نمونه یک مطالعه موردی؛ مشکلات ارجاع در پزشک خانواده روستایی

سمینار مطالعه موردی

مشکلات ارجاع در پزشک خانواده روستایی

دکتر خلیل علی محمدزاده* و احمد شیرجنگ**

 

مقدمه: برنامه پزشک خانواده 

•اهداف

1. عدالت در سلامت
2. ارائه خدمات سلامت به صورت تیمی
3. جلب مشارکت مردم و سایر بخش های توسعه در ارتقاء سلامت و برنامه های سلامت
4. ارائه خدمات سلامت در قالب نظام ارجاع
5. کاهش سهم پرداخت هزینه های درمانی ازسبداقتصادخانوارهای تحت پوشش
6.  پاسخ گویی بهترنظام سلامت دردرمان وبهبودی بیماران

•خدمات

1. پیشگیری
2. آموزش و ارتقاء سلامت
3. درمان اولیه و تدبیر فوریت ها
4. ارجاع
5. مدیریت سلامت

•مزایای طرح پزشک خانواده

1. پرونده سلامت
2. دسترسی آسانتر به خدمات
3. پیشگیری و غربالگری
4.  سیستم ارجاع
5. بهبود کیفیت خدمات
6.  بهبود شاخص ها
7. صرفه جویی اقتصادی
8. اشتغال زایی

 

•سطح بندی خدمات (stratification of health services)

چیدمان خاص واحدهای تامین کننده خدمات و مراقبتهای سلامت به منظور فراهمی دسترسی بیشتر مردم به مجموعه خدمات به طوری که، تا جایی که ممکن است دسترسی سهل و سریع، عادلانه، با کمترین هزینه و بیشترین کیفیت ایجاد گردد. که در سه سطح در اختیار جمعیت و جامعه گذاشته می شود

۱- سطح اول : که در آن تیم سلامت (بهورز ، پزشک عمومی و ماما) سلسله ای از مراقبت ها و خدمات را بطور سرپایی عرضه می کنند و در صورت لزوم شخص را به سطح دوم ارجاع می دهند .

۲- سطح دوم : که در آن پزشکان متخصص، ارجاع شدگان پزشک خانواده را می پذیرند و پس از تشخیص و درمان اعم از سرپایی یا بستری نتیجه را به پزشک خانواده اعلام می کنند .

۳- سطح سوم : که در آن پزشکان فوق تخصص در رشته های مختلف ، سرپایی یا بستری خدمات و مراقبت های مخصوص را ارائه می کنند

•خدمات ارجاع

1. ثبت نام جمعیت تحت پوشش و تشکیل پرونده سلامت
2. ثبت اطلاعات هر بار مراجعه فرد در پرونده سلامت
3. ارجاع مراجعین نیازمند به سطوح بالاتر
4. پیگیری بیماران
5. پیگیری دریافت بازخورد از سطوح ارجاع
6. تنظیم و ارائه گزارش های مورد نیاز
7. تبادل اطلاعات با پزشکان خانواده دیگر و…

•نظام ارجاع

اجرای برنامه پزشک خانواده در شرایط معمول، مانند دستورالعمل های قبلی نظام شبکه بهداشت و درمان، اولین محل مراجعه بیمار در روستاها باید خانه بهداشت و در شهرها باید پایگاه بهداشت باشد و پس از اینکه بهورز یا کاردان/ کارشناس بهداشتی شاغل در پایگاه بهداشت خدمات تعریف شده خود را برای مراجعه کننده انجام داد، درصورت لزوم و بنابر آنچه در دستور العمل های اجرایی هر برنامه آمده است، فرد را به پزشک خانواده مربوطه ارجاع دهد(در صورت نبود پروتکل درمانی مشخص برای بهورزیا  کاردان/ کارشناس بهداشتی، یا تحت شرایط اضطراربیمار می تواند مستقیماً به پزشک خانواده مراجعه کند)

ماده ۵۵ :  ارجاع در سطح یک خدمات

تبصره ۱: پزشک خانواده موظف است بیماران ارجاعی از خانه های بهداشت یا پایگاه های بهداشتی رامعاینه، ویزیت و بر اساس پروتکل های درمانی تعیین شده تحت درمان قراردهد و نتیجه اقدامات انجام شده و یا موارد قابل پیگیری سایر درمان را به اطلاع خانه بهداشت یا پایگاه بهداشتی ارجاع دهنده برساند.

تبصره :۲ در صورتیکه بیمار نیاز به دریافت خدمات تخصصی و فوق تخصصی داشته باشد پزشک خانواده با تکمیل فرم ارجاع بیمار را به سطح دو یا سه ارجاع می نماید .

ماده۵۶ :  ارجاع در سطح دو خدمات

پزشکان متخصص پذیرنده ارجاع در مراکز تخصصی سرپایی دولتی)که بیمار از طریق پزشک خانواده با فرم تکمیل شده ارجاع به آن مراکز معرفی شده است( نسبت به تکمیل دقیق فرم پس خوراند)، اقدام نمایند

تبصره ۱: معاونت بهداشتی دانشگاه/ دانشکده با همکاری معاونت درمان دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی موظف است مسیر ارجاع را مکتوب تهیه و به اداره بیمه سلامت و ستاد هماهنگی دانشگاهی اعلام دارد.

ماده ۵۷ :  میانگین موارد ارجاع به سطوح بالاتر

میانگین موارد ارجاع به شرح زیر می باشد: سقف ارجاع به متخصص تا حداکثر ۱۵ % مراجعین به پزشک خانواده مرکز خدمات جامع سلامت می باشد

•شرح مورد

آقای دکتر ش ب پس از فارغ التحصیلی از دوره تحصیلی پزشک عمومی، بلافاصله برای گذراندن طرح نیروی انسانی ثبت نام نموده و پس از طی فرایند تقسیم نیروهای طرحی به شبکه بهداشت و درمان شهرستان ه در استان آذربایجان شرقی معرفی گردید در آنجا به ایشان ابلاغ شد که بایستی تحت عنوان پزشک خانواده درر مرکز بهداشتی و درمانی ن ک فعالیت نمایند که به دلیل عدم شناخت کامل از این برنامه کمی به فکر فرو رفتند  ولی مسئولین مرکز بهداشت فوراً  پس از گرفتن برخی مدارک و انجام مراحل اداری قراردادی را آماده و به امضاء ایشان رساندند و طی دو سه روز آموزش های مختصری با حجم زیادی از اطلاعات توسط واحدهای ستادی مرکز بهداشت به  ایشان ارائه شده و چندین دستورالعمل قطور جهت مطالعه به ایشان تحویل داده شد و خصوصاً تاکید زیادی شد به دقت در جهت رعایت موارد منجر به تعدیلات و کسورات از طرف بیمه سلامت از قبیل عدم ارجاع بالاتر از سقف – عدم تجویز اقلام دارویی بیش از میانگین و …

بالاخره دکتر ش ب به همراه راننده و یک نفر کارشناس به مرکز معرفی گردید

لازم به ذکر است مرکز بهداشتی و درمانی ن ک دارای ۳ پزشک خانواده بوده و حدود ۹۳۰۳ نفر بیمه شده روستایی و شهر زیر بیست هزار نفر تحت پوشش  دارد و به علت اینکه این مرکز تنها مرکز درمانی  با فاصله ۴۵۵ کیلومتری از مراکز بعدی می باشد  روزانه تعداد زیادی مراجعه جهت دریافت خدمات دارند.

بلافاصله پس از ورود دکتر ش ب به مرکز مسئول امورعمومی مرکز همکاران مرکز را معرفی کرده، محل اسکان شان را مشخص نموده و مطب شان را نشان می دهد  و به دلیل حجم زیاد بیماران از همان دقایق اولیه ویزیت بیماران را شروع نمودند

مشکل از آنجا شروع می شود که یکی از مراجعه کننده ها قبل از شروع  معاینه از دکتر ش ب ارجاع به متخصص را می خواهد وقتی ایشان علت را جویا می شود با برخورد تند بیمار مواجه شده و بالاخره با وساطت مسئول امورعمومی مرکز دکتر مجبور به ارجاع بیمار می گردد و بعد از این اتفاق همکاران به دکتر توضیح می دهند که اکثر بیماران در این مرکز از پزشکان در خواست ارجاع به متخصص را دارند و در این بین بیمارانی هستند که چنانچه پزشک خانواده با درخواست آنها مخالفت کند و از دادن ارجاع امتناع ورزد با وی درگیر شده و با بی احترامی نظم مطب و گاهی مرکز را به هم می ریزند.

روز  بعد مراجعه کننده ای برای بیماری که همراهش هم نیست ارجاع به متخصص را درخواست می کند و دکتر از ارجاع امتناع می نماید نامبرده با عصبانیت مرکز را ترک کرده و تهدید می کند برای شکایت به بخشداری می رود دکتر ش ب با اطمینان از اینکه کار قانونی انجام داده است بر عدم ارجاع پافشاری می کند چند دقیقه  بعد کارشناس بخشداری طی تماس تلفنی به مشکلات رفت و آمد مردم اشاره کرده و از دکتر می خواهد برای مردم مشکل ایجاد نکند و بیمار فرد شاکی را ارجاع دهد

روز بعد مراجعه کننده ای برای بیماری که قبل از شروع به کار دکتر در بیمارستان بستری بوده از دکتر ارجاع می خواهد (ارجاع معکوس) یکی دیگه چند تادفترچه آورده و از دکتر می خواهد که امضاکند تا برود دکتر منخصص. دکتر که می پرسد چه مشکلی دارید؟ می گوید دفترچه ها مال من نیست … معلوم می شودکه دفترچه ها مال اطرافیان هست که می خواهند به شهر بروند و همشون یک جا می خواهند دکتر هم بروند همکاران هم توصیه می کنند نباید زیاد سر این قضیه با مردم سر وکله بزنید و بهتر است دفترچه ها رو امضا کنید! خیلی ها شون از قبل پیش متخصص نوبت ویزیت گرفته اند و صرفاً برای گرفتن ارجاع مراجعه می کنند

با توجه به اینکه این مشکل یک مورد خاص نبوده و روزانه چندین در گیری مشابه اتفاق می افتد دکتر ش ب جهت طرح مشکل و اخذ راهنمایی  به رئیس مرکز بهداشت  شهرستان مراجعه می کند.

•حال سوالات زیر مطرح می گردد:

۱٫ علیرغم گذشت بیش از ده سال از اجرای برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی علت ایجاد این مشکلات را چه چیزهایی می دانید؟

۲٫ دکتر ش ب در  چنین شرایطی چکار باید بکند؟

۳٫ شما اگر رئیس مرکز بهداشت شهرستان بودید، چه راه حلی جهت رفع این مشکل به دکتر ش ب ارائه می دهید؟

۴٫ با توجه به اینکه استراتژی اول برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی از شروع تا کنون سطح بندی خدمات و ارجاع به سطح دو و سه در صورت نیاز بیمار جهت مدیریت منابع و خیلی اهداف دیگر بوده و نیز محدودیت زیر ۱۵ درصد ارجاع برای پزشک خانواده ، پیشنهاد و راهکار شما در راستای اجرای این استراتژی چیست؟

•جواب سوال ۱

۱ – توجه ناکافی به زیرساخت های موجود و مورد نیاز برنامه

– نبود آموزش های لازم و کافی برای پزشکان حین تحصیل در دانشگاه در خصوص برنامه پزشک خانواده و عدم توجیه مناسب از اهداف برنامه پزشک خانواده

– شناخت اندک بیمه شدگان بیمه روستایی از تسهیلات، ضوابط و شرایط بهره مندی از دفترچه بیمه روستایی و طرح پزشک خانواده

– فشار سایر ذینفعان (سایر بخش های ذی نفوذ در داخل و خارج سیستم بهداشت) و توجیه نبودن شان در خصوص برنامه، الزامات و نحوه تعامل و همفکری جهت پیشگیری از بروز نارضایتی یا شکایات و حتی نحوه اقدام

۲- عدم اعتماد به توانمندی پزشکان خانواده متاثر از افت کیفیت آموزش پزشکان عمومی و اشتباهات پزشکی مکرر

۳- اشکالات در سیاست اتخاذ شده و همینطور توان و ظرفیت مدیریتی و اجرایی لازم  برای به کارگیری آن در خصوص الزام رعایت مسیر ارجاع و همسو سازی سطح دوم ارائه خدمات

۴- نبودن نظارت در اجرای صحیح برنامه توسط سازمان های بیمه گر ناظر در اجرای دستورالعمل عمدتا سازمان بیمه سلامت می باشد

•جواب سوال ۲

– آموزش و فرهنگ سازی به مردم در مساجد، مدارس و خانه های بهداشت و یا درطول فرآیند ویزیت و مراقبت به صورت فردی

– تشکیل جلسات با پرسنل تحت پوشش و توجیه ایشان با الزامات و ضوابط برنامه در راستای اقدامات هماهنگ برای فرهنگ سازی در بین مردم منطقه

– تشکیل هیئت امناء منطقه تحت پوشش دردوره های زمانی برنامه ریزی شده و جلب اعتماد مردم ، ریش سفیدان، مسئولین اجرایی، شورای اسلامی  و دهیاری و … و بررسی، برنامه ریزی و رفع مشکلات موجود در قالب تصمیمات این جلسات

– در مواردی که بیمار با برهم زدن نظم مرکز تقاضای ارجاع  می کند و یا در فعالیت های مرکز اخلال ایجاد می کند پزشک می تواند بیمار را ارجاع داده و شماره دفترچه بیمه ایشان را به ستاد شهرستان یا کارشناس ناظر بیمه سلامت ارسال نماید تا اقدام قانونی صورت گیرد و از موارد بعدی جلوگیری شود

– حضور در جلسه شورای اداری بخش و یا تشکیل جلسه با ارگان ها و نهادهای دولتی مستقر در منطقه و توجیه آنان از ضوابط و شرایط بهره مندی از برنامه پزشک خانواده

– ثبت اطلاعات مربوط به تک تک مشکلات ارجاع مواجه شده و اقدامات صورت گرفته در هر کدام و پس از مشورت با سایر همکاران انعکاس مسائل و مشکلات طی نامه مکتوب و رسمی به مراجع بالاتر

•جواب سوال ۳

– استفاده از تریبون های شهرستانی برای بستر سازی اجتماعی برنامه (جلسات دهیاران – جلسات شوراهای اسلامی شهر و روستا – خطبه های پیش از نمازجمعه – همایش های مناسبتی و …)

– تاکید به کارشناسان ستادی جهت ارزشیابی های دقیق عملکرد ارائه دهندگان خدمات جهت ترویج اقدام یکنواخت و یکسان جهت کاهش تعارضات

– استفاده از پتانسیل کارگروه سلامت و امنیت غذایی شهرستان جهت توجیه مسئولین شهرستانی از الزامات و ضوابط برنامه و جلب حمایت آنان در راستای فرهنگ سازی بین مردم منطقه

– پیگیری قانونی موارد منجر به توهین به پزشک و حمایت از ایشان جهت پیشگیری از موارد بعدی

– تشکیل جلسه با سایر پزشکان خانواده شهرستان و اخذ نظرات آنها برای رسیدن به مسائل و مشکلات کلی و عمومی (حذف مشکلات اختصاصی یک مرکز) و مطالعه کامل دستورالعمل و موارد مربوط به تک تک مشکلات، سپس انعکاس به نهادها ذیربط با مفاد قانونی و مستندات

•جواب سوال ۴

– گنجاندن واحدهای درسی مرتبط با پزشک خانواده و بیمه روستایی در دروس دانشجویان پزشکی

– توجه جدی مسئولان و مجریان برنامه در جهت بهبود ارایه اطلاعات به جامعه تحت پوشش و آشناسازی آن ها با ابعاد مختلف برنامه مذکور و اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی در جامعه با استفاده از وسایل ارتباط جمعی و یا هر برنامه ای که باعث افزایش آگاهی مردم شود قبل و حین اجرا ی برنامه

– جلب همکاری های درون بخشی و بین بخشی و مشارکت مردمی

– تقویت رابطه بین مسئولیت و اختیار منابع و اختصاص  امکانات و ظرفیت های نظارتی لازم برای سازمان بیمه سلامت

– تجدید نظر در سیاستهای  اتخاذ شده برای  مثال  متخصصین، خارج از کانال ارجاع، ویزیت انجام ندهند و یا خارج از کانال ارجاع باید حق ویزیت ۶-۵ برابر مبلغ مصوب  باشد تا برای بیمار، صرفه اقتصادی نداشته باشد که، مستقیما به متخصص مراجعه کند و هم پزشکان متخصص ترغیب به شرکت در طرح شوند. برای مواردی که طبق نظر پزشک خانواده نیازی به ارجاع نمی باشد ولی توسط بیمار درخواست می شود (اندیکاسیون نداشته باشد) نیازی به ارجاع پزشک نیست و  بیمار باید هزینه آن را آزاد بپردازد.

– اتخاذ تدابیر و تمهیداتی برای پیشگیری از تقابل و مجادله بین بیمار و پزشک

– رفع مشکلات قانونی و تامین حمایت کافی قانون گذار

– رعایت دقیق اصول نظام ارجاع مطابق با ضوابط استانی و کشوری توسط پزشک لازم الاجرا نمودن رعایت استانداردها

– اطلاع رسانی مشکلات و کمبودها به مراجع ذیربط

– نظارت جامع تر و انجام ارزیابی های مقطعی ازکیفیت عملکرد پزشکان

– فراهم کردن شرایط بیتوته مناسب برای پزشکان در روستاها جهت در دسترس بودن آن ها در ساعات شبانه روز و افزایش رضایت مندی عموم از این برنامه مهم ملی،  برای بهبود کیفیت نظام ارجاع

– آموزش پزشکان خانواده و سایر کارکنان سلامت به عنوان یکی از راهکارهای موثر در برطرف کردن نقاط ضعف و بهبود نقاط قوت برنامه پزشک خانواده

– اصلاح و تقویت هماهنگی سطح اول و دوم نظام شبکه

– اموزش و الزام  متخصصین و مراکز درمانی و پاراکلینیکی در سطح دوم ارائه خدمات

– جلسات هماهنگی و آموزشی با کادر مراکز سلامت برای رفع مشکلات اجرائی و فنی برنامه های مرتبط با تخصص خود و جلب مشارکت تمامی افراد تیم سلامت و متشکل از تمامی پرسنل بهداشتی درمانی و پشتیبانی در مجموعه تحت پوشش (مرکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت)

– مشکلات سلامت منطقه شناسایی و ضمن ارتباط با شوراهای اسلامی و تیم سلامت نسبت به تنظیم برنامه مداخله ای و رفع آنها اقدام شوند.

– با تاکید بر سطح بندی خدمات سلامت، بایستی زیرساخت‌ها فراهم شود و سطح یک، دو و سه تعریف شود و همچنین گایدلاین‌ها را وارد کنیم. در مبادی ورود بیمار درسطوح بالاتر، ارائه برگ ارجاع شرط باشد.

---

* – دانشیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران شمال، تهران، ایران

– مرکز تحقیقات سیاستگذاری اقتصاد سلامت، دانشگاه علوم پزشکی آزاد اسلامی واحد تهران، تهران، ایران

** دانشجوی دکترای تخصصی مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی، دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران جنوب، تهران، ایران

 

•استفاده با ذکر ریفرنس سایت و نام نویسندگان بلامانع است.

https://hcsm.ir/wp-admin/post.php?post=7393&action=edit