‌کند که بین ارائه‌ کننده خدمت و سازمان بیمه‌ گر برقرار است .

سازمان بیمه‌ گر براساس قرارداد به ارائه‌ کننده خدمت حقوق و مزایا می‌دهد.

پرداخت حقوق براساس ساعات کارکرد ارائه‌ کننده خدمات است نه تعداد بیمار و کیفیت خدمات. هزینه تجهیزات، مواد مصرفی و سایر نیروهای انسانی اضافه را سازمان بیمه‌ گر پرداخت می‌کند .

این نوع نظام برای پزشکان، داروخانه‌ها، پیراپزشکان و بیمارستان‌های وابسته به سازمان‌بیمه‌گر (مثل بیمارستان‌‌های وابسته به سازمان تأمین اجتماعی) قابل اجراست .

این نظام برای مراکز خدمات سلامت و بیمارستان‌های مستقل و صنایع دارویی غیرقابل استفاده است.

به طور کلی در این نظام، ساختمان ، تجهیزات و نیرو و … همه از آن سازمان‌ بیمه‌ گر است و در واقع خود سازمان بیمه‌ گر، ارائه خدمت سلامت را بر عهده می‌گیرد .

مزایا:

۱) بیمار طرف قرارداد، خدمات مورد نیاز خود را راحت دریافت می‌کند و فرانشیز هم نمی‌دهد.

۲) هزینه ارائه خدمات ارزان‌تر است .

۳) امکان مدیریت کارآمد و اثربخش در زمینه ارائه خدمات وجود دارد .

۴) امکان نظارت دقیق و کنترل هزینه‌ها برای سازمان بیمه‌ گر وجود دارد .

معایب:

۱) سازمان بیمه‌ گر باید در زمینه‌های مختلف سرمایه‌گذاری کند.

۲) حقوق ثابت باعث می‌شود کارکنان به انجام خدمات بیشتر تمامل نشان ندهند.

۳) درمان بیماران صعب‌العلاج ممکن است با استقبال روبرو نشود.

۴) سازمان بیمه‌گر ممکن است با بوروکراسی روبرو شود.

۵) هزینه‌های اداری در این نظام بیشتر از سایر نظام‌های پرداخت است.

۶) در صورت پایین بودن حقوق احتمال دریافت پول اضافی و غیرقانونی وجود دارد. .

راهکارها برای رفع مشکلات:

۱٫کنترل کیفیت                    

۲٫ نظام پایش و کنترل                                                               

۳٫ایجاد رقابت سالم بین ارائه‌کنندگان خدمات

۴٫ تدوین و به‌کارگیری استانداردهای لازم                                                                                                

۵٫ بستن قراردادهای کوتاه مدت و تمدید منوط به ارزیابی مثبت عملکرد

 

سوال۴) به نظز بنده سیستم حقوق بگیری بدترین شکل است. نظر شما چیست؟ همانطور که ملاحظه می فرمایید، هر روشی مزایا و معایبی خودش را دارد. همه این روش ها نیاز به مدیریت کنترل و کیفیت دارند تا عملکردها مطابق با استانداردها صورت گیرند. هر یک از روش ها بسته به نوع سازمان و فرهنگ حاکم بر آن باید بکار گرفته شوند. در ضمن اغلب این روش ها، به صورت ترکیبی کاربرد دارند.

 

خانم وهابی در حال پی گیری مباحث کلاس آنلاین

 

نظام پرداخت کارانه (Fee For Service):

-در روش پرداخت به ازای خدمت(کارانه)، بر اساس تعداد خدمات ارائه شده به بیماران (ویزیت، جراحی، آزمایش، رادیولوژی و …) پرداخت انجام می‌گیرد.

این مدل از رایج‌ترین روش‌های پرداخت است و نسبت به سایر نظام‌های پرداخت به بازار آزاد شباهت بیشتری دارد.

از مزایای این روش، تشویق انجام خدمات با تعرفه مناسب است اما تأکید بیش‌ ازحد بر این روش، می‌تواند آثار زیر را به بار آورد: کم‌رنگ شدن پیشگیری، کاهش کیفیت و زمان ارائه خدمت و افزایش کمیت خدمات، تمایل به سمت خدمات با تعرفه بالا و فن‌آوری پیچیده‌تر و درمان القایی (ارائه خدمت غیرضروری به بیمار)

همچنین فاصله‌ها را در دسترسی افزایش می‌دهد؛ چون خدمات گران‌تر و بالطبع با درآمد بالاتر در مراکز بزرگ‌تر قابل وصول هستند و متخصصین برای درآمد زیاد تمایل دارند هر چه سریع‌تر مناطق دورافتاده را ترک کنند و به مراکز بزرگ‌تر بیایند. لازم به ذکر است متاسفانه شایع‌ترین روش پرداخت در ایران سیستم کارانه است.

در این نظام، هزینه کلیه خدمات ارائه شده براساس جدول و تعرفه تعیین شده پرداخت می‌شود.

خدمتی که در فهرست تعیین شده منظور نشده، جبران هزینه نخواهد شد.

مشکل اصلی این نظام، تقاضای القایی عرضه‌کنندگان است، آنها می‌توانند به منظور کسب درآمد بیشتر، ارائه خدمات را افزایش دهند.

تنها در صورتی که در سطح کلان یک سقف برای حدود هزینه‌ها در نظر گرفته شود، امکان پیشگیری از افزایش هزینه‌ها وجود دارد.

مزایا:

۱) دسترسی به خدمات برای بیماران و بیمه‌شدگان افزایش می‌یابد.

۲) در صورت تعیین سقف برای حدود هزینه‌ها،‌ از هزینه‌های حاشیه‌ای یا سربار پیشگیری خواهد شد .

معایب:

۱) افزایش ارائه خدمات (حتی خدمات غیرضروری)

۲) کاهش کیفیت به علت کاهش زمان لازم برای انجام خدمت.

۳) محول کردن بیشتر خدمات به کارکنان با حقوق کم مانند پرستاران و …

۴) تقاضای مراجعه مکرر بیمار (حتی اگر ضرورتی نباشد)

۵) نیاز به تنظیم جداول و فهرست‌های تفصیلی تعرفه‌ها و خدمات تحت پوشش بیمه

۶) دیدگاه ارائه‌کنندگان خدمات بیشتر معطوف به افراد بیمار جامعه

راهکارها برای رفع مشکلات:

۱) نرخ تعرفه باید واقعی‌تر باشد تا هم در ارائه‌کننده خدمت ایجاد انگیزه کند و هم مانع از ارائه خدمات غیرضروری شود.

۲) ایجاد رقابت بین ارائه‌کنندگان خدمت از طریق فراهم آوردن امکان مراجعه بیماران به مؤسسات با کیفیت بالا

 

سوال۵) آیا سرتاسزی کردن سیستم کارانه در طرح تحول سلامت ایران را تایید می کنید؟ نه، هیچکدام از این روش ها را نباید سراسری کرد. بسته به شرایط، فرهنگ و نحوه عملکرد و نوع سازمان، باید این روش ها را بکار گرفت. در صورتی که این روش ها درست و دقیق و بر اساس استانداردها و معیارها مدیریت نشوند. آثار منفی آنها بیشتر بروز خواهد کرد. مثلا کارانه، تقاضای القایی، کاهش کیفیت و سپردن کارها به پرسنل سطح پایین را در موارد زیادی باعث شده است. سرتاسری کردن کارانه در همه بیمارستان های دولتی، اشتباه بزرگ در این طرح بود. به نظر بنده روش غالب در این طرح می توانست پرکیس باشد.  

 

خانم محمدی در کلاس آنلاین اقتصاد بهداشت و درمان

 

نظام پرداخت موردی ( Case Payment (per case:

-این روش مانند روش پرداخت روزانه (مدت اقامت) بیشتر برای بیماران بستری قابل‌ استفاده است. در این روش به ازای هر بیمار بستری در بیمارستان بسته به بیماری‌اش صرف‌نظر از مدت اقامت و یا تنوع خدمات دریافتی، هزینه ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات پرداخت می‌گردد. مدل ارتقاءیافته آن DRG (گروه‌های وابسته تشخیصی یا Diagnose related group) نام دارد. نوعی از این روش که در ایران برای ۹۰ عمل جراحی شایع استفاده می‌شود به گلوبال یا سرجمع موسوم است. به این صورت که متوسطی از هزینه‌های بیمارستانی یک بیماری و بسته خدمتی آن (همچون بیهوشی، هتلینگ، هزینه‌های جراحی، پاراکلینیک، دارو …) محاسبه می‌شود و همین مقدار برای هر بیمار به بیمارستان پرداخت می‌گردد. به‌عنوان‌مثال تعرفه گلوبال عمل اسپلنکتومی (برداشتن طحال) حدود ۹۰۰ هزار تومان تعیین‌شده است. آثار این روش شامل موارد زیر است:

۱- تعداد بیماران بستری نظیر روش پرداخت روزانه(مدت اقامت) افزایش می‌یابد.

۲- هزینه‌های هر روز بستری کاهش می‌یابند.

۳- برخلاف روش پرداخت روزانه (مدت اقامت)، در این روش تمایل برای کاهش مدت‌ زمان بستری وجود دارد. زیرا اساس پرداخت،تشخیص است نه طول مدت بستری.

در این روش برای بیمارستان یا مؤسسه ارائه‌ کننده خدمات بودجه ثابتی از محل بودجه عمومی، کمک خیرین و یا سایر منابع تعریف می‌شود و بر آن اساس بیمارستان فارغ از درآمد یا میزان ارائه خدمات پرداخت خود را انجام می‌دهد. در این روش هزینه‌ها معمولاً کاهش می‌یابد و امکان برنامه‌ریزی و ارتقاء توسط ارائه‌کنندگان خدمات وجود دارد. برای کیفیت خدمات تضمینی وجود ندارد و اگر همراه با روش‌های پرداختی چون پرداخت عملکردی نباشد، انگیزه کارکنان را نیز نمی‌توان بالا برد.

در این نظام، مبنای پرداخت، نوع بیماری است.

در این نظام بیماری‌ها را براساس هزینه‌های درمانی آنها در گروه های مختلفی طبقه‌بندی می‌کنند.

معروف‌ترین طبقه‌بندی انجام گرفته در این ارتباط گروه های تشخیص وابسته Diagnosis related group) DRG) می‌باشد.

در این طبقه‌بندی بیماری‌ها به بیش از ۵۰۰ گروه با هزینه‌های مشابه تقسیم شده‌اند که هر کدام از این گروه ها تعرفه خاص خود را دارند.

اولین بار بیمه مدیکیر در آمریکا در سال ۱۹۸۳ برای بیمارستان‌های طرف قرارداد خود از این مکانیزم پرداخت استفاده کرد. در کشورهای کانادا و آلمان نیز این روش مورد استفاده قرار می‌گیرد. در نظام تحول ترکیه این روش پرداخت بکار گرفته شد.

شکل مشابه نظام پرداخت موردی در ایران، نظام پرداخت گلوبال است .

مزایا:

۱) برخلاف نظام کارانه، از ارائه خدمات اضافی جلوگیری می‌کند.

۲) بیمارانی که مشکلات مشابهی دارند، هزینه یکسانی پرداخت می‌کنند.

۳) به دلیل کلی بودن هزینه هر گروه تشخیصی،‌ نیازی به محاسبه جداگانه هزینه درمان هر بیماری نیست .

۴) هزینه مدیریت اجرایی این نظام به خاطر نرخ ثابت بابت هر مورد بیماری کم‌تر از نظام کارانه است .

معایب:

۱) ارائه‌کنندگان خدمات برای کاهش هزینه‌ها ممکن است مدت اقامت بیماری را کاهش دهند یا از منابع ارزان استفاده کنند و در نهایت کیفیت را تقلیل دهند.

۲) ارائه‌کنندگان خدمات، ممکن است خدمات را در چند نوبت بستری ارائه کنند (به منظور کسب سود بیشتر).

۳) ممکن است ارائه‌کنندگان خدمات، بیماری‌های ساده را پیچیده گزارش کنند .

۴) انتخاب بیمارانی که هزینه ـ فایده بیشتری دارند و در صورت امکان ارجاع مواد پیچیده‌تر به سایر ارائه‌کنندگان خدمات

۵) این نظام تنها برای بیماران بستری تنظیم شده است ..

راهکارها برای رفع مشکلات:

۱) تعیین مشخصات دقیق هر یک از گروه های تشخیصی

۲) محدود کردن تعداد انواع تشخیص بیماری به آن چه در جدول قیمت‌ها قید شده است.

۳) تعیین محدوده زمانی پس از ترخیص بیمار که اگر در آن محدوده زمانی بیمار دوباره بستری شود، ارائه کننده چیزی دریافت نکند.

۴)‌ ایجاد مکانیزم کنترل به منظور پیشگیری از انتقال بدون دلیل بیماران از یک ارائه‌کننده خدمات درمانی به ارائه‌کننده دیگر.

۵) برقراری رقابت بین ارائه‌کنندگان خدمات به منظور ارائه خدمات با کیفیت بالا.

 

سوال۶) استاد همه این روش ها که معایبی دارند، پس چه باید کرد؟ باید از یک سو مدیریت سیستمی و هوشمندی را طراحی کرد و از سوی دیگر اخلاق خرفه ای را در بین پرسنل بهداشتی و درمانی توسعه داد. باید افرادی که مسئولیت پذیری بیشتری را دارند در رشته های علوم پزشکی پذیرش و تربیت نمود. در مدیریت بهداشت و درمان باید به کنترل عملکرد، رعایت استانداردها و ارتقاء کیفیت توجه لازم داشت.

 

خانم عبدالله نژاد در کلاس آنلاین

DRG در آلمان

در آلمان پرداخت بیمه‌ها به بیمارستان از سال ۲۰۰۴ صرفاً بر اساس روش DRG صورت می‌گیرد. در این روش هزینه‌ قابل پرداخت به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان بستگی دارد. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد. طبیعتاً فرایند درمان و تمامی مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. لذا بسته به روش که اجرا می‌شود یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه‌ و تحلیل شده و درنهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود.

هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی بدون واحد بوده که با ضرب کردن این عدد در نرخ پایه به یورو، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌شود.

این در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گایدلاین ترخیص شود. در صورت افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزایش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل‌ توجهی از بازپرداختی به بیمارستان کاهش می‌یابد.

این نحوه پرداخت باعث می‌شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت و یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.

 

سوال۷) یکی از تفاوت های عمده پزشکان ایران با آلمان، چند شغله بودن آن هاست که در ایجاد کیفیت و اعمال کنترل اختلال ایجاد کرده است ؟ بله، در آلمان اغلب پزشکان یا در بخش دولتی هستند و یا در بخش خصوصی و از موارد استناء هم دولت اطلاعدارد. مثلا یک پزشک دولتی، یک روز در هفته در فلان بیمارستان خصوصی هست. از همه اینها مهمتر بحث تعارض منافع در کشورهای با طب پیشرفته است. سیاستگذاران و مدیران تصمیم گیر، تعارض منافع ندارند. به عنوان نمونه وزیر، رییس دانشگاه، رییس بیمارستان و سایر رده های مدیریتی که خود در کار خصوصی هستند، حق ورود به تصمیم گیری های دولتی و عمومی را ندارد. موضوعی که متاسفانه در کشور ما در بخش های مختلف گاهی نادیده گرفته می شود و آسیب زا است.

 

نظام پرداخت هر روز بستری (Daily Charge per diem payment)

-در این روش به ازای هر روز اقامت بیمار در بیمارستان پرداخت ثابتی به ارائه‌کنندگان خدمات انجام می‌شود. این روش منحصراً برای بیماران بستری قابلیت استفاده دارد و آثار زیر را در نظام سلامت می‌تواند ایجاد کند:

افزایش تعداد بیماران بستری، کاهش هزینه‌های هرروز بستری، چون پرداخت به ازای تعداد روز بستری است، مؤسسه سعی خواهد کرد هزینه‌ها را کم کند تا سود بیشتری به دست آورد. همچنین طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان و امکان بستری غیرضروری بیشتر می‌شود.

اثر دیگر این است که مراقبت‌های سرپایی کاهش می‌یابد و تمایل برای بستری کردن بیماران بیشتر می‌شود و کیفیت خدمات بستری ممکن است کاهش یابد.

در این نظام، ارائه‌کننده خدمت، مبلغ ثابتی بابت هر روز اقامت یک بیمار در بیمارستان صرف‌نظر از حجم خدمات ارائه شده به هر بیمار دریافت می‌کند.

این نظام بیشتر برای مراکزی کاربرد دارد که وظیفه آن ها ارائه مراقبت‌های طولانی مدت به بیماران مزمن، معلول یا سالمندان است .

در این نظام مجموع هزینه‌های یک دوره زمانی اعم از هزینه دارو ، آزمایش‌ها ، دستمزدها ، هتلینگ بر تعداد روز بیمار آن دوره تقسیم می‌شود تا تعرفه مشخصی برای یک روز به دست آید.

در این نظام ، انگیزه ارائه خدمات بیش از حد کاهش می‌یابد اما انگیزه برای نگهداری بیمار به مدت طولانی‌تر ایجاد می‌شود.

علت این امر این است که بیشترین هزینه مراقبت از بیمار به مراحل بعدی مراقبت اساساً ناظر به دوره نقاهت و بهبودی است.

بنابراین اقامت یک بیمار به مدت ۱۰ روز در بیمارستان از درمان ۲ بیمار و نگهداری هر یک از آنها به مدت ۵ روز سودآورتر است.

 

آقای صفویان در کلاس درس

سوال۸)  استاد آیا مثالی از نمونه سیستم پرداخت براساس بستری در ایران می تونید ذکر بفرمائید؟؟ مراکز نگهداری سالمندان

سوال۹) جایگاه ضریب اشغال تخت در افزایش درآمد بیمارستان و کیفیت چیست؟ شاخص ضریب اشغال تخت در کنار شاخص گردش تخت ارشمند است. هر چه گردش تخت بالاتر و ضریب اشغال هم بالاتر بدان معنی است که بیمار کارهای پاراکلینکش قبل از بیمارستان انجام می گیرد و فقط برای جراحی و یک روز بستری بعد از عمل در بیمارستان می ماند. پس در معرض عفونت کمتری است این یعنی بعدی از کیفیت و بیمارستان نیز هم به علت اقامت کوتاه بیمار و هم به دلیل اشغال بیشتر یک تخت، درآمد بالایی دارد.

 

سوال۱۰) استاد اشغال تخت مطلوب در یک بیمارستان چند درصد است؟ با همان ترکیبی که در پاسخ به سوال قبل گفتم، در حد  ۸۰ درصد مطلوب است.

 

پرداخت بر مبنای هدف (Purpose-based payment):

از این نظام پرداخت، در سطح مراقبت‌های اولیه استفاده می‌شود.

در این شیوه برای رسیدن به سطح مشخصی از پوشش مثلاً واکسیناسیون برای یک جمعیت خاص یا غربالگری برای بیماری‌های رایج در یک گروه سنی خاص، به درمان‌ گران یا واحدهای درمانی دستمزد پرداخت می‌شود.

در این روش اشکالات مربوط به ارائه خدمات درمانی بیش از حد وجود ندارد.

هدف در این شیوه، پوشش هر چه بیشتر مردم تا حد ممکن است و پوشش بیش از صددرصد امکان‌پذیر نیست.

اشکال در این روش این است که ممکن است ارائه‌دهندگان، گزارش‌ها را دست کاری کنند و یا خدمات را با کیفیت پایین ارائه دهند.

 

سوال۱۱) پس بیشتر دستکاری های آماری در این روش صورت می گیرد؟ بله، به همین دلیل کنترل ها باید بیشتر میدانی باشد و درجه واقعی بودن گزارش ها وسط مدیران باید بررسی و تحلیل شود. آمار کتبی را معمولا بدون بررسی و تایید صحت آن نباید پذیرفت. به عنوان نمونه وقتی گفته می شود؛ مراکز و پایگاه های جامع سلامت، سامانه سیب را باید در مدت کوتاهی برای جمعیت تحت پوشش خود پر کنند، ممکن است در اثر رقابت های ناسالم و یا فشار مدیران، آمارسازی هایی در آن رخ دهد.

 

حضور خانم بارانی در کلاس اقتصاد بهداشت و درمان

 

پرداخت برای مراقبت از یک گروه مفروض یا نظام پرداخت بر پایه جمعیت (سرانه) Capitation (per capita) payment system :

در این نظام ، به ارائه‌کنندگان خدمت، مبلغ معینی براساس جمعیت تحت پوشش و به ازای تعداد افرادی که درفهرست آن ها منظور شده، صرف نظر از خدمات ارائه‌ شده در یک دوره زمانی مشخص (معمولاً یکسال) پرداخت می‌شود.

نظام پرداخت سرانه ممکن است ساده یا پیچیده باشد.

در نظام‌های ساده، ارائه‌ کننده خدمت به ازای هر فرد مبلغ ثابتی دریافت می‌کند.

در نظام‌های پیچیده، مبلغ پرداختی براساس فاکتورهایی مثل سن و جنس تعیین می‌شود. مثال: اگر گفته می‌شود که سالمندان (بالای ۶۵ سال) دو برابر افراد عادی خدمات درمانی مصرف می‌کنند در آن صورت پرداخت سرانه بابت هر فرد سالمند و عضو تحت پوشش ارائه کننده، می‌تواند دو برابر دیگر اعضا باشد.

نظام پرداخت سرانه برای متخصصان منفرد یا در گروه های تخصصی کوچک،‌ داروخانه‌ها و پیراپزشکان مناسب نیست. در این ارتباط نظام پرداخت موردی و کارانه مناسب‌تر است.

این روش سیستم‌های مختلفی دارد :

الف) سیستم دو ساختاری : از دو جزء پزشک و نظام سلامت تشکیل شده که خود ۲ نوع است.

۱) روش انگلیسی:

در این روش ارجاع توسط پزشک خانواده تأیید می‌شود و هزینه‌های خدمت تخصصی با روش‌های مختلف توسط نظام سلامت پرداخت می‌شود، در صورت نیاز به بررسی‌های متعدد، هیچ مبلغ اضافی به پزشک پرداخت نمی‌شود.

۲) روش امریکایی:

در این روش سرانه به پزشک خانواده پرداخت می‌شود و در صورت نیاز به خدمات تخصصی، پزشک باید هزینه را از همان منبع  Capitation به ازای هر خدمت ارائه شده (FFS) پرداخت کند .

ب) سیستم سه ساختاری : از ۳ جزء پزشک، نظام سلامت و یک ساختار نظارتی تشکیل شده است.

ساختار نظارتی شامل گروه کاری مستقل از پزشکان است که به نظارت بر توزیع سرانه بازپرداخت شده از نظام سلامت می‌پردازند.

-در نظام پرداخت سرانه به ازای تعداد افراد تحت پوشش سرانه پرداخت می‌شود. مثلاً به ازای هر نفر تحت پوشش پزشک خانواده به وی پرداخت ثابتی انجام می‌گردد. در قبال این پرداخت وی موظف به ارائه خدمات پیشگیری – درمانی و توان‌بخشی بر اساس بسته خدمتی مورد توافق است و چون معمولاً هزینه‌های درمان برای خود ارائه‌کننده خدمت نیز بالاتر است توجه وی به پیشگیری نیز بیشتر خواهد بود.

این روش معمولاً با کاهش هزینه در کل همراه است. درحالی‌که از دریافتی ارائه‌کننده خدمت نیز کاسته نمی‌شود بلکه حتی ممکن است پرداخت به وی افزایش یابد. از آثار این روش می‌توان موارد زیر را نام برد: ایجاد انگیزه برای ارائه خدمات پیشگیری، زمینه‌سازی برای نظام ارجاع و سطح‌بندی خدمات، حذف انگیزه اقتصادی برای ارائه بیش‌ازحد خدمات و ایجاد انگیزه برای خدمات هزینه اثربخش، با توجه به تجمیع بیماران و افراد سالم و ارائه سرانه ثابت برای همه آن‌ها نوعی تجمیع ریسک رخ می‌دهد. همچنین ممکن است کیفیت خدمات افت نماید. برای جلوگیری از این امر می‌توان این امکان را قرارداد که بیمار بتواند هر ۳ ماه پزشک خانواده خود را عوض کند. روش پرداخت سرانه برای طرح پزشک خانواده در ایران در نظر گرفته‌شده است.

مزایا:

۱) بیمار در یک دوره زمانی معین اگر چندین بار خدمات مورد نظر را دریافت کند، به ارائه‌‌کننده خدمات مبلغ اضافی پرداخت نخواهد شد.

۲) مدیریت اجرایی این نظام نسبتاً آسان است (نیاز به جدول تعرفه‌ها و فهرست‌های تفصیلی خدمات ارائه شده به بیمار نیست.)

۳)‌ ارائه‌کننده سعی می‌کند از طریق به کار گیری برنامه‌های بهداشتی ، پیشگیری و ارتقای بهداشت ، نیاز بیماران را به خدمات درمانی کاهش دهد.

معایب:

۱) ارائه‌کنندگان خدمت تمایل دارند از طریق کاهش یا حذف مراقبت‌های جانبی، هزینه‌ها را کاهش دهند. 

۲) ارائه‌کننده خدمت وقتی مطمئن شد که حق سرانه بیمارش پرداخت می‌شود، احتمال دارد انگیزه‌ای برای ارائه خدمات با کیفیت بالا نداشته باشد.

راهکارها برای رفع مشکلات:

۱) بیماران باید امکان تعویض ارائه‌کننده خدمت خود را داشته باشند. (تا از طریق رقابت کیفیت خدمات بهبود یابد.)

۲) تدوین و بکارگیری استانداردهای لازم (عدم رعایت این استانداردها باید منجر به قطع همکاری سازمان بیمه و ارائه کننده خدمات شود.)

 

سوال۱۲) بهترین روش پرداخت در طرح پزشک خانواده چیست؟ شاید نظام پرداخت بر پایه جمعیت (سرانه)، ولی باید در هر کشوری متناسب با شرایط و وضعیت فرهنگی – اجتماعی بررسی و مدیریت شود. باید استانداردها در نظر گرفته شود. همچنین باید افراد بتوانند در انتخاب پزشک خانواده خود در یک دوره زمانی نقش داشته باشند.

 

به پاره ای از سوالات در قالب نکات زیر پاسخ داده می شود.

-کشورهای مختلف معمولاً از یک سیستم ترکیبی نظام پرداخت برای خدمات و شرایط مختلف استفاده می‌کنند. استفاده از روش‌های مختلف سبب جبران ضعف‌ها و کاستی‌های هر روش می‌شود. یک نسخه واحد پرداخت برای تمام کشورها وجود ندارد و هر کشوری بر اساس شرایط خود نوع روش پرداخت و میزان ترکیبی هرکدام از روش‌ها را تعیین می‌کند، جالب این‌ که کشورهایی که در این زمینه روش جدید ابداع کردند بسیار موفق بودند.

-نظام پرداخت سرانه در هلند و انگلیس عملکرد خوبی دارد.

-پزشکان در آلمان، فرانسه، استرالیا ، کانادا و نیوزلند، پرداخت کارانه را ترجیح می دهند.

-موفقیت یک سیستم پرداخت اساسا به توان نظارت و کنترل بستگی دارد.

-با پیچیدگی نظام پرداخت، مدیریت در سیستم دچار مشکل شده و کارآیی کاهش می یابد.

-آن دسته از نظام های مالی که مسئولیت مالی را متمرکز می کنند، بهترند .

-بیمارستان های وابسته به سازمان تامین اجتماعی بر مبنای نظام پرداخت حقوق بگیری عمل می کنند.

-مناسب ترین نظام پرداخت در سطح مراقبت های اولیه، پرداخت بر مبنای هدف است .

-برای مراکز ارائه دهنده مراقبت های طولانی مدت، نظام پرداخت برای هر روز بستری ، مناسب تر است .

-پرداخت گلوبال در ایران مشابه نظام پرداخت موردی است .

-مشکل اساسی در نظام Daily Charge و Fee for Service، تقاضای القایی است .

-ساده ترین و در عین حال ضعیف ترین شیوه تامین مالی، پرداخت ازجیب (out of  pocket (OOP است .

-متداول ترین شیوه پرداخت از جامعه به نظام سلامت، بیمه شغلی است .

-نظام پرداختی که برای سرمایه گذاری های خاص صورت می گیرد ، نظام پرداخت با نرخ ثابت Flat Rate Payment است .

-نظام پرداخت بر مبنای پاداش Bonus Payment ، مکانیزم پیچیده ای دارد و به منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص مورد توجه قرار می گیرد .

-روش های پرداخت شناخته شده در بیمه های خصوصی عمدتاً شامل سه روش پرداخت به صورت کارآنه به ازای خدمت ( Fee for Service) ، نرخ سرانه ( Capitation ) و پرداخت های آینده نگر (Prospective Payments ) مثل (DRG) می باشد .

-در حال حاضر نظام پرداخت به بیمارستان شامل مجموعه ای از پرداخت ها است که عبارتند از:

الف) بازپرداخت هزینه های انجام شده

ب) پرداخت های آینده نگر برای هر خدمت یا مورد ، شامل کارآنه به ازای خدمت، پرداخت به ازای روز بستری ، پرداخت براساس پرونده ی بیمار در زمان پذیرش و پرداخت از نوع DRG

ج) پرداخت براساس اجزای هزینه ها شامل حقوق و دستمزد، مواد و لوازم مصرفی، هزینه ی دارو و سایر هزینه ها که به صورت کلی (global) محاسبه و پرداخت می شود 

د) پرداخت با نرخ سرانه.

نظام مراقبت های مدیریت شده نیز بین تأمین مالی هزینه ها و عرضه خدمات درمانی براساس  قراردادی بین ثبت نام کنندگان و تأمین کنندگان خدمات، رابطه برقرار می کند.

در این نظام حق بیمه ها با ریسک مربوط به آن ها تعدیل حاصل می کند ، و بسته ی مزایای خدمتی براساس مشارکت در هزینه ها برای مصرف کننده مشخص می شود.

در این نظام  کیفیت و استفاده از خدمات تحت نظارت و کنترل قرار می گیرد و انتخاب شبکه ی عرضه کنندگان خدمات مطابق با نظر بیمه شدگان امکان پذیر می باشد.

در این نظام می توان مشارکت تأمین کنندگان خدمات را در ریسک امکان پذیر دانست.

 

روش پرداخت پاداش Bonus payment

به‌ منظور ایجاد انگیزه جهت نیل به اهداف خاص می‌توان از نظام پرداخت پاداش استفاده نمود.

این شیوه پرداخت به‌تنهایی کاربرد محدودی داشته و معمولاً در کنار سایر روش‌های پرداخت به‌عنوان یک روش مکمل و یا تشویقی به کار می‌رود.

این روش در کنار روش پرداخت حقوق و نیز روش پرداخت کارانه یا سرانه ممکن است مورد استفاده قرار گیرد.

روش پرداخت توأم حقوق و پاداش به نام (Salary plus bonus payment system) و یا نظام مبتنی بر عملکرد، Pay for Performance نامیده می‌شود.

 

خانم ضیابری پای درس اقتصاد بهداشت و درمان

 

مقایسه کلی برخی نظام های پرداخت در سازمان های بهداشتی و درمانی 

– هیچ یک از روش های پرداخت کامل نیست و هرکدام از روش ها خصوصیات مثبت و منفی خود را دارند . 

 با توجه به این مطلب که کشورهای مختلف دارای شرایط و اهداف خاص خود برای نظام سلامت هستند لذا تصمیم گیری برای انتخاب نظام پرداخت باید با توجه به زمینه ای که نظام سلامت درآن سازماندهی شده است ، انجام گیرد . علاوه بر این مسائل فرهنگی و سطح توسعه انسانی و آداب و رسوم بهداشتی و عادت های مربوط به رفتارهای موثر روی سلامتی در جامعه نیز در انتخاب روش های مناسب پرداخت بی تاثیر نیست . 

– به عنوان مثال سیستم پرداخت کارانه در یک کشور ممکن است به رقابت شدید برای بهبود کیفیت و جلب بیمار منجر شود، اما درکشوری دیگر ممکن است به انگیزه ای برای تولید خدماتی که اثر و فایده درمانی کمتری دارند اما بیمار را جلب می کند (مثلا تجویز داروهای زیاد) بیانجامد.

– چنانکه گفته شد هرکدام از روش های پرداخت دارای معایب و مزایایی است . بسیاری ازکشورها ترکیبی از این روش ها را به کارمی گیرند تا بین انگیزه های متضاد توازن برقرار کنند . علاوه بر این انتخاب یک روش پرداخت به عوامل دیگری نظیر قابلیت و شایستگی مدیریت ، شدت و  ضعف رقابت در بازار کار، و برخی عوامل دیگر نیز وابسته است. ضمن اینکه سطوح مختلف تامین و ارائهخدمات سلامت (اولیه ، ثانویه و ثالثیه) ممکن است شیوه های متفاوتی را برای پرداخت به ارائه کنندگان خدمات مطالبه کنند. طبعا نظام پرداختی مناسب برای مراقبت های اولیه ، ممکن است برای سطح سوم مراقبت ها، مناسب و عملی و قابل اجرا نباشد.

– موفقیت یک سیستم پرداخت اساسا بستگی به توان نظارت و ارزیابی و کنترل سیستم دارد. مثلا روش های پرداخت سرانه که عناصری از مراقبت های مدیریت شده را درخود دارند در مقایسه با روش های بسیار گران FFS به لحاظ تاثیر روی کمیت و کیفیت مراقبت های انجام یافته و نتیجه نهایی درمان ارجحیت دارند. درعین حال سیستم های نظارتی پیچیده و مفصل، مدیریتی دشوار را در پی داشته و می توان گفت چنین سیستم هایی هزینه بر هستند.

– درکشورهای درحال توسعه در عرصه مراقبت های اولیه، پرداخت حقوق در بخش عمومی و پرداخت به شیوه FFS دربخش خصوصی، روش های مسلط به شمار می رود. خدمات ضعیف در بخش دولتی و خدمات مفرط (اضافی) و ناکارآمد در بخش خصوصی محصول و پیامد چنین روش هایی محسوب می شوند. درعین حال که برای خدمات تخصصی در برخی کشورها از روش پراخت FFS با موفقیت استفاده شده ولی در بخش بیمارستانی پرداخت به شیوه FFS به خاطر پیچیدگی، ایجاد انگیزه های نامطلوب ، میل به افزایش هزینه ها و کاهش توان خرید خدمات از سوی گیرندگان خدمت توصیه نشده است .

– تعیین هزینه های مراقبت های سلامت در کشورهای توسعه یافته مشکل است و البته در کشورهای درحال توسعه چالش بزرگتری را تشکیل می دهد . جهت محدود کردن هزینه ها هر دو شیوه پرداخت بودجه ای و سرانه موثرترین مکانیزم های پرداخت در نظام های بیمه درمان اجتماعی محسوب می شوند. با این وجود کیفیت خدمات ارائه شده می بایست نظارت و کنترل شوند.

– روش پرداخت موردی یا DRG بدلیل تخصصی و پیچیده بودن برای بسیاری ازکشورهایی که درآمدکافی نداشته و یا در تامین نیروی انسانی ماهر برای اجرای این سیستم و نظارت برآن مشکل دارند، در عمل با معضلات فراوانی همراه خواهد بود ولی روش پرداخت DRG می تواند راه حلی برای توسعه نظام پرداخت در آینده، به موازات افزای  منابع و قابلیت های مدیریتی باشد .

– برخی از کشورها در پیاده کردن نظام پاداش موفق بوده اند. این پاداش در قبال عملکرد های خاصی نظیر رعایت شاخص های استاندارد در مراقبت یا عدم فعالیت در بخش خصوصی یا قبول مسئولیت های بیشتر پرداخت می شود .

در نهایت اینکه معرفی و استفاده از  یک نظام جدید پرداخت متاثر از مسائل گوناگون و اجتماعی است که یقینا بستگی به شرایط هر کشور دارد.

برخی از این مسائل عبارتند از :

الف) اینکه ارائه دهندگان خدمت به چه نوع نظام پرداختی عادت کرده اند؟ به طور مثال اگر ارائه دهندگان خدمت به مطالبه حق الزحمه از بیماران خو گرفته باشند، ممکن است درمقابل شیوه های جدید پرداخت مانند پرداخت سرانه مخالفت نشان دهند .

ب) آیا امکان داردکه ارائه کنندگان خدمت ، میزان پرداخت را پیش بینی کنند و آیا مازاد و یا کمبودی در تعداد ارائه دهندگان خدمات سلامت پدید خواهد آمد ؟

ج) آیا نظام جدید پرداخت ، درآمد ارائه دهندگان را افزایش یا کاهش خواهد داد ؟ و آیا توزیع درآمد میان گروه های خاص ارائه دهنده خدمت به موجب نظام جدید تغییر خواهد کرد یا ثابت خواهد ماند ؟

د) در بسیاری از کشورهایی که شیوه های پرداخت رسمی وجود دارد ، ارائه دهندگان خدمت تمایل دارند که با مطالبه حق الزحمه های غیر رسمی درآمد خود را افزایش دهند .

آیا روش پرداخت انتخاب شده و توان مدیریتی نظام بیمه و سلامت  قدرت جلوگیری از پرداخت های اضافی را دارند ؟ اگرسازمان بیمه درمان اجتماعی توانایی و قابلیت لازم را داشته باشد ، بهره مندی از ترکیب شیوه های گوناگون پرداخت در سطوح مختلف تامین مراقبت های سلامت در قیاس با استفاد انحصاری از یک روش عاقلانه است.

 

آقای رییسی دانشجوی دکتری در کلاس آنلاین، شیقت بیمارستان درخط اول مبارزه با کرونا 

 

نظام پرداخت به ارائه دهندگان خدمات سلامت در ایران

در کشور ما نارسایی های نظام پرداخت قابل توجه بوده و در آن پیچیدگی های فراوانی دیده می شود.

۱ – در درمانگاه های دولتی ( وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی ) خدمات پزشکان متخصص علاوه برحقوق با پرداخت کارانه (FFS)  کامل می شود که غالبا با تاخیرهای طولانی مدت همراه هست.

۲ – در بیمارستان های دولتی پرداختی به پزشکان ترکیبی از پرداخت حقوق و مزایا ، FFS ، و در مواردی Per case  و در مورد کارکنان به صورت حقوق و پرداخت هایی ازمحل درآمد های اختصاصی بیمارستان است. پرداخت سازمان های بیمه گر نیز به بیمارستان ها عمدتا به دو شکل کارانه ( به ازای هر خدمت ) و موردی است ( تعداد ۶۰  مورد اعمال جراحی گلوبال )، در این موارد هم همینطور تاخیر و کسری وجود دارد. 

۳ – به پزشکان عمومی شاغل در مراکز درمان سرپایی تامین اجتماعی علاوه برحقوق و مزایای ماهانه ، مبلغی به عنوان  Per case  و Bonus ( پاداش ) پرداخت می شود. در این سازمان پرداختی به پزشکان متخصص به صورت حقوق و مزایای ماهانه و درصدی بابت هر مراجعه است.

۴ – برای خدمات پزشکان، دندانپزشکان و داروخانه ها و سایر مراکز پاراکلینیک بخش خصوصی علاوه بر مبلغ دریافتی از بیماران به صورت مستقیم در صورت قرارداد با سازمان های بیمه گر پرداخت به صورت FFS انجام می گیرد . 

۵ – در بیمارستان های خصوصی پرداخت به پزشکان به طور عمده بر پایه FFS صورت می پذیرد. کارکنان بیمارستان های خصوصی نیز به طور عمده حقوق ماهانه دریافت می کنند و در مواردی به صورت Bonus و FFS نیز مبالغی به آن ها پرداخت می شود.

۶-  و بالاخره برای پزشکان شاغل در طرح بیمه درمان روستائیان پرداخت به شکل ترکیبی (حقوق پایه به اضافه مبلغ سرانه به ازای جمعیت بیمه شده ) است.

سوال ۱۳) استاد ضریب کا در محاسبه قیمت خدمات جیست؟

بیمه هر ساله در کشور آمریکا ازسوی موسسه‌ای به نام کالیفرنیا با بررسی، رصد و تعریف خدمات پزشکی، ارزش نسبی آنها را محاسبه و به‌صورت حق‌الزحمه‌ای به نام شاخص K اعلام می‌کنند. در هر سال برای تنظیم روابط بین‌ اقدامات پزشکی از منظر دشواری یا سهولت، تکثر یا تقلیل هر عمل‌، شدت خسارت‌های وارده از محل عاملان یا پزشکان و… این ضرایب مورد بازنگری قرار می‌گیرد تا اگر رشته‌ای افزایش درآمدی غیرواقعی داشت، آن را تعدیل و بالعکس اگر زیانی از ناحیه رشته‌ای وجود دارد، مورد بازنگری قرار گیرد. K جراحی که به‌عنوان حق‌العمل یا تعرفه انجام یک خدمت پزشکی از آن یاد می‌شود ازسوی موسسه‌ای آمریکایی تهیه و منتشر می‌گردد و از طرف کشورهای مختلف بازنگری، بومی‌سازی، ترجمه و استفاده می‌شود.

این کتاب به‌عنوان بزرگ‌ترین شاخصه‌های تعیین حق‌العمل و هزینه اقدامات پزشکی در دنیا محسوب می‌شود. اگرچه اساس تعرفه‌ها‌ در تمام دنیا به شکل و شرایط نظام سلامت آن کشور برمی‌گردد، اما تعیین تعرفه برمبنای فرمول‌های سرانه صورت می‌پذیرد که می‌تواند مربوط به تعداد بار مراجعه به داروخانه‌ها، بودجه، هزینه بستری و همچنین هزینه سرپایی باشد.

در کشور ما، وزارت بهداشت و درمان به‌ عنوان متولی اصلی تهیه و تدوین و به روز‌رسانی این ضرایب، هر ساله اقدام به بازنگری و اصلاح کدهای جراحی می‌کند. این به‌روز‌رسانی برای هر کشور فارغ از قیمت‌گذاری بومی آن هزینه‌هایی را بر بخش بیمه سلامت تحمیل می‌کند. بالا رفتن ضریب K به‌علت اثر‌گذاری بسیار بالای آن بر قیمت تمام‌شده اقدامات پزشکی، می‌تواند بر وضعیت سلامت عموم مردم و به‌طور اخص بر بیمه‌های درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه‌ای تاثیر عظیمی داشته باشد

البته در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی یک ضریب کا هم وجود دارد که مربوط به قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان در نقاط مختلف کشور است.

از همه عزیزان شرکت کننده در کلاس متشکرم. به ویژه عزیزانی که این روزها در جبهه مبارزه با اپیدمی بیماری کووید ۱۹ در کشور زحمات فراوانی متقبل می شوند.

سلامت و تندرست باشید. خدا نگهدارتان