نظام بهداشت و درمان در ایران و جهان

امروزه مقوله توسعه، مورد توجه بسیاری از کشورهاست و به زبان ساده توسعه، چیزی جز رضایت مردم نیست. از سوی دیگر، در راه رسیدن به جنبه های مختلف توسعه، انسان ملاک اصلی است و سلامت او برای راهبران برنامه‌های توسعه از اهمیت زیادی برخوردار است. با این وصف، هنوز بسیاری از نظام‌های بهداشتی و درمانی جهان، بد اداره می شوند هنوز بسیاری ازکشورهای جهان در تصمیم‌گیری در بخش بهداشت ودرمان خود، با مشکلات فراوانی روبرو هستند.به همین منظور، برای آشنایی بیشتر ابتدا بطورخلاصه، انواع دسته بندی نظام بهداشتی و درمانی را توضیح داده و سپس به خود نظام بهداشت و درمان ایران می پردازیم.

 

انواع دسته بندی نظام های بهداشتی و درمانی :

 

نظامهای بهداشتی و درمانی کشورهای مختلف، متأثر از شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی آنهاست،

 

بطوریکه کشورهایی با نظام سیاسی- اقتصادی مشابه، عموماً از نظامهای درمانی مشابهی هم برخوردار

 

هستند. نقش فرهنگ نیز در این رابطه بسیار چشمگیر است. فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتی

 

درمانی مؤثر واقع می شود. در کشورهایی که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان

 

نیز موفق تر است، هرچند که سیستم اجرایی نظام از نوع قدیمی یا اقتباسی باشد.بعنوان مثال، گرچه نظام

 

بهداشتی درمانی کشور ژاپن از نظام آلمان الگو برداری شده است ولیکن، مشخصاً کشور ژاپن به ویژه در بخش

 

بهداشت موفق تر بوده است.هنوز بسیاری از نظام های بهداشتی و درمانی جهان، بد اداره می شوند و هنوز

 

بسیاری از کشورهای جهان در تصمیم گیری در بخش بهداشت ودرمان خود، با مشکلات فراوانی روبرو

 

هستند.اگرچه نوع نظام بهداشت و درمان هیچگاه در دو کشور کاملاً یکسان نیست، ولی به هر حال تشابه

 

گروهی از عوامل و متغیرها باعث می شود که بتوان نظامهای مذکور را دسته بندی کرد.فرهنگ به وضوح در

 

نحوه کارکرد نظام بهداشتی درمانی مؤثر واقع می شود. در کشورهایی که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد،

 

عموماً نظام بهداشت و درمان نیز موفق تر است، هرچند که سیستم اجرایی نظام از نوع قدیمی یا اقتباسی

 

باشد. از معمول ترین روش تقیسم بندی نظام، دسته بندی بر اساس نظام سیاسی و اقتصادی کشور

 

می باشد. دسته بندی نظام های بهداشتی و درمانی براساس منطقه جغرافیایی و میزا ن توسعه یافتگی

 

شاخص های بهداشتی نیز امکان پذیر است. معمولاً کشورهایی که در یک منطقه جغرافیایی قرار دارند، از

 

نظام مشابهی نیز برخوردارهستند، از طرف دیگر می توان کشورهایی را که از لحاظ شاخص های بهداشتی

 

در رده های مختلف قرار دارند، تقسیم بندی کرد و فرضاً در سه گروه پیشرفته، متوسط و ضعیف قرار داد.

 

نوع دیگر تقسیم بندی می تواند براساس نظام پرداختی و نحوه تأمین مالی هر نظام باشد. این نوع تقسیم

 

بندی که امروزه رواج بیشتری دارد، علاوه بر مشخص کردن ارتباطات مالی سازمان های درگیر، نوع سازمان

 

های بهداشتی و درمانی موجود و همچنین استراتژیهای کل نظام را مشخص می کند.

 

 

الف ) دسته بندی بر اساس نظام های اقتصادی :

 

 

سازمان ملل متحد کشورهای مختلف جهان را از لحاظ سیاسی و اقتصادی به سه دسته تقسیم کرده است :

 

 

۱- کشورهای پیشرفته با نظام سرمایه داری : که حدود ۱۹% جمعیت جهان را در بر می گیرد مانند آمریکا،

 

کانادا، کشورهای اروپای غربی، ژاپن، استرالیا و زلاندنو.

 

۲- گروه کشورهای سوسیالیستی : در این گروه اتحاد جماهیر شوروی سابق، کشورهای اروپای شرقی،

 

چین،کره شمالی، ویتنام و کوبا جای می گیرند، که ۳۳% درصد جمعیت جهان در این گروه قرار دارند.

 

۳- گروه کشورهای درحال توسعه : این کشورها در سه قاره آسیا، آفریقا وآمریکای لاتین پراکنده اند و ۴۸%

 

از جمعیت جهان در این گروه قرار دارند.

 

 

ب) یک تقسیم بندی دیگر که واقع بینانه‌تر می‌باشد، توسط مجله توسعه بهداشت (WHF)  صورت گرفته که شامل :

 

۱– سیستم تعاون همگانی

 

در این نوع سیستم هیچ سازمان یا نهادی ویژگی خاص یا برگزیده ای در نظام بهداشت و درمان ندارد. همه

 

عناصر کشور به نحوی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی دخالت دارند و در کشورهای مذکور انواع متنوعی

 

از سازمان های ارائه دهنده خدمات و پرداخت کننده وجود دارد.

 

درآمد سیستم عموماً از طریق مالیات های عمومی کسب می گردد. مؤسسات بیمه مختلف اعم از دولتی

 

و خصوصی نیز در این کشورها فعالیت دارند که درآمد خود را ا ز طریق مالیات، و یا حق بیمه کسب

 

می کنند. اکثریت کشورهای آسیایی، آفریقایی و آمریکای لاتین در این گروه قرار دارند.

 

 

۲- نظام بیمه های عمومی

 

 

عنصر اصلی این کشورها بیمه می باشد. در حقیقت زیر بنای نظام بهداشتی و درمانی را بیمه تشکیل می دهد

 

که بسته به نوع پوشش بیمه در کشورهای مختلف، متفاوت است.اکثر کشورهای اروپایی و آمریکای شمالی

 

در این دسته قرار دارند.

 

 

۳- نظام بهداشت و درمان ملی (National health system)

 

 

در این گروه همه هزینه ها از طریق مالیات ها تأمین می شود و تمام جمعیت تحت پوشش خدمات رایگان

 

قرار می گیرند.تمام کشورهای سوسیالیستی در این گروه قرار دارند. دو کشور سوئد و انگلستان بسیار به

 

این نظام نزدیک می باشند.

 

 

ج) تقسیم بندی براساس نظام پرداخت و تأمین مالی :

 

 

از ویژگی های این نوع تقسیم بندی، مبتنی بودن آن بر نظریه سیستم هاست. هر کدام از هفت مدل زیر که

 

نام برده می شوند بعنوان یک subsystem یا زیر مجموعه ای از نظام بهداشت و درمانی کشور عمل می کنند.

 

 

۱- مدل پرداخت مستقیم

 

 

ساده ترین مدل که در بخش خصوصی بیشترین کاربرد را دارد، بیمار از جیب خود هزینه درمان را به صورت

 

سیستم کارانه پرداخت می کند. این مدل بستگی کامل به قدرت پرداخت دارد و در صورتی که درآمد افراد

 

زیر سطح معینی باشد و یا در هنگام وقوع بحران های بهداشتی، اجرای این مدل با مشکلات زیادی همراه

 

خواهد بود. در حال حاضر این مدل تنها یک نقش حمایتی در نظام های بهداشتی و درمانی جهان ایفا

 

می کند. بیشترین کاربرد این مدل در خرید دارو یا در پرداخت فرانشیز در مراکز درمانی است.

 

 

۲- مدل باز پرداخت بیمه اختیاری 

 

 

دراین مدل هزینه های بیمه شدگان که به میل خود با پرداخت حق بیمه، بیمه شده اند، مستقیماً به خود آنها،

 

توسط شرکتهای بیمه ای پرداخت می شود. از طرف دیگر توسط سیستم کارانه، بیماران حق الزحمهٔ پزشکان

 

و مؤسسات درمانی را پرداخت می کنند. در حقیقت در این مدل ارتباط بین مؤسسات بیمه ای و ارائه

 

دهندگان خدمات وجود ندارد.

 

 

۳- مدل بازپرداخت بخش عمومی

 

 

در این مدل، تأمین مالی بیمه های عمومی براسا س مالیات بیمه ای می باشد که تعداد آن کاملاً بستگی

 

به درآمد افراد دارد. حتی این مالیات می تواند توسط یارانه های دولت برای قشر کم درآمد جامعه، کاملاً حذف می گردد.

 

 

۴- مدل قراردادی بیمه اختیاری

 

 

این نوع مدل، ابتدا در اروپا مطرح شد و اساس آن بر عقد قرارداد بین مؤسسات بیمه ای و ارائه دهندگان

 

خدمات، استوار بود. وجود این چنین قراردادی باعث می شد که بخشی از خدمات یا تمام آن بطور رایگان به بیمار عرضه گردد.

۵- مدل قراردادی عمومی

 

مالیات بردرآمد بصورت اجباری وجود دارد و سازمانهای عمومی، اعم از دولت یا بیمه، پرداخت خود را به صورت

 

کارانه یا سرانه، انجام می دهند. در این مدل هم، چون یک نوع حالت اجبار بر پرداخت از طرف مردم وجود دارد،

 

پوشش بیمه ها و خدمات معمولاً همگانی است.

 

 

۶- مدل انحصاری بیمه اختیاری

 

در این مدل، مؤسسات بیمه ای در رقابت آزاد هستند و از محل حق بیمه دریافتی آنها بودجه و حقوق ثابت

 

به مراکز درمان و یا پزشکان پرداخت می شود.تفاوت عمده این مدل، با سایر مدل های اختیاری در تملک

 

مراکز درمانی، در سطح اول و دوم توسط مؤسسات بیمه ای می باشد. استخدام، مدیریت، ارزیابی و

 

برنامه ریزی عمدتاً نیز توسط مؤسسات پرداخت کننده صورت می گیرد.از آنجایی که در این مدل مؤسسات

 

بیمه ای فرصت بیشتری جهت اداره و کنترل سازمانهای خود می یابند، کارآیی، چه از لحاظ کمی و چه

 

کیفی، افزایش می یابد. از طرف دیگر انحصاری بودن مدل باعث می شود تا پول و بیمار با هم ارتباط داشته

 

باشند و در حقیقت پذیرش بیمار به معنی دریافت پول نیست.

 

 

۷- مدل انحصاری بخش عمومی

 

 

پرداخت کننده عموماً دولت یا صندوق های بیمه هستند. تأمین مالی براساس مالیات بردرآمد صورت می گیرد

 

و نوع پرداخت به ارائه دهندگان خدمت نیز به صورت بودجه و حقوق ثابت است. مالکیت مراکز بهداشتی و

 

درمانی از آنِ پرداخت کنندگان است (دولت محلی، دولت مرکزی و بیمه های عمومی).در حقیقت ارائه خدمت،

 

ارائه و تأمین مالی، برنامه ریزی ارزیابی و مدیریت همگی بر عهده دولت می باشد و امکان پوشش همگانی

 

خدمات، در این مدل براحتی وجود دارد. درحال حاضر کشورهای ترکیه، استرالیا، دانمارک، فنلاند، یونان،

 

ایسلند، ایتالیا، نروژ، پرتقال و سوئد از این مدل استفاده می کنند.

 

بنابراین :

 

بسیاری از کشورها، چندین مدل از ۷ مدل مذکور را در درون سیستم خود منظور کرده اند. در این کشورها

 

همراه با مدل های عمومی قراردادی که عموماً برای خدمات سرپایی مناسب است، از مدل های انحصاری

 

نیز که به نظر می رسد مناسب بیمارستان ها می باشد، استفاده می شود.نظام بهداشتی و درمانی کشور

 

ایران همانند بسیاری از کشورهای در حال توسعه از نوع تعاون همگانی می باشد. این نظام در طی سالیان

 

اخیر تحولات بسیاری را به خود دیده است، ولی همواره وسعت کشور، پراکندگی جمعیت و وجود شرایط

 

اقلیمی متفاوت از عوامل مؤثر در نابرابری و دسترسی افراد مختلف به خدمات بهداشتی و درمانی بوده

 

است.از همین رو ایجاد شبکه گسترده بهداشتی و درمانی همواره به طور خاص مدنظر بوده است. در این

 

مجموعه بطور خلاصه وضعیت نظام بهداشتی و درمانی کشور ایران، ارائه می گردد.

 

سیاست گذاری در بخش بهداشت و درمان :

 

سیاستگذاری در بخش بهداشت و درمان در سطح کشوری تنظیم شده و به استانها می رود. کمیته های

 

برنامه ریزی استان با توجه به برنامه های پیشنهادی شهرستانهای تابعه، برنامه استان را تنظیم کرده و

 

به کمیته بخش برنامه ریزی (بهداشت و درمان) ارائه می دهند. کمیته های بخشی، برنامه کلی بخش را

 

تنظیم می کنند ولی برنامه ریزی های تفصیلی و اجرایی در استان ها انجام می گیرد.

 

اعتبارات مورد نیاز برنامه ها از طریق استان با توجه به پیش بینی های برنامه در اختیار شهرستان قرار

 

می گیرد. وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، وظیفه خطیر سیاست گذاری در بخش بهداشت

 

و درمان را به عهده دارد.

 

برخی از سیاست های کلی بخش بهداشت و درمان در کشور ایران به شرح زیر می باشد :

 

  رعایت اولویت بهداشت و پیشگیری نسبت به درمان

 

  توسعه شبکه های بهداشتی و درمانی کشور

 

توسعه طرح پزشک خانوانواده و تقویت نظام ارجاع

 

تغییر سیاست کاهش نرخ رشد جمعیت

 

  پوشش درمانی اقشار جامعه با اعمال نظام بیمه خدمات درمانی

 

  حمایت و گسترش انتقال تکنولوژی و تجهیزات پیشرفته پزشکی به هدف ارتقاء کیفیت خدمات.

 

  فراهم آوردن زمینه های خصوصی سازی

 

  توسعه مراکز درمانی، تخصصی سرپایی، با برنامه اقامت کوتاه مدت بیمار به منظور کاهش

 

  هزینه های سنگین مربوطه

 

  بازآموزی جامعه پزشکی

 

بازنگری و اصلاح نظام اداری کشور

 

شبکه بهداشتی و درمانی کشور ایران

 

نظام بهداشتی و درمانی، در قالب یک شبکه منسجم فعالیت می کند که سه سطح به شرح زیر،

 

شبکه مذکور را تشکیل می دهند :

 

سطح اول : شامل واحدهایی است که اولین و وسیع ترین تماس جامعه با نظام ارائه خدمات بهداشتی

 

در آن به وقوع می پیوندد. واحدهای مورد نظر عبارتنداز : خانه های بهداشت و مراکز بهداشتی ودرمانی

 

روستایی و شهری. افرادی که در خانه های بهداشت مشغول فعالیت هستند، عمدتاً شامل بهورز زن و

 

مرد و در مراکز بهداشتی ودرمانی، پزشک عمومی، کاردان ها و تکنسین های بهداشتی می باشند.

 

سطح دوم : این سطح شامل واحدهایی است که قادرند خدمات بهداشتی و درمانی را در سطح تخصصی

 

تری ارائه دهندکه این واحدها شامل مراکز بهداشت و بیمارستان شهرستان می باشند. در مراکز بهداشت

 

پزشکان عمومی با آموزش و تجارب بهداشتی و با مجموعه ای از کارشناسان خدمات بهداشتی، امکانات

 

تشخیصی مثل آزمایشگاه و رادیولوژی، دندانپزشکی و مامایی خدمت می کنند. بیمارستان مرکز ارجاع بیماران،

 

برای دریافت خدمات بستری و سرپایی تخصصی است.

 

در کشور ایران، مجموعه واحدهای سطح اول و دوم را،

 

در محدوده جغرافیایی شهرستان، شبکه بهداشتی و درمانی آن استان می نامند.

 

سطح سوم : این سطح خدمات تخصصی تر و فوق تخصصی آموزشی را دربرمی گیرد و مکمل سطح دوم

 

است. بیمارستان تخصصی و فوق تخصصی در مرکز بهداشت استان، در این سطح قرار دارند. در این سطح

 

غالباً خدمات آموزش پزشکی و پیراپزشکی نیز ارائه می شود. حرکت بیماران بین سطوح مذکور، در قالب سیستم ارجاع صورت می‌گیرد.

 

سازمان های ارائه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی :

 

در کشور ایران بخش دولتی و خصوصی در کنارهم ارائه خدمات مختلف بهداشتی و درمانی را بعهده دارند.

 

ولی عمدتاً بخش دولتی و بویژه وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، در این زمینه از سهم بیشتر

 

بر خوردار است. در زیر سازمان های مرتبط ذکر گردیده است.

 

 

۱- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی :

 

زیر نظر وزارت بهداشت ودرمان فعالیت می کنند. تا پیش از سال ۱۳۷۳ ادارات منطقه ای مسئولیت برخی از

واحدهای درمانی را بعهده داشته اند که پس از آن تمام واحدها به دانشگاه های مربوطه واگذار شده است.

تمامی مراکز بهداشتی و درمانی نیز، شامل درمانگاه، کلینیک، پلی کلینیک و مراکز بهداشت کاملاً در اختیار وزارتخانه مذکور می باشد.

۲- بخش خصوصی :

 

۱۸/۸ درصد از کل مؤسسات درمانی در اختیار بخش خصوصی است. همچنین بخش خصوصی عهده دار۲۳

 

درصد از آزمایشگاه ها و ۳۷/۴ درصد از مراکز رادیولوژی کشور نیز می باشد.

 

۳- سازمان تأمین اجتماعی :

 

سازمان تأمین اجتماعی در بخش درمان ۲/۵۷ درصد از مراکز درمانی را در اختیار دارد و سهم این سازمان از

 

مراکز تشخیصی آزمایشگاه ۳/۲ درصد و رادیولوژی ۴/۱ در صد است. سازمان تأمین اجتماعی علاوه بر ارائه

 

خدمات بهداشتی و درمانی، یکی از سازمانهای بیمه ای در زمینه بهداشت ودرمان نیز به شمار می رود

۴- سازمان های خیریه :

۱/۹ درصد از مراکز درمانی در اختیار این سازمان هاست.

 

۵- بنیادها :

 

بنیادها شامل بنیاد شهید، بنیاد جانبازان و مستضعفان در حدود ۱/۹ درصد از مراکز درمانی را در اختیار دارند.

 

۶- سازمان بهزیستی :

 

۱/۵ درصد از مراکز درمانی در اختیار این سازمان است.

 

۷- وزارت نفت :

 

مراکز درمانی وابسته به این وزارت خانه ۹/ درصد از کل مراکز درمانی را تشکیل می دهند

 

۸- سایر سازمان ها و مؤسسات دولتی (۱/۷۰ درصد)

 

تأمین منابع مالی در بخش بهداشت و درمان :

 

تأمین منابع مالی در بخش بهداشت و درمان در کشور ایران، همواره با مشکلات زیادی همراه بوده است

 

و این مقوله از جمله محدودیتهای اصلی در بخش توسعه بهداشت و درمان محسوب می گردد.

 

در ایران، مجموعه منابع مالی لازم برای ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از طریق بخش عمومی (دولت)

 

سازمان تأمین اجتماعی و بخش خصوصی (خانوارها) تأمین می گردد. درصد محدودی از منابع مالی نیز

 

در مراکز وابسته به بخش غیر دولتی فراهم می شود

 

مسائل و مشکلات موجود در نظام بهداشتی و درمانی کشور ایران :

 

مشکلات متعددی گریبان گیر نظام بهداشتی و درمانی در کشور ایران می باشد که اهم آن به شرح زیر خلاصه می شود :

 

۱- مشکل دسترسی اقتصادی برخی از اقشار مردم به خدمات درمانی

 

۲- کافی نبودن اطلاعات و تحقیقات کاربردی، به منظور سیاستگذاری و برنامه ریزی

 

۳- کافی نبودن مشارکت مردم در بعد تصمیم گیری در برنامه های بهداشتی و درمانی

 

۴- کافی نبودن هماهنگی بین بخشی

 

۵- ضعف مدیریت در برخی سطوح شبکه

 

۶- نقص نظام ارجاع

 

۷- عدم هماهنگی بخش خصوصی و بخش دولتی

 

۸- کافی نبودن نظام اطلاعات برای برنامه ریزی و نظارت

 

۹- نقص جامعه نگری و مهارتهای حرفه ای، در فارغ التحصیلان دانشگاههای علوم پزشکی

 

۱۰- مشکلات اقتصادی برای به کارگیری نیروهای آموزش دیده

 

۱۱- عدم توجه به اقتصاد بهداشتی

 

۱۲- مشکل تدارک و تهیه برخی از داروها، تجهیزات و ملزومات پزشکی از خارج ازکشور

 

۱۳- مشکل نگهداری تجهیزات موجود

 

۱۴- کافی نبودن نظارت در بخش خصوصی در این مجموعه بطور خلاصه وضعیت نظام بهداشت و درمان

 

ایران، آن چنان که قابل تطبیق با الگوهای دیگر کشورها باشد، ارائه گردید. در شماره بعدی نظام بهداشت

 

و درمان کشور ترکیه ارائه خواهد شد.

 

 

منابع

 

۱- سازمان مدیرت بیمارستان (جلد اول)، دکتر ابراهیم صدقیانی.

۲- طرح بازنگری در ساختار سازمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)، دکتر ابراهیم صدقیانی